РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № А40-13821/23-147-115

г. Москва

25 апреля 2023 г.

Резолютивная часть решения объявлена 24 апреля 2023года

Полный текст решения изготовлен 25 апреля 2023 года

 

Арбитражный суд в составе: судьи Дейна Н.В. единолично

При ведении протокола секретарем ФИО1

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению ФГБУ "ФЦМН" ФМБА РОССИИ (117513, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 05.07.2018, ИНН: 

<

***>)

к МГФОМС (127473, 

<

...>, ОГРН: 

<

***>, Дата присвоения ОГРН: 11.07.2002, ИНН: 

<

***>)

третье лицо – АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»

о признании незаконным решения об отказе в рассмотрении претензии и проведении экспертных мероприятий МГФОМС № 08-03-04/16594 от 24.10.2022 г.

 

при участии:

от заявителя  –  ФИО2 С,Н. (паспорт, диплом, по дов. от  19.04.2023 г.)

от ответчика – ФИО3 (паспорт, диплом, по дов. от 28.12.2022 г.)

от третьего лица -  ФИО4 (паспорт, диплом, по дов. от 22.02.2023 г.) 

 

УСТАНОВИЛ:

ФГБУ "ФЦМН" ФМБА РОССИИ (далее – заявитель) обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с заявлением о признании незаконным решения об отказе в рассмотрении претензии и проведении экспертных мероприятий МГФОМС № 08-03-04/16594 от 24.10.2022 г.

Представитель заявителя поддержал заявленные требования.

Представитель ответчика возражал против удовлетворения заявленных требований.

Представитель третьего лица огласил доводы.

Исследовав материалы дела, выслушав объяснения представителей лиц, участвующих в деле, оценив имеющиеся в материалах дела доказательства, проверив все доводы заявления и отзыва на него, суд признает заявление подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с ч.1 ст. 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Как следует из материалов дела, 18.01.2021г. между Московским городским фондом обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организацией Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ - МЕД» и Федеральным государственным бюджетным учреждением «Федеральный центр нейротехнологий и мозга» Федерального медико-биологического агентства заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 168 (далее- Договор).

Согласно п. 1.1. Договора Организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, (в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования) (далее - медицинская помощь по территориальной программе), а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с Договором.

05.10.2022 Заявителем от Страховой медицинской организации были получены Реестр заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи №271711 от 30.09.2022, Заключение о результатах экспертизы качества медицинской помощи от 30.09.2022г. №75392Е00000472 (далее - Заключение результатов ЭКМП), а также экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) за услуги стационарной помощи, оказанные за период - сентябрь 2021г.

ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России посчитало необоснованной сумму финансовых санкций, примененных к Заявителю, в виде неоплаты оказанной медицинской помощи в размере 697 109 руб. 30 коп., согласно Реестру заключений о результатах экспертизы качества медицинской помощи №271711 от 30.09.2022 и Заключения о результатах ЭКМП на основании некорректного (неполного), по мнению Страховой медицинской организации, отражения в реестре счета сведений медицинской документации (код 2.16.3).

На основании пункта 82 раздела X Приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" (далее - Порядок) медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии в соответствии со статьей 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее- «Закон №326-ФЗ»).

В соответствии с п.5.3. Договора Организация вправе обжаловать при несогласии заключения Страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в Фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения Страховой медицинской организации.

13.10.2022 г. ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России в адрес МГФОМС и АО «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД» была направлена претензия №(05)11-1056 от 12.10.2022г., по результатам рассмотрения которой Фондом было принято решение №08-03-04/16594 от 24.10.2022г. об отказе в рассмотрении претензии и проведении экспертных мероприятий.

Не согласившись с данным решениями, заявитель обратился в Арбитражный суд г. Москвы с настоящим заявлением.

В соответствии с ч. 4 ст. 200 АПК РФ, ст. 13 Гражданского кодекса Российской Федерации, п. 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 N 6/8 "О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации" в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, действий (бездействия) госорганов входят проверка соответствия оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту, проверка факта нарушения оспариваемым актом, действием (бездействием) прав и законных интересов заявителя, а также соблюдение срока на подачу заявления в суд.

