АРБИТРАЖНЫЙ СУД КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

РЕШЕНИЕ

17 февраля 2025 года

Дело № А33-25288/2023

Красноярск

Резолютивная часть решения объявлена 4 февраля 2025 года.

В полном объеме решение изготовлено 17 февраля 2025 года.

Арбитражный суд Красноярского края в составе судьи Мурзиной Н.А., рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации - 22.12.1994, адрес: 660133, 

<

...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации - 04.02.1994, адрес: 660021, 

<

...>)

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования на предмет спора на стороне истца акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ – Мед«« (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, дата регистрации - 22.07.2002, адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01 (Красноярский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ – Мед«« адрес: 660049, 

<

...> этаж)

о признании решения недействительным,

в отсутствие лиц, участвующих в деле,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ворониной А.Н.,

установил:

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (далее - заявитель) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее - ответчик) о признании недействительным решения от 11.05.2023 по результатам реэкспертизы (по случаю рассмотрения претензий КГБУЗ КККОД им. А.И. Крыжановского).

Исковое заявление принято к производству суда. Определением от 08.09.2023 возбуждено производство по делу, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спор на стороне истца привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ - Мед».

Лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в судебное заседание не явились. Согласно статье 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проводится в отсутствие лиц, участвующих в деле.

В судебном заседании в соответствии со статьей 163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации объявлен перерыв до 09 час. 10 мин. 4 февраля 2025 года.

После окончания перерыва лица, участвующие в деле, извещенные надлежащим образом о времени и месте судебного заседания, в судебное заседание не явились. Согласно статье 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебное заседание проводится в отсутствие лиц, участвующих в деле.

При рассмотрении дела установлены следующие обстоятельства, имеющие значение для рассмотрения спора.

Фондом и третьим лицом, как страховой медицинской организацией, 30.12.2011 заключен договор № 6 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (в редакции дополнительных соглашений), согласно которому территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В 2023 году между ответчиком и третьим лицом заключен договор № 2 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2023.

Заявителем, фондом и третьим лицом, как страховой медицинской организацией, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 (далее также – договор), согласно пунктам 1.1 и 1.2 которого учреждение обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором, оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а фонд обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В соответствии с пунктом 8.1 договора учреждение обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных учреждению комиссией, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ, объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности учреждения.

На основании пункта 7.3 договора страховая медицинская организация обязуется проводить в соответствии со статьей 40 Федерального закона № 326-ФЗ медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи по территориальной программе, оказанной учреждением застрахованному в страховой медицинской организации лицу, и направить заключения по их результатам в учреждение в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

При этом в соответствии с пунктами 5.3 и 5.4 договора учреждение вправе обжаловать при несогласии заключения стразовой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в фонд в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключения страховой медицинской организации, обжаловать при несогласии заключения фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке.

Третьим лицом в отношении заявителя была проведена экспертиза качества медицинской помощи с целью выявления нарушений прав застрахованных лиц. По результатам экспертизы были составлены заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 481368 от 30.01.2023 с прилагаемыми к нему 37 экспертными заключениями и № 481373от 27.01.2023 с прилагаемыми к нему 77 экспертными заключениями. В заключениях отражено выявление 73 нарушений с кодом дефекта 3.2.1 в соответствии с приложением к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» – «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Заключения по результатам экспертизы качества подписаны заявителем с разногласиями и возвращены третьему лицу письмами № 471 от 16.02.2023 и № 506 от 21.02.2023.

Письмами № И-754/Р-24/23 от 09.03.2023 и № И-768/Р-24/23 от 10.03.2023 третье лицо уведомило заявителя о рассмотрении разногласий и признании их необоснованными.

Заявитель не согласился с результатами рассмотрения разногласий и направил в адрес ответчика сопроводительным письмом № 734 от 21.03.2023  претензию № 1 от 20.03.2023, а также сопроводительным письмом № 735 от 21.03.2023 претензию № 2 от 20.03.2023.

Приказом Фонда № 171-01.1-04-153 от 26.04.2023 организовано проведение повторной экспертизы качества медицинской помощи в рамках рассмотрения претензий № 1 и № 2 от 21.03.2023.

