699/2023-9052(1) 

 

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА 

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000 http://fasszo.arbitr.ru 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

07 февраля 2023 года Дело № А56-37545/2022  

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе  председательствующего Трощенко Е. И., судей Александровой Е. Н.,  

ФИО1, 

 при участии от федерального государственного бюджетного учреждения  "Российский научный центр радиологии и хирургических технологий имени  академика А. М. Гранова" Министерства здравоохранения Российской  Федерации ФИО2 (доверенность от 22.07.2022 № 41), ФИО3  (доверенность от 21.03.2022 № 19), от государственного учреждения  "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт- Петербурга" ФИО4 (доверенность от 01.07.2022 № 7),  

рассмотрев 07.02.2023 в открытом судебном заседании кассационную  жалобу государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования Санкт-Петербурга" на решение Арбитражного суда  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 01.07.2022 и  постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 01.12.2022  по делу № А56-37545/2022,  

у с т а н о в и л:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Российский  научный центр радиологии и хирургических технологий имени академика А.М.  Гранова" Министерства здравоохранения Российской Федерации, адрес:  197758, Санкт-Петербург, 

<

...>,  

ИНН 

<

***> (далее - заявитель, Учреждение), обратилось в Арбитражный  суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением к  государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования Санкт-Петербурга", адрес: 196006, Санкт-Петербург,  ул. Коли Томчака, д. 9, лит. А, ИНН 

<

***> (далее - Фонд,  заинтересованное лицо), о признании недействительным заключения от  27.01.2022 № цРадиолог/2021/12 за декабрь 2021 года в части отказа в выплате  денежных средств сверх установленного объема, об обязании Фонда выдать  положительное заключение по результатам медико-экономического контроля за  декабрь 2021 года в части выплаты денежных средств сверх установленного  объема.  

Решением от 01.07.2022 требования заявителя удовлетворены. 

Постановлением апелляционного суда от 01.12.2022 решение суда  оставлено без изменения.  

В кассационной жалобе Фонд, ссылаясь на неправильное применение норм  материального и процессуального права и несоответствие выводов судов  фактическим обстоятельствам дела, просит решение от 01.07.2022 и  постановление от 01.12.2022 отменить, принять новый судебный акт - об отказе  в требованиях.  

По мнению подателя жалобы, требования неправомерно удовлетворены,  оспариваемое заключение не нарушает права и законные интересы заявителя;  Фонд при принятии заключения действовал в рамках закона, поскольку  заявителем оказаны услуги с превышением объема предоставления  медицинской помощи, Учреждение не обжаловало решение Комиссии по  разработке территориальной программы обязательного медицинского  страхования (далее - Комиссия) о выделенных объемах финансового  обеспечения; необоснован вывод апелляционного суда о том, что заявитель  обращался в Фонд с просьбой выделить дополнительные денежные средства,  поскольку Фонд не наделен такими полномочиями, объем финансового  обеспечения устанавливается решениями Комиссии; законодателем установлен  запрет на оплату медицинской помощи, оказанной с превышением объема  медицинской помощи и финансового обеспечения вне решения Комиссии и  договора обязательного медицинского страхования (далее - ОМС),  соответственно, не входящей в территориальную программу ОМС; судебная  практика поддерживает позицию Фонда.  

В отзыве Учреждение просит обжалуемые судебные акты оставить без  изменения, а кассационную жалобу Фонда – без удовлетворения.  

В судебном заседании представитель Фонда поддержал доводы,  приведенные в кассационной жалобе, а представители Учреждения возражали  против ее удовлетворения.  

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном  порядке.  

Из материалов дела следует, что между заявителем, Фондом и  акционерным обществом "Городская страховая медицинская компания",  обществом с ограниченной ответственностью Страховая компания "Капитал-полис Медицина", акционерным обществом "Медицинская акционерная  страховая компания", обществом с ограниченной ответственностью "Страховая  медицинская компания РЕСО-Мед", обществом с ограниченной  ответственностью Страховая компания "Капитал-полис Медицина",  акционерным обществом Страховая компания "СОГАЗ-Мед" заключен договор  на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 15.01.2021  

 № 780228/2021, по условиям которого Учреждение обязуется оказать  медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной  программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения  медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в  пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором  застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а  страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную  застрахованному в Страховой компании лицу указанную медицинскую помощь.  

В пункте 8.1 Договора закреплено, что заявитель обязуется обеспечить  оказание медицинской помощи по территориальной программе в пределах  распределенных заявителю Комиссией по разработке территориальной  программы ОМС, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от  29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской  Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ), объемов предоставления и финансового  обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих  медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление  медицинской деятельности заявителя.  

Пунктом 2 договора определено, что объемы предоставления медицинской  помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи,  распределенные медицинской организации решением Комиссии, указанной в  

части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, приведены в Приложениях № 1 и № 2 к  договору.  

Согласно заключению Фонда по результатам медико-экономического  контроля от 27.01.2022 № цРадиолог/2021/12 за декабрь 2021 года по счетам,  выставленным АО "Городская страховая медицинская компания", отказано  Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую  сумму в размере 1 126 249 руб. 60 коп.; по счетам, выставленным ООО "Капитал  Медицинское страхование", отказано Учреждению в оплате медицинской  помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере 918 068 руб. 40 коп.;  по счетам, выставленным ООО Страховая компания "Капитал-полис Медицина",  отказано Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на  общую сумму в размере 169 235 руб.60 коп.; по счетам, выставленным  

АО "Медицинская акционерная страховая компания", отказано Учреждению в  оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую сумму в размере  385 731 руб. 45 коп.; по счетам, выставленным ООО "Страховая медицинская  компания РЕСО-Мед", отказано Учреждению в оплате медицинской помощи,  оказанной пациентам, на общую сумму в размере 267 213 руб. 79 коп.; по  счетам, выставленным АО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед", отказано  Учреждению в оплате медицинской помощи, оказанной пациентам, на общую  сумму в размере 786 973 руб.03 коп.  

Фонд 11.03.2022 направил Учреждению соответствующее письмо, в  котором указал, что основанием для отказа послужило предъявление к оплате  медицинской помощи сверхустановленного объема финансирования на общую  сумму 10 352 008 руб. 84 коп. и проинформировал, что Заключение размещено  в ЕИС ОМС.ЭП в соответствии с информационным письмом Фонда от  28.04.2021 № 2883.  

Учреждение оспорило заключение Фонда в судебном порядке. 

Суд первой инстанции удовлетворил требования заявителя, указав, что  медицинские организации не должны нести негативные последствия за  недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования  заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки  объемов медицинской помощи, которая возможна в рамках ОМС, фактическое  оказание заявителем сверх установленного договором объема медицинской  помощи не освобождает страховую компанию от исполнения обязательств по  оплате оказанной медицинской помощи, оказанные Заявителем в надлежащем  порядке застрахованным лицам медицинские услуги сверх установленного  объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате за счет средств  ОМС.  

Апелляционный суд поддержал выводы суда первой инстанции. 

Кассационная инстанция, рассмотрев материалы дела и проверив  правильность применения судами норм материального и процессуального  права, считает, что судебные акты подлежат отмене по следующим основаниям.  

Статьей 37 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что право застрахованного  лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на  основании заключенных в его пользу в соответствии с этим Законом договоров,  в том числе, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.  

В статье 15 Закона № 326-ФЗ установлено, что медицинские организации  осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на  оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.  

Статьей 39 Закона № 326-ФЗ определены обязательные для включения в  договор условия, в числе которых обязанность Фонда проводить медико-экономический контроль, одной из целей которого является установление  

соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным  лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате  медицинской организацией реестров счетов объемам, установленным  решением Комиссии.  

Согласно пункту 1.1 заключенного между заявителем, Фондом и  страховыми медицинскими организациями договора заявитель принял на себя  обязательство оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в  соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления  и финансового обеспечения медицинской помощи.  

В пункте 8.1 договора закреплено, что заявитель обязуется обеспечить  оказание медицинской помощи по территориальной программе в пределах  распределенных заявителю Комиссией объемов предоставления и финансового  обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих  медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление  медицинской деятельности заявителя.  

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать  медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной  программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить  медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной  программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).  

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают  застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены  базовой и территориальной программами ОМС.  

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС  определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру  тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи,  оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому  страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного  медицинского страхования, а также критерии доступности и качества  медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского  страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской  помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете  на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу  объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового  обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в  расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента  удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.  

Территориальная программа ОМС формируется в рамках реализации  базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой  программой ОМС (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ). При  этом территориальная программа ОМС может включать в себя перечень  страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в  дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона №  326-ФЗ).  

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные  территориальной программой обязательного медицинского страхования,  распределяются решением Комиссии по разработке территориальной  программы ОМС между страховыми медицинскими организациями и между  медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста  застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к  медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую  

помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи  (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).  

Как указано в пункте 157 Правил обязательного медицинского страхования,  утвержденных приказом Министерства здравоохранения России от 28.02.2019   № 108н (далее - Правила ОМС), в случае превышения объемов предоставления  и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных  медицинской организации решением Комиссии, медицинская организация в  течение пяти рабочих дней после получения заключения по результатам  медико-экономического контроля обязана обратиться в Комиссию с  предложением о перераспределении объемов предоставления и финансового  обеспечения медицинской помощи.  

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по  разработке территориальной программы обязательного медицинского  страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые  Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для  всех участников обязательного медицинского страхования на территории  субъекта Российской Федерации.  

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в  объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного  медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской  помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание  и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного  медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения  контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской  помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его  продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным  федеральным органом исполнительной власти (часть 1). Контроль объемов,  сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи  осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).  

Как указано в определении Апелляционной коллегии Верховного Суда  Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Приложения 8 к  Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и  условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому  страхованию, утвержденному приказом Федерального фонда обязательного  медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в  оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся  основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты  медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх  распределенного объема предоставления медицинской помощи,  установленного решением Комиссии по разработке территориальной  программы ОМС; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи,  оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской  организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов  предоставления медицинской помощи; действующим законодательством  предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной  корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в  целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами  этого договора.  

С учетом изложенного, податель жалобы обоснованно указывает, что счета  

и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному  лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах  установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления  медицинской помощи. Объем предоставления медицинской помощи является  существенным условием договора, заключенного между медицинской и  страховой организациями, не может быть изменен в одностороннем порядке.  

В силу пункта 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке  территориальной программы обязательного медицинского страхования  (приложение № 1 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект  территориальной программы, распределяет объемы предоставления  медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между  медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций,  находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр  медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется  распределение.  

Следовательно, выделение или перераспределение дополнительных  объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи не  входит в компетенцию Фонда, а осуществляется на основании решения  Комиссии.  

Как указывал при рассмотрении дела Фонд, не оспаривалось заявителем,  решениями Комиссии для Учреждения на 2021 год были установлены объемы, в  пределах которых на основании заключенного договора заявитель  осуществляет деятельность в сфере ОМС.  

Заявитель согласился с выделенным объемом предоставления  медицинской помощи и финансовых средств и не обжаловал решение Комиссии  в установленном порядке, не воспользовалась своим правом на пересмотр  выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности  медицинской организации.  

Пунктом 6.4 договора предусмотрена обязанность Фонда проводить в  соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль  по реестрам счетов и счетам на оплату медицинской помощи по  территориальной программе ОМС, представленным Заявителем, и направлять  заключения по его результатам заявителю.  

По результатам проведенного медико-экономического контроля Фонд в  оспариваемом заключении отразил выявленные в реестрах счетов нарушения,  связанные с включением медицинской помощи, не входящей в программу ОМС,  а именно нарушение, связанное с предъявлением к оплате медицинской  помощи сверх размера финансового обеспечения, распределенного объема  предоставления медицинской помощи, установленного медицинской  организации в соответствии с законодательством об обязательном  медицинском страховании.  

Соответственно, ввиду оказания Учреждением услуг с превышением  объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии,  Фонд в ходе проведенного медико-экономического контроля установил, что  счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской  организацией к оплате, не прошли формально-логический контроль, в связи с  чем сделал правомерный вывод, что у заявителя отсутствовало право на  истребование у страховой медицинской организации спорных сумм.  

Податель жалобы обоснованно указывает на то, что спорное заключение  является законным, принятым в пределах предоставленных Фонду полномочий.  

При таких обстоятельствах у судов первой и апелляционной инстанций  отсутствовали основания для удовлетворения заявленных требований, в связи  

с чем судебные акты подлежат отмене, а требования - отклонению.  

Учитывая изложенное и руководствуясь статьей 286, пунктом 2 части 1  статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской  Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа  

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской  области от 01.07.2022 и постановление Тринадцатого арбитражного  апелляционного суда от 01.12.2022 по делу № А56-37545/2022 отменить.  

В удовлетворении заявленных требований отказать.  

Председательствующий Е.И. Трощенко 

Судьи Е.Н. Александрова 

 ФИО1