Сроки, предусмотренные ч. 4 ст. 198 АПК РФ, суд считает соблюденными.

В соответствии со статьей 1, Закон N 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе, определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Согласно частям 7, 8 статьи 14 Закона N 326-ФЗ страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

В части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ определено, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

В силу части 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 названного закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ).

Правила и процедура организации и проведения страховыми медицинскими организациями и фондами обязательного медицинского страхования контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, определены в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденном приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 N 231н (далее - Порядок N 231н).

В соответствии с пунктом 69 Порядка N 231н результаты проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд.

Согласно пункту 71.1 Порядка N 231н при несогласии медицинской организации с заключением по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация в течение десяти рабочих дней с даты получения указанного заключения формирует и направляет в территориальный фонд/Федеральный фонд/страховую медицинскую организацию протокол разногласий по форме, утверждаемой Федеральным фондом, с указанием мотивированной позиции медицинской организации по существу нарушений, выявленных в ходе проведения контроля.

Страховая медицинская организация/территориальный фонд/Федеральный фонд рассматривает протокол разногласий в течение десяти рабочих дней с момента его получения и по итогам рассмотрения направляют медицинской организации повторное заключение по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи или мотивированную позицию по протоколу разногласий (пункт 71.4 Порядка N 231н).

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика и осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного в порядке, установленном Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В соответствии с пунктом 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (пункт 2 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (пункт 5 статьи 42 Закона N 326-ФЗ).

Согласно пункту 83 Порядка N 231 территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

В соответствии с пунктом 84 Порядка N 231 решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 указанного Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Как установлено судом, посчитав оспариваемый отказ необоснованным, Заявитель повторно обратился в Фонд (исх. № (05)11-1139 от 02.11.2022г.) с просьбой о рассмотрении претензии №(05)11-1056 от 12.10.2022г.

Письмом №08-03-04/18937 от 28.11.2022г. МГФОМС сослался на невозможность рассмотрения данной претензии в связи с нарушением сроков подачи претензии и невозможности проведения повторных контрольно-экспертных мероприятий.

09.12.2022г. ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России направил обращение №(05)11-1299 от 08.12.2022г. об организации проведения экспертизы качества медицинской помощи и повторной просьбой направить разъяснения о корректном пути оформления подобных случаев оказания медицинской помощи с летальным исходом в автоматизированной информационной системе ПУМП АИС ОМС.

В письме №08-03-04/20340 от 23.12.2022г. МГФОМС уведомил об отказе в проведении повторных контрольно-экспертных мероприятий.

Претензия ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России №(05)11-1056 12.10.2022г. была получена МГФОМС в рамках предусмотренных Федеральным законом №326-Ф3 сроков обжалования, а именно 13.10.2022г.

В соответствии с пунктом 82 раздела X Порядка к претензии прилагаются:

1) обоснование претензии;

2) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

Претензия ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России №(05)11-1056 12.10.2022г. была подана в Фонд с учетом требований Порядка и содержит необходимые доводы (обоснования) по факту неправомерно примененных финансовых санкций к Организации, а также даны четкие пояснения по каким именно фактам ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России не согласно с отказом Страховой медицинской организации в оплате оказанной медицинской помощи в размере 697 109 руб. 30 коп.

В претензии ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России просит МГФОМС дать разъяснение о корректных (возможных) способах оформления идентичных случаев с летальным исходом с учетом особенностей работы ПУМП АИС ОМС.

Материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по данному случаю (заверенная копия карты внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в стационарных условиях и в условиях дневного стационара в ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России) дополнительно были представлены в адрес Фонда 02.11.2022г. отдельным приложением.

Требования Федерального закона №326-Ф3 и Порядка не содержат запрета на предоставление медицинскими организациями в период проведения повторной проверки дополнительных документов, в связи с чем материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности с повторным описанием обоснования претензии и вопросами были предоставлены в виде отдельных приложений 09.11.2022г., т.е. в пределах 30-дневного срока, установленного ч. 3 ст. 42 Федерального закона №326-Ф3 и пунктом 82 раздела X Порядка для проведения повторной проверки МГФОМС. Кроме этого, материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю были представлены в адрес Страховой медицинской организации 30.09.2022 г. - то есть до момента подачи претензии в адрес Фонда.

Таким образом, в нарушение норм действующего законодательства, исследование по существу изложенных в претензии вопросов со стороны МГФОМС не проводилось.

Кроме прочего, при проведении проверки ответчик, осуществляя публичные полномочия, обязан предоставить заявителю реальную возможность устранения возникших сомнений, в связи с чем мог воспользоваться правом на запрос у заявителя материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

Исследовав Приказ Минздрава России от 19.03.2021 N 231н "Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения" суд также приходит к выводу, что раздел Х не регламентирует порядок действий в случае, если к претензии не приложены обоснование претензии; перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности по оспариваемому случаю.

Приказ содержит только указание на то, что Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

Дополнительные доводы, представленные ответчиком в рамках рассмотрения настоящего дела, не указанные в оспариваемом Решении, отклоняются судом ввиду следующего.

С учетом того, что судебное разбирательство не должно подменять осуществление контроля в соответствующей административной процедуре, новые доказательства признаются относимыми к делу и могут быть приняты (истребованы) судом, если ходатайствующее об этом лицо обосновало наличие объективных препятствий для получения этих доказательств до вынесения оспариваемого решения.

Предоставляемые ответчиком новые доказательства принимаются судом, если обоснованы объективные причины, препятствовавшие их своевременному получению до вынесения оспариваемого решения.

В данном случае материалами дела подтверждается, что на момент вынесения Решения ответчик располагал всеми необходимыми и имеющимися у Общества документами, позволяющими рассмотреть Претензию.

Следовательно, в данном случае имеются основания, предусмотренные статьей 13 Гражданского кодекса Российской Федерации, которые одновременно необходимы для признания ненормативных актов органа государственной власти недействительными.

Судом установлены фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств.

В соответствии с ч. 2 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Согласно пункту 3 части 4 статьи 201 АПК РФ, в резолютивной части решения суда должно быть указано на обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

В связи с чем, в качестве способа восстановления нарушенного права заявителя в силу пункта 3 части 4 статьи 201 АПК РФ исходя из заявленных обществом требований суд полагает необходимым обязать МГФОМС рассмотреть претензию ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России  от 12.10.22 № исх (05)11-1056 в установленном ст. 42 ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании  в РФ» порядке и сроки.

Учитывая изложенное, требования заявителя являются обоснованными и подлежащими удовлетворению.

В соответствии со ст. 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Освобождение государственных органов от уплаты государственной пошлины на основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации не влечет за собой освобождение от исполнения обязанности по возмещению судебных расходов, понесенных стороной, в пользу которой принято решение, в соответствии со статьей 110 Кодекса.

Данная позиция соответствует разъяснениям, содержащимся в Постановлении Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 N 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах» (абзац третий пункта 21).

Руководствуясь  ст. ст. 110, 167, 170, 176, 198, 201 АПК РФ суд 

 

РЕШИЛ:

Признать незаконным решение МГФОМС   от 24.10.22№ 08-03-04/16594 и отменить в полном объеме.

Обязать МГФОМС рассмотреть претензию ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России  от 12.10.22 № исх (05)11-1056 в установленном ст. 42 ФЗ «Об обязательном медицинском  страховании  в РФ» порядке и сроки.

Взыскать с МГ ФОМС  в пользу ФГБУ «ФЦМН» ФМБА России 3 000 руб. оплаченной госпошлины.

Решение подлежит исполнению после вступления  в законную силу и может быть обжаловано  в Девятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

 

Судья:

Н.В. Дейна