Письмами от 24.04.2023 № 171-11868 и от 25.04.2023 № 02.2/К-Б/1197 ответчик уведомил заявителя о проведении повторной экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты повторной экспертизы качества медицинской помощи оформлены заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 11.05.2023 № 402.

Результаты рассмотрения претензий № 1 и № 2 от 20.03.2023 оформлены решением Фонда от 11.05.2023, согласно которому претензии заявителя оставлены без удовлетворения.

Письмами от 08.06.2023 № 171-1771 и № 171-1772 ответчик довел решение и заключение по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи до заявителя.

Не согласившись с решением фонда по результатам реэкспертизы от 11.05.2023 (по случаю рассмотрения претензии КГБУЗ КККОД им. А.И. Крыжановского), учреждение обратилось в суд с требованиями о признании решения недействительным.

Фонд против удовлетворения заявления возражал, ссылаясь на законность и обоснованность принятого решения.

Исследовав и оценив представленные доказательства, доводы лиц, участвующих в деле, арбитражный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

На основании части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Из системного толкования приведенных правовых норм, а также части 1 статьи 198 АПК РФ и статьи 201 АПК РФ следует, что для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие одновременно двух условий: несоответствие ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту; нарушение таким актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются нормами Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее также – Федеральный закон № 326-ФЗ) территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика, в том числе осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 и частью 12 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В силу части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В соответствии с частью 3 и частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

На основании положений части 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утверждены Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее также – Порядок), согласно пункту 27 которого экспертиза качества медицинской помощи – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктами 82, 84, 85 Порядка в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии. Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период. При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В приложении № 1 к Порядку приведен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). В перечень включено нарушение под кодом 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Судом установлено и материалами дела подтверждается, что в рамках реэкспертизы проверке были подвергнуты медицинские карты 73 пациентов с онкологическими заболеваниями.

В заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 402 от 11.05.2023 указано следующее описание выявленных нарушений (дефектов) «отсутствуют показатели Д-димера. В пункте 5.2 Практических рекомендаций (раздел «Симптоматическая и/или сопроводительная терапия» клинических рекомендаций по диагностике и лечению ЗНО) «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (далее также - ВТЭО) в процессе противоопухолевой лекарственной терапии» указано, что фактом высокого риска ВТЭО является, в том числе, высокий уровень Д-димера. Пациенты, получающие противоопухолевую терапию, с высоким уровнем Д-димера относятся к группе высокого риска по возникновению тромбоэмболических осложнений и нуждаются в проведении профилактики ВТЭО. Также измерение уровня Д-димера позволяет, даже при отсутствии возможности проведения иных, в том числе инструментальных исследований, с высокой долей вероятности отвергнуть или подтвердить диагноз ВТЭО, своевременно назначить инструментальные исследования, лечение и его коррекцию. Отсутствие данных показателей высокоинформативного маркера тромбообразования не позволяет эксперту оценить адекватность проведенной профилактики ТЭЛА , ее длительность, в том числе межкурсовом периоде.

Как установлено судом и следует из пояснений фонда, спорные экспертные заключения основаны на пункте 5.2 практических рекомендаций по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. RUSSCO2 и на клинических рекомендациях по онкологическим нозологиям.

Нарушение по коду 3.2.1 предполагает, что медицинской организаций допущено нарушение диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

В соответствии с пунктом 23 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» клинические рекомендации – это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.

Согласно письму Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 00-10-30-4-06/5714 от 24.04.2023 эксперты качества медицинской помощи при недостатке сведений для оценки случая медицинской помощи в порядках оказания медицинской помощи, стандартах медицинской помощи, клинических рекомендациях, в части особенностей применения лекарственных препаратов, медицинских изделий, вправе руководствоваться инструкциями по применению лекарственных препаратов и медицинских изделий. Если в клинических рекомендациях имеют место ссылки на другие документы, то в оценке случаев оказания медицинской помощи допустимо применение данных документов.

Судом установлено, что в соответствии с пояснениями лиц, участвующих в деле, в спорный период действовали следующие документы, которые подлежали применению при экспертизе качества оказания медицинской помощи: 1) практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных (далее также – практические рекомендации); 2) клинические рекомендации «Рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» от 2021 года (далее также – клинические рекомендации от 2021 года; 3) российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)» от 20.05.2015 (далее также – российские клинические рекомендации от 2015 года); 4) ГОСТ Р 56377-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов, утвержденный и введенный в действие Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 31.03.2015 № 201-ст.

