/

АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СЕВЕРО-КАВКАЗСКОГО  ОКРУГА

Именем Российской Федерации

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

арбитражного суда кассационной инстанции

Дело № А63-17623/2017

г. Краснодар

10 октября 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 09 октября 2018 года.

Постановление изготовлено в полном объеме  10 октября 2018 года.

 

Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в составе председательствующего Кухаря В.Ф., судей Бабаевой О.В. и Трифоновой Л.А., при участии от ответчика – Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ИНН 2634033112, ОГРН 1022601932935) – Васильева М.Ю. (доверенность от 09.01.2018), от третьего лица – Министерства здравоохранения Ставропольского края – Хвостовой С.В. (доверенность от 09.01.2018), в отсутствие истца – общества с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал» (ИНН 2635216461, ОГРН 1162651051430), извещенного о времени и месте судебного заседания, в том числе путем размещения информации на официальном сайте арбитражного суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», рассмотрев кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Москва Ст Медикал» на решение Арбитражного суда Ставропольского края от 03.04.2018 (судья Чернобай Т.А.) и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.07.2018 (судьи Казакова Г.В., Егорченко И.Н., Сулейманов З.М.) по делу № А63-17623/2017, установил следующее.

ООО «Москва Ст Медикал» (далее – общество) обратилось в арбитражный судс иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее – фонд) о взыскании 635 151 рубля 87 копеек долгаза оказанные по договору медицинские услуги застрахованным лицам.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено Министерство здравоохранения Ставропольского края (далее – министерство).

Решением от 03.04.2018, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 09.07.2018, в иске отказано. Судебные акты мотивированы тем, что у фонда не возникла обязанность оплатить оказанные обществом медицинские услуги, поскольку спорные услуги оказаны истцом в отсутствие лицензии.

В кассационной жалобе общество просит отменить судебные акты и удовлетворить иск. Заявитель указывает, что лечение пациентов проведено в соответствиисо стандартами оказания медицинской помощи по профилю «Неврология», соответствующая лицензия имеется у истца, а дополнительное использование специализированного роботизированного оборудования не может являться причиной изменения профиля «неврология» на профиль «медицинская реабилитация». Общество не могло отказать в предоставлении медицинской помощи застрахованным гражданам. Спорные услуги оказаны надлежащим образом, претензий в адрес истца ни от пациентов, ни от ответчика не поступало.

В судебном заседании представители фонда и министерства  отклонили доводы кассационной жалобы.

Изучив материалы дела и выслушав названных представителей, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа считает, что в удовлетворении жалобы надлежит отказать.

Как видно из материалов дела, фонд (заказчик) и общество (исполнитель) заключили договор от 27.03.2017 на оказание и оплату медицинской помощи, по условиям которого исполнитель обязался за плату оказать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), обеспечить застрахованным лицам реализацию правана выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункты 1 и 5.1). Заказчик обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи по ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов не позднее 25 дней с даты их представления в электронном виде при условии их наличия на бумажном носителе (пункт 4.1).

В рамках договора исполнитель в июле 2017 года оказал медицинские услуги на 699 649 рублей 76 копеек и выставил счет от 31.07.2017 № 111, который заказчик оплатил не в полном объеме, в связи с чем сумма непогашенной задолженности составила 635 151 рубль 87 копеек.

31 июля 2017 года фонд в целях медико-экономического контроля провел медико-экономическую экспертизу, по результатам которой установил, что услуги по выставленному счету была оказаны и выставлены по тарифу «медицинская реабилитация после перенесенных травм и операций на опорно-двигательной системе»и «медицинская нейрореабилитация».

В соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерацииот 29.12.2012 № 1705н, медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации.

Как указал фонд, в действующей лицензии общества отсутствует разрешениена вид деятельности «медицинская реабилитация», что подтверждается актами медико-экономической экспертизы от 25.09.2017 № 00000063, № 00000065 – № 00000082. С учетом данных обстоятельств заказчик не принял спорные услуги на 635 151 рубль87 копеек, о чем составлен акт от 21.08.2017 № 22278Т.

Ссылаясь на неправомерный отказ от оплаты этих услуг, общество обратилось в арбитражный суд с иском.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В статье 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования,в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощипо обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

В силу пункта 111 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее – Правила № 158н), взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере ОМС.

В соответствии с подпунктом 46 пункта 1 статьи 12 Федерального законаот 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (далее – Закон № 99-ФЗ) медицинская деятельность подлежит лицензированию. При этом лицензия – специальное разрешение на право осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем конкретного вида деятельности (выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности), которое подтверждается документом, выданным лицензирующим органом на бумажном носителе или в форме электронного документа, подписанного электронной подписью (пункт 2 статьи 3 Закона № 99-ФЗ).

Порядок лицензирования медицинской деятельности определен Положениемо лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 № 291 (далее – Положениео лицензировании), в пункте 3 которого установлено, что медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению, которые выполняютсяпри оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентовв медицинских целях. Требования к организации и выполнению указанных работ (услуг)в целях лицензирования устанавливаются Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Согласно приложению к Положению о лицензировании в перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, включены в том числе работы (услуги) по медицинской реабилитации.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхованияот 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее – Порядок № 230). Пунктами 9 и 10 Порядка № 230 установлено, что при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС, в том числе в целях проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности. Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и (или) нарушениях при оказании медицинской помощи.

В силу пункта 5.5.1 приложения № 8 к Порядку № 230 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Как отмечено судами, прокуратурой района проведена проверка по вопросу о нарушении обществом законодательства в сфере ОМС. Согласно представлению заместителя прокурора района об устранении нарушений законодательстваот 23.11.2017 № 7-90-2017 в ходе проверки установлен факт оказания обществом специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по медицинской реабилитации без специального разрешения (лицензии). Данный вид медицинской деятельности (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях по медицинской реабилитации) не указан в имеющихся у исполнителя лицензиях. По результатам проверки возбуждено дело об административном правонарушении, предусмотренном частью 2 статьи 14.1 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Оценив представленные в дело доказательства по правилам главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судебные инстанции установили, что в спорный период у истца отсутствовала лицензия на осуществление деятельности по медицинской реабилитации, в связи с чем у фонда не возникла обязанность по оплате соответствующих услуг.

Апелляционный суд оценил довод истца о том, что спорные услуги оказаныв соответствии со стандартами оказания медицинской помощи по профилю «неврология», и отклонил его, поскольку спорные услуг оказаны и выставлена по тарифу «медицинская реабилитация после перенесенных травм и операций на опорно-двигательной системе» и «медицинская нейрореабилитация». Ответчик не обосновал нормами права возможность отождествления профилей «неврология» и «медицинская реабилитация».

Ссылка на то, что спорные услуги оказаны надлежащим образом, претензий в адрес истца ни от пациентов, ни от ответчика не поступало, в связи с чем они подлежат оплате, отклоняется, поскольку не опровергает законодательный запрет на оказание медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации.

Основание возникновения обязанности ответчика по оплате услуг (договорили факт) не влияет на существо решения по рассматриваемому делу, поскольку обязанность по оплате услуг за счет средств ОМС корреспондирует праву на их оказание, отсутствие которого судами установлено и подтверждено имеющими в деле доказательствами. С учетом изложенного суды правомерно отказали обществу в удовлетворении иска.

Основания для отмены или изменения судебных актов не установлены.

Руководствуясь статьями 274, 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Кавказского округа

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Ставропольского края от 03.04.2018 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 09.07.2018 по делу№ А63-17623/2017 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

 

Председательствующий                                                                                      В.Ф. Кухарь

Судьи                                                                                                                     О.В. Бабаева

                                                                                                                                Л.А. Трифонова