АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, г. Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

E-mail: info@crimea.arbitr.ru

http://www.crimea.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-5006/2019

29 апреля 2022 года

город  Симферополь

 

Резолютивная часть решения объявлена 22 апреля 2022 года. Полный текст решения изготовлен 29 апреля 2022 года.

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Авдеева М.П., при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Савельевой З.В., рассмотрев материалы заявления Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель»  (ул. Ракетная, 12, г. Симферополь, 

<

...>),

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования 

<

...>, г. Симферополь, 

<

...>),

при участии в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований – Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» (ул. Боровая, дом 7, строение 7, г. Москва; ОГРН 

<

***>), действующего в спорных правоотношениях в лице Филиала «Крымская страховая медицинская компания» (ул. Данилова, дом 43, литера «Г», г. Симферополь, 

<

...>)

об оспаривании решения,

при участии: 

от общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» – ФИО1, доверенность от 22.06.2020,паспорт;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым – ФИО2, доверенность от 10.01.2022 №9, удостоверение

иные не явились, извещены,

УСТАНОВИЛ:

26.03.2019 в Арбитражный суд Республики Крым от Общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» поступило заявление б/н от 22.03.2019, согласно которому просит суд признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 20.12.2018 №132 в части признания необоснованной претензии общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» и применения штрафных санкций по 20 страховым случаям, по актам экспертизы качества медицинской помощи, проведённой филиалом «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал МС».

Заявитель во время судебного заседания поддержал заявленные требования по доводам, изложенным в заявлении.

Территориальный фонд во время судебного заседания возражал против удовлетворения заявления по основаниям, изложенным в отзыве.

Третье лицо явку уполномоченного представителя в судебное заседание не обеспечило, о дате, времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом и своевременно.

В соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса считаются извещенными надлежащим образом, если к началу судебного заседания, проведения отдельного процессуального действия арбитражный суд располагает сведениями о получении адресатом направленной ему копии судебного акта.

Лица, участвующие в деле, и иные участники арбитражного процесса также считаются извещенными надлежащим образом арбитражным судом, если: адресат отказался от получения копии судебного акта и этот отказ зафиксирован; несмотря на почтовое извещение, адресат не явился за получением копии судебного акта, направленной арбитражным судом в установленном порядке, о чем орган связи проинформировал арбитражный суд; копия судебного акта, направленная арбитражным судом по последнему известному суду месту нахождения организации, месту жительства гражданина, не вручена в связи с отсутствием адресата по указанному адресу, о чем орган связи проинформировал арбитражный суд.

По общему правилу лицо, участвующее в деле, должно предпринять все разумные и достаточные меры для получения судебных извещений по месту своего нахождения и несет соответствующие риски непринятия таких мер.

В пункте 15 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации» разъяснено, что извещение является надлежащим, если в материалах дела имеются документы, подтверждающие направление арбитражным судом лицу, участвующему в деле, копии первого судебного акта по делу в порядке, установленном статьей 122 АПК РФ, и ее получение адресатом (уведомление о вручении, расписка, иные документы согласно части 5 статьи 122 АПК РФ), либо иные доказательства получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе (часть 1 статьи 123 АПК РФ), либо документы, подтверждающие соблюдение одного или нескольких условий части 4 статьи 123 АПК РФ.

В силу предписаний ч. 6 ст. 121, ч. 1, п. 2 ч. 4 ст. 123 АПК РФ, суд признает участников судебного процесса надлежащим образом уведомленными о наличии данного спора на рассмотрении Арбитражного суда Республики Крым.

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления неблагоприятных последствий в результате непринятия мер по получению информации о движении дела, если суд располагает информацией о том, что указанные лица надлежащим образом извещены о начавшемся процессе.

Руководствуясь статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд пришел к выводу, что неявка третьего лица, не препятствует рассмотрению дела по имеющимся в деле доказательствам.

Кроме того суд в соответствии с абзацем 2 пункта 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее-АПК РФ) разместил полную информацию о совершении всех процессуальных действий по делу на сайте Арбитражного суда Республики Крым в информационно - телекоммуникационной сети Интернет www.crimea.arbitr.ru.