Применение практических рекомендаций обусловлено тем, что ссылки на данные рекомендации имеются в пункте 3.7 клинических рекомендаций «Рак молочной железы», пункте 3.7 клинических рекомендаций «Рак предстательной железы», а также в пункте 3.7 клинических рекомендаций «Рак прямой кишки» (от 22.07.2022) и пункте 3.7 клинических рекомендаций «Рак предстательной железы». В свою очередь, в клинических рекомендациях «Злокачественное новообразование бронхов и легкого» прямой ссылки на практические рекомендации не имеется. Однако в пунктах 2.1, 3.1.3.3, 3.1.5 клинических рекомендаций указано, что рак легкого может сопровождаться тромбофлебитом, при выборе лечения необходимо учитывать сопутствующие заболевания, на течение заболевания и эффективность его лечения существенное влияние оказывают сопутствующие патологии, адекватность сопроводительной терапии. В клинических рекомендациях «Рак прямой кишки» (до 22.07.2022) также содержится указание на то, что при выборе лечения необходимо учитывать сопутствующие заболевания (пункт 2.5). При этом по своему содержанию практические рекомендации являются руководством по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов, получающих лекарственное лечение по поводу злокачественных новообразований.

Необходимость применения практических рекомендаций также подтверждается судебной практикой (постановление Арбитражного суда Северо-Западного округа от 26.01.2023 № Ф07-22578/2022 по делу № А66-7671/2021).

Кроме того, ссылка на пункт 5.2 практических рекомендаций имеется в экспертных заключениях (протоколах) к спорному заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 402 от 11.05.2023, что не оспаривается фондом.

В обоснование решения от 11.05.2023 по результатам реэкспертизы третьим лицом и фондом указано, что уровень Д-димера относится к числу факторов высокого риска ВТЭО, в связи с чем, исследование уровня Д-димера является обязательным для всех пациентов с онкологическими заболеваниями, независимо от иных обстоятельств.

Однако код 3.2.1 предполагает, что в качестве нарушения может быть вменено только нарушение порядка оказания медицинской помощи, установленного на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

Как следует из материалов дела и открытых данных, размещенных на интернет-сайте общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии», в соответствии с пунктом 5.2 «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в процессе противоопухолевой лекарственной терапии» практических рекомендаций (версия 2022 года) к числу факторов высокого риска ВТЭО относятся: оценка риска по шкале A.A. Khorana (?3 балла) до начала нового курса химиотерапии при отсутствии высокого риска кровотечения (таблица 5); длительная иммобилизация, клинически значимая активная инфекция; компрессия опухолью крупных вен; герминогенная опухоль яичка с метастазами в забрюшинные лимфоузлы размерами свыше 5 см; местнораспространенный или метастатический рак поджелудочной железы; злокачественные опухоли головного мозга, высокий уровень Д-димера.

Злокачественные опухоли головного мозга и уровень Д-димера через запятую.

Таким образом, высокий уровень Д-димера, наряду с рядом иных факторов, часть из которых в силу половых различий в физиологии человека не может проявляться у всех пациентов, является одним из многих факторов высокого риска ВТЭО.

Суд критически оценивает доводы фонда и третьего лица о том, что пункт 5.2 практических рекомендаций предписывает проверять у каждого пациента с онкологическими заболеваниями абсолютно все перечисленные в данном пункте факторы высокого риска ВТЭО, поскольку, во-первых, из буквального содержания пункта 5.2 практических рекомендаций не следует, что во всех случаях и у всех пациентов необходимо проверять все вышеуказанные факторы риска. В пункте 5.2 практических рекомендаций приведен лишь перечень факторов высокого риска ВТЭО, во-вторых, некоторые факторы объективно не могут быть проверены у любого пациента.

Одновременно с перечислением факторов высокого риска ВТЭО в пункте 5.2 практических рекомендаций указано, что пациентам с высоким риском ВТЭО следует рассмотреть тромбопрофилактику с помощью НМГ или фондапаринукса натрия или гепарина натрия или апиксабана или ривороксабана при отсутствии высокого риска кровотечения и межлекарственных взаимодействий (таблица 6).

При этом после таблицы 6 пункта 5.2 указано, что исследование коагулограммы, включающей определение АЧТВ, протромбинового времени, концентрации фибриногена и, возможно, Д-димера, целесообразно проводить до начала первого курса и каждых последующих 2 курсов противоопухолевой лекарственной терапии.

В свою очередь, в соответствии с пунктами 2.1.1 и 2.1.2 «Лабораторная диагностика» практических рекомендаций у пациентов перед хирургическим вмешательством и перед началом первого курса противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется проведение лабораторных тестов, минимальный объем которых включает: определение концентрации фибриногена, АЧТВ, протромбинового времени. Расширенная диагностическая панель может включать определение уровня Д-димера. Пациентам с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ВТЭО, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуковое ангиосканирование рекомендуется определить уровень Д-димера.

Следовательно, согласно пунктам 2.1.1 и 2.1.2 практических рекомендаций определять уровень Д-димера рекомендуется пациентам с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ВТЭО, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуковое ангиосканирование.

Согласно пункту 5.5 практических рекомендаций после успешно проведенного противоопухолевого лечения у пациентов с тромбозами вен в анамнезе необходимо определять уровень Д-димера и делать УЗАС вен (интервал 3–6 месяцев).

Исходя из изложенного, суд соглашается с доводами учреждения, что пункт 5.2 практических рекомендаций следует учитывать в совокупности с пунктами 2.1.1 и 2.1.2 практических рекомендаций (пункт 5.2 гласит - исследование коагулограммы целесообразно проводить до начала первого курса, пункты 2.1.1 и 2.1.2 – регулируют лабораторные исследования перед началом первого курса), а также с тем, что практическими рекомендациями не предусмотрено обязательного определения уровня Д-димера у всех пациентов перед началом лечения и в процессе лечения.

Данные выводы подтверждаются разъяснениями к практическим рекомендациям, согласно которым в настоящее время для прогнозирования риска возникновения VTE предложено множество моделей (Khorana risk score, Protecht model, CONKO score, ONKOTEV score, TicOnco score, COMPASS CAT model, Vienna CATS model), основанных на различных факторах. Например, лишь в модели Vienna CATS в качестве одного из факторов используется уровень Д-димера. Нет научных данных, позволяющих говорить о преимуществе одной из предложенной моделей, и врач может использовать любую из них по своему усмотрению. Наибольшее распространение в мире с целью оценки риска VTE у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, получила модель Хорана, в которой уровень Д-димера не учитывается. Рутинное (обязательное) определение уровня Д-димера с целью установки риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, не рекомендуется. В соответствии с пунктом 2.1.2 практических рекомендаций по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических осложнений у онкологических больных определение уровня Д-димера рекомендуется лишь у пациентов с подозрением на наличие VTE при наличии соответствующих симптомов.

Разъяснения к практическим рекомендациям размещены в открытом доступе на официальном интернет-сайте общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии» (разработчик практических рекомендаций).

Кроме того, в материалы дела представлено письмо общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии» от 29.11.2023 № ОКО2023/107, согласно которому определение Д-димера не является обязательным тестом при проведении любого вида противоопухолевой лекарственной терапии.

Письмо подготовлено доктором медицинских наук, научным сотрудником НИИ КО ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, профессором кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, председателем рабочей группы «по разработке практических рекомендаций RUSSCO по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных», подписано председателем Российского общества клинической онкологии, доктором медицинских наук, профессором.

Следует также отметить, что практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных. Злокачественные опухоли: Практические рекомендации в 2024 году были скорректированы. Так, в пункте 5.2 указано на то, что фактором высокого риска ВТЭО является оценка риска по шкале A.A. Khorana (? 2 балла) до начала нового курса химиотерапии при отсутствии высокого риска кровотечения (таблица 5). Фармакологическую тромбопрофилактику можно рассмотреть у пациентов при следующих клинических ситуациях с учетом более высокого риска тромбоза: длительная иммобилизация; клинически значимая активная инфекция; компрессия опухолью крупных вен; герминогенная опухоль яичка с метастазами в забрюшинные лимфоузлы размерами свыше 5 см; местнораспространенный или метастатический рак поджелудочной железы; злокачественные опухоли головного мозга, высокий уровень Д-димера. Следовательно, уровень Д-димера после изменений не указан в числе факторов риска ВТЭО, на что ссылаются фонд и третье лицо.

Доводы фонда и третьего лица о том, что главный врач учреждения является членом правления общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии», в связи с чем, по мнению фонда и третьего лица, к разъяснениям общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии» следует относиться критически, судом отклоняются, так как, сам по себе факт вхождения главного врача учреждения в коллегиальный орган указанной организации не свидетельствует о необоснованности разъяснений.

Доводы фонда и третьего лица о том, что в силу части 16 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» правом давать разъяснения по применению клинических рекомендаций обладает лишь Министерство здравоохранения Российской Федерации, судом отклоняются, поскольку в соответствии с частью 16 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в целях единообразного применения порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций и стандартов медицинской помощи при необходимости уполномоченным федеральным органом исполнительной власти могут издаваться соответствующие разъяснения. Вместе с тем, в рассматриваемом случае разъяснения даны в отношении практических, а не клинических рекомендаций. Часть 16 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не устанавливает ограничений для медицинских профессиональных некоммерческих организаций давать свои комментарии, направленные на разъяснение подготовленных ими практических рекомендаций. Более того, часть 16 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в целом не содержит запретов.

Спорные клинические рекомендации от 2021 года совпадают по содержанию с практическими рекомендациями. После таблицы 6 пункта 5.2 «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в процессе противоопухолевой терапии» клинических рекомендаций от 2021 года указано, что исследование коагулограммы, включающей определение АЧТВ, протромбинового времени, концентрации фибриногена и, возможно, Д-димера, целесообразно проводить до начала первого курса и каждых последующих 2 курсов противоопухолевой лекарственной терапии. В соответствии с пунктами 2.3.1 и 2.3.2 «Лабораторные диагностические исследования» у пациентов перед хирургическим вмешательством и перед началом первого курса противоопухолевой лекарственной терапии рекомендуется проведение лабораторных тестов, минимальный объем которых включает: определение концентрации фибриногена, АЧТВ, протромбинового времени. Расширенная диагностическая панель может включать определение уровня Д-димера. Пациентам с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ВТЭО, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуковое ангиосканирование рекомендуется определить уровень Д-димера.

В пунктах 1.3 и 1.5 российских клинических рекомендаций от 2015 года указано, что в связи с имеющимися особенностями предлагается следующий алгоритм использования показателя Д-димера для диагностики ТГВ5 : больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение уровня Д-димера с целью скрининга не следует; больным с клинической симптоматикой и анамнезом, не оставляющими сомнений в наличии ТГВ, проводить определение уровня Д-димера не следует; больным с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ТГВ, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуковое ангиосканирование, следует определить уровень Ддимера. Повышение показателя свидетельствуют о необходимости проведения ультразвукового исследования. Если лечебное учреждение не располагает ультразвуковой аппаратурой, пациент должен быть направлен в другую клинику с соответствующими возможностями. В случаях, когда уровень Д-димера в крови не повышен, диагноз ТГВ можно отвергнуть с высокой степенью вероятности. У больных с симптомами, крайне подозрительными в отношении ТЭЛА, определение Д-димера нецелесообразно, поскольку достаточно часто встречаются ложноотрицательные результаты.

В приложении № 4 «Уровни рекомендаций» российских клинических рекомендаций от 2015 года указано, что больным без каких-либо клинических признаков, позволяющих предположить наличие ТГВ, проводить определение уровня Д-димера с целью скрининга не следует. Больным с клинической симптоматикой и анамнезом, не оставляющими сомнений в наличии ТГВ, проводить определение уровня Д-димера не следует. Больным с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ТГВ, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуковое ангиосканирование, следует определить уровень Д-димера.

Таким образом, российские клинические рекомендации от 2015 года, также как и клинические рекомендации от 2021 года и практические рекомендации, не предусматривают обязательного определения Д-димера у всех пациентов.

«ГОСТом Р 56377-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов» обязательное определение Д-димера также не предусмотрено.

Фондом и третьим лицом не указано пункта клинических рекомендаций от 2021 года, российских клинических рекомендаций от 2015 года, практических рекомендаций и ГОСТа Р 56377-2015, где бы было сказано, что определение уровня Д-димера обязательно у всех пациентов с онкологическими заболеваниями при проведении противоопухолевой терапии, в том числе перед первым циклом. Иного документа, подлежащего применению в рассматриваемом случае и содержащего указание на обязательное определение уровня Д-димера, фондом и третьим лицом в ходе судебного процесса также не приведено.

Согласно пояснениям лиц, участвующих в деле, спорные пациенты проходили курс противоопухолевого лечения длительный период, лишь часть из которого состоялась в учреждении. Фонд не объяснил то, на каком этапе (спустя сколько дней) лечения следует замерять уровень Д-димера, если осуществление его замера в ходе лечения обязательно, а также не объяснил то, почему эти замеры должен был выполнить именно заявитель.

На основании изложенного, суд отклоняет доводы фонда и третьего лица о том, что исследование уровня Д-димера является обязательным перед началом и в процессе лечения у всех пациентов с онкологическими заболеваниями, независимо от наличия (отсутствия) иных обстоятельств. То обстоятельство, что уровень Д-димера относится к одному из факторов риска ВТЭО, в силу вышеприведенного не свидетельствует о том, что его измерение является обязательным во всех случаях. Доводы учреждения о том, что определение уровня Д-димера является обязательным лишь у тех пациентов, у которых имеются дополнительные показатели для этого, подтверждены.

Из заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 402 от 11.05.2023с прилагаемыми к нему экспертными заключениями (протоколами) не следует, что в ходе исследования медицинских документов устанавливались и были установлены факторы, которые свидетельствуют о необходимости определения Д-димера конкретно у данного пациента. Позиция фонда сводится к тому, что определение Д-димера является обязательным у всех пациентов, поскольку этот показатель является одним из факторов высокого риска ВТЭО. Вместе с тем, как следует из вышеизложенного, указанная позиция фонда противоречит вышеописанным документам, регламентирующим лечение.

Более того, из заключения третьего лица следует, что страховой медицинской организаций в качестве нарушений заявителю было указано «нет информации об уровне Д-димера, фибриногена АЧТВ протромбинового времени до начала терапии». Однако в заключениях фонда говорится лишь об уровне Д-димера. Из заключений не следует, что фондом был рассмотрен вопрос относительно фибриногена АЧТВ.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу о том, что фонд неправомерно вменил заявителю нарушения по спорному коду 3.2.1, что, в свою очередь, свидетельствует о неправомерности решения по результатам реэкспертизы.

Решение по результатам реэкспертизы от 11.05.2023 противоречит Федеральному закону № 326-ФЗ, нарушает права и законные интересы учреждения, поскольку влечет за собой отказ в оплате медицинской помощи (уменьшение оплаты).

Ссылки фонда на судебную практику судом отклоняются, так как названные им судебные акты не являются преюдициальными для настоящего спора, были приняты при иных фактических обстоятельствах каждого конкретного дела.

Согласно статье 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, в том числе связанные с уплатой государственной пошлины по делу, относятся на лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных требований.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение арбитражным судом настоящего искового заявления составляют 3 000 рублей и подлежат взысканию с ответчика в пользу заявителя.

Настоящее решение выполнено в форме электронного документа, подписано усиленной квалифицированной электронной подписью судьи и считается направленным лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии решения на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 174, 176, 198, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Красноярского края

РЕШИЛ:

заявление краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» удовлетворить.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края по результатам реэкспертизы от 11.05.2023 (по случаю рассмотрения претензии КГБУЗ «КККОД им. А.И. Крыжановского»).

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края устранить допущенные нарушения прав и законных интересов краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) расходы по оплате государственной пошлины за рассмотрение заявления и апелляционной жалобы в размере 3000 руб.

Разъяснить лицам, участвующим в деле, что настоящее решение подлежит немедленному исполнению и может быть обжаловано в течение месяца после его принятия путём подачи апелляционной жалобы в Третий арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Красноярского края.

Судья

Н.А. Мурзина