Таким образом, суд пришел к выводу о надлежащем уведомлении третьего лица о дне, месте и времени судебного заседания.

В судебном заседании на основании части 2 статьи 176 АПК РФ судом оглашена резолютивная часть решения суда. 

Рассмотрев материалы дела, судом установлены следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между обществом с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинской страхование» и обществом с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» 01 сентября 2015 года заключён договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 77-2015 (далее – договор) в соответствии со статьёй 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ). 

В соответствии пунктом 1 договора, организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 2.2 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов. 

Согласно пункта 3 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании настоящего договора в соответствии с установленными тарифами, а также обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке установленном законодательством Российской Федерации. 

Страховая медицинская организация, в соответствии с пунктом 4.3 договора обязуется проводить контроль объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – порядок организации контроля), устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ, и передавать акты медико-экономического контроля, медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в организацию в сроки, определённые порядком организации контроля.

В рамках договора N 77-2015 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключённого 01.09.2015 между обществом с ограниченной ответственностью «Крымская страховая медицинская компания» Фидиал «Крымская страховая медицинская компания» и обществом с ограниченной ответственностью «Компания «Этель», страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной в период май-июль 2018 года. По результатам экспертизы составлены акты от 15.10.2018 №850150-ЭКМП-1-010, №850150-ЭКМП-1-011, №850150-ЭКМП-1-012, №850150-ЭКМП-1-013.

В вышеуказанных актах отражены выявленные дефекты медицинской помощи по 96 страховым случаям.

Акты подписаны обществом с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» с протоколами разногласий.

Кроме того, не согласившись с указанными актами ООО «Компания «Этель» в ТФОМС РК направлена претензия от 08.11.2018 № 08/11.

ТФОМС РК проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, составлен акт реэкспертизы по результатам экспертизы качества медицинской помощи №183-184-12-18/рп от 17.12.2018 с экспертными заключениями к нему.

На основании результатов реэкспертизы по результатам рассмотрения претензии ООО «Компания «Этель» от 08.11.2018, на акты экспертизы качества медицинской помощи страховой медицинской организации ООО «Арсенал МС» филиал «КСМК» от 15.10.2018 № 850150-ЭКМП-1-010, 850150- ЭКМП-1-011, 850150- ЭКМП-1-011 и 850150- ЭКМП-1-013, а также по результатам проведения повторных экспертиз принял решение от 20.12.2018 № 132.

Согласно указанному решению, Акту реэкспертизы качества медицинской помощи № 183-184-12-18/рп от 17.02.2018, и экспертным заключениям к ним, претензия ООО «Компания «Этель» от 08.11.2018 № 08/11 рассмотрена и удовлетворена частично.

ТФОМС Республики Крым пришел к выводу о необоснованности доводов медицинской организации и наличии оснований для применения кодов дефектов в 20 страховых случаях из оспоренных актов ЭКМП страховой медицинской организации, по этим же случаям экспертное заключение и выводы страховой медицинской организации совпали с выводами фонда.

Так из сводного Акта экспертизы качества медицинской помощи ООО «Арсенал МС» филиал «КСМК» №850150-ЭКМП-1-010 от 15.10.2018 признаны необоснованными доводы заявителя и содержащими код дефекта следующие страховые случаи:

№

№ индивидуального акта

№ПОМС

код дефекта

сумма взаиморасчета

1

1-010/229

8571950878000015

4.4.

47240,06   руб.

2

1-010/233

8572560879000101

3.2.1.

5 248, 9 руб.

3

1-010/235

8575250889000211

3.2.1.

5 248, 9 руб.

4

1-010/259

8150740821000207

3.2.1.

5 248, 9 руб.

5

1-010/265

8576060837000174

3.2.1.

5 248, 9 руб.

6

1-010/283

3677260878000070

3.2.1.

5 248, 9 руб.

7

1-010/289

85555740843000095

3.2.1.

5 248, 9 руб.

8

1-010/328

8570260876000053

3.2.1.

5 248, 9 руб.

9

1-010/332

8575150897000163

3.2.1.

5 248, 9 руб.

10

1-010/338

8567850896000169

3.2.1.

5 248, 9 руб.

11

1-010/348

8578850885000359

3.2.1.

5 248, 9 руб.

12

1-010/406

8569460883000103

3.2.1.

5 248, 9 руб.

13

1-010/427

8558330836000232

3.2.1.

5 248, 9 руб.

 

Из сводного Акта экспертизы качества медицинской помощи ООО «Арсенал МС» филиал «КСМК» №850150-ЭКМП-1-011 от 15.10.2018 по следующим индивидуальным актам следующие страховые случаи:

№

№ индивидуального акта

№ПОМС

код дефекта

сумма взаиморасчета

1

1-011/582

8554030880000229

4.2.

4472,81 руб.

2

1-011/553

8549810886000135

4.6.

44728,11 руб., штраф 10 691,3 руб.

 

Из сводного Акта экспертизы качества медицинской помощи ООО «Арсенал МС» филиал «КСМК» №850150-ЭКМП-1-013 от 15.10.2018 по следующим индивидуальным актам следующие страховые случаи:

№

№ индивидуального акта

№ПОМС

код дефекта

сумма взаиморасчета

1

1-013/482

8576650871000070

3.2.1.

5248, 9 руб.

2

1-013/502

8576950848000025

3.2.1.

5248, 9 руб.

3

1-013/510

8572370886000015

3.2.1.

5248, 9 руб.

4

1-013/534

8567950881000131

3.2.1.

5248, 9 руб.

5

1-013/548

8572760881000095

3.2.1.

5248, 9 руб.

 

Всего 20 страховых случаев, общая сумма взаиморасчета по которым составила 185 672, 28 руб., штраф 10 691, 3 руб.

Не согласившись с законностью решения ТФОМС РК от 20.12.2018 № 132 ООО «Компания «Этель» обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением. 

Суд, заслушав доводы сторон, исследовав представленные доказательства в полном объеме пришел к выводу об удовлетворении требований частично по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемые ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Согласно части 4 статьи 200 АПК РФ при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений, оспариваемых решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт, решение и действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной̆ экономической деятельности. 

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

В пункте 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 №6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» разъяснено, что основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта, действия (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления недействительными являются одновременно как его несоответствие закону, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившегося в суд. 

Таким образом, согласно части 1 статьи 198, части 4 статьи 200 АПК РФ и пункта 6 вышеуказанного Постановления Пленума основанием для признания недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц является наличие одновременно двух условий: их несоответствие закону или иному нормативному правовому акту и нарушение прав и законных интересов лица, обратившегося в суд с соответствующим требованием, в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Законом № 326-ФЗ. 

В силу положений части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230). 

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона N 326-ФЗ результаты медико- экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по установленной форме и являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Закона N 326-ФЗ. 

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. 

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Порядка N 230). 

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Порядка N 230). 

Реэкспертиза проводится в случаях: а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского страхования документальной проверки организации 9 1040_1358301 обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией; б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации; в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи; г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 41 Порядка N 230). 

Пунктом 73, 74 Порядка N 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку).

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего контроля по оспариваемому случаю. К претензии прилагаются результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи (при наличии). 

По результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона N 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Федерального закона N 326-ФЗ). 

Частью 1 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ). 

Согласно ч. 1 ст. 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно п. 75 Порядка № 230 решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

Таким образом, решение ТФОМС РК по результатам рассмотрения претензии медицинской организации это итоговый̆ документ, который подписывается должностными лицами от имени контролирующего органа, содержит в себе выводы о допущенных заявителем нарушениях, а также властно-распорядительные предписания, обязательные к применению, и является основанием для применения к проверяемой организации предусмотренных мер ответственности. Решение Фонда обладает признаками ненормативного правового акта, порождает соответствующие права и обязанности, носит властный характер, следовательно, может быть обжаловано в арбитражном суде в порядке, установленном главой 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Более того, в силу части 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, п. 76 Порядка № 230 при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В соответствии с ч. 2 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными. 

В обоснование применения кода дефекта 4.4. по страховому случаю ПОМС №8571950878000015 в индивидуальном акте ЭКМП 1-010/229 и экспертом заключении к нему экспертом страховой медицинской организации указано, что в протоколе оперативного вмешательства отсутствует описание второго этапа хирургического лечения – задняя субтотальная витрэктомия с факофрагментацией дислоцированного фрагмента ядра и подшиванием ИОЛ на правом глазу. Отсутствуют протоколы измерения внутриглазного давления.

В экспертном заключении ТФОМС от 17.12.2018 заинтересованным лицом указаны аналогичные основания.

Также заинтересованным лицом 21.12.2018 проведена целевая экспертиза качества данного страхового случая, по результатам которой составлен Акт № 178-12-18/цж, согласно которому экспертом подтверждено наличие кода дефекта 4.4. и дано более полное описание его применения, где среди прочего указано на несоответствие протокола операции произведенному вмешательству, указано, что протокол операции подписан хирургом и медицинской сестрой, а дополнение изложенному могло быть напечатано и вклеено в историю болезни позже, тем более в дополнении отсутствуют подписи хирурга и витреоретинального хирурга. Неясно, была ли имплантирована ИОЛ до витреального вмешательства или после витрэктомии.

Согласно приложения № 8 к Порядку № 230 основанием к применению кода дефекта 4.4. является наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания).

В своих пояснениях от 10.03.2022 заинтересованное лицо полагая применение кода дефекта 4.4. обоснованным, и обосновывая законность оспариваемого решения в данной части, указывает что экспертом выявлено исправление данных, указанных в журнале (протоколе) оперативных вмешательств стационарного больного, ссылаясь при этом на практику применения данного кода дефекта судами всех инстанций по делу №А73-10416/2018.

Суд не может согласиться с выводами ТФОМС РК об обоснованности и наличии оснований для применения кода дефекта 4.4. в спорном страховом случае, поскольку экспертами не было указано, в качестве обоснования для применения указанного кода дефекта на наличие исправлений.

Само по себе наличие в медицинской документации дополнений к протоколу операции не свидетельствует о наличии искажений сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях.

По общему правилу пункта 5 статьи 10 ГК РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются, пока не доказано иное.

В то время как судебными актами по делу №А73-10416/2018, при применении кода дефекта 4.4. было установлено и сделан вывод о том, что существенное занижение или завышение расчетного показателя лабораторных исследований следует расценивать в качестве искажения сведений, представленных в медицинской документации. Кроме того, судами установлен факт выявления экспертами исправлений медицинской документации, в том числе в отношении дат выписки пациентов, количества проведенных койко-дней.  

В спорном же страховом случае, исходя из мотивировки, приведенной экспертами в качестве обоснования применения кода дефекта 4.4., не усматривается в чем, по мнению экспертов, заключается искажение сведений, предоставленных в медицинской документации, либо их недостоверность. 

Каких-либо доказательств искажения сведений, предоставленных в медицинской документации по страховому случаю ПОМС №8571950878000015, поименованному в индивидуальном акте ЭКМП №1-010/229 суду не предоставлено. Предположение эксперта о том, что дополнение могло быть напечатано и вклеено в историю болезни позже, равно как и указание на отсутствие подписей в нем хирурга и подписи хирурга и витреоретинального хирурга не свидетельствуют об искажении сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания. Сами по себе предположения такого рода не могут являться основанием для применения ответственности.

В этой связи, суд приходит к выводу, что штрафные санкции, предусмотренные п. 4.4. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской̆ помощи (Приложение № 8 к Приказу № 230, приложение № 47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на 2018 год) в виде неоплаты 90% стоимости лечения в сумме 47  240, 06 руб. не обоснованы, а оспариваемое решение Фонда в указанной части подлежит признанию незаконным. 

Судом также принята к сведению информация заявителя, предоставленная в судебном заседании от 22.04.2022 о том, что решением Арбитражного суда Республики Крым по делу №А83-2465/2019 признано недействительным решение ТФОМС РК от 23.11.2018 № 117, предметом которого является законность и обоснованность применения кода дефекта 1.4., предполагающего согласно приложению № 47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на 2018 год 100 % снятие стоимости страхового случая, по этому же страховому случаю ПОМС №8571950878000015, за тот же период.

При этом судом учтено, что согласно п. 70 Порядка № 230 при наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится. 

Учитывая, что признание вышеуказанного решения Фонда о применении финансовых санкций по коду дефекта 1.4. признано незаконным, доказательств суммирования размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю сторонами не предоставлено, суд приходит к выводу о том, что обстоятельства, установленные судебными актами по данному делу, не влияют на правовую оценку правомерности применения кода дефекта 4.4. по данному страховому случаю.

В части применения кода дефекта 3.2.1. по спорным страховым случаям суд пришел к следующим выводам.

Законодателем конкретно определены основания для применения данного кода дефекта коими в силу положений п. 3.2.1 Приложения № 8 к Порядку № 230 и приложения № 47 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования на 2018 год является - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица.

Суд приходит к выводу о необоснованности применения указанного кода дефекта по следующим страховым случаям: ИА №1-010/235 ПОМС №8575250889000211, ИА1-010/259 ПОМС №8150740821000207, ИА №1-010/265 ПОМС№8576060837000174, ИА№1-010/283 ПОМС №3677260878000070, ИА№1-010/332 ПОМС №8575150897000163, ИА№1-010/338 ПОМС №8567850896000169, ИА№1-010/406 ПОМС №8569460883000103, ИА№1-010/427 ПОМС№ 8558330836000232, ИА№1-013/482 ПОМС №8576650871000070, ИА№1-013/502 ПОМС №8576950848000025, ИА №1-013/510 ПОМС №8572370886000015, ИА№1-013/534  ПОМС №8567950881000131, на общую сумму взаиморасчета 62 986, 8 руб.

В данных страховых случаях основанием для применения кода дефекта 3.2.1. к экспертных заключениях СМО указано на отсутствие протоколов измерения внутриглазного давления, соглашаясь с которыми ТФОМС исходил также из указаний на -  отсутствие в плане лечения указания на проведенную послеоперационную лекарственную терапию; отсутствие в выписном эпикризе результатов проведенных исследований; отсутствие рекомендаций о времени явки на осмотр к врачу по месту жительства; неполноту формирования плана лечения; отсутствие в выписном эпикризе указания на результаты исследований проведенных при пребывании пациентов в стационаре; на время явки на осмотр к врачу по месту жительства; отсутствие заявленных в плане обследования показателей; скудность собранного анамнеза, отсутствие информации о времени постановки диагноза, отсутствие обоснования выставления диагноза.

Все указанные основания не соответствуют коду дефекта 3.2.1., не устанавливают факта непроведения либо ненадлежащего проведения диагностических и лечебных мероприятий.

В экспертных заключениях СМО и ТФОМС РК по указанным страховым случаям указано на соответствие оказанного лечения стандартам, что отражено в разделах III экспертных заключений. Материалами медицинских карт подтверждено, что диагноз поставлен на основании проведенных исследований и сбора анамнеза, правильность установки которого не оспаривается. В экспертных заключениях отсутствует указание на не проведение лечебных и диагностических мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. При этом медицинская документация по спорным страховым случаям содержит сведения о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, в частности о результатах измерения ВГД и полей зрения, а также о примененных лекарственных препаратах. В выписных эпикризах по спорным страховым случаям приведены указания, в соответствии с пп.с п. 2.2. Приказа МЗ РФ от 10.05.2017 "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи", по дальнейшему лечению и наблюдению по месту жительства, а также необходимости применения определенных лекарственных препаратов.  

Указания на дефекты формирования плана лечения либо содержания выписного эпикриза не соответствуют основаниям предусмотренным кодом дефекта 3.2.1., на ряду с тем, что экспертами не указывается на то какие диагностические или лечебные мероприятия, предусмотренные стандартами, порядками либо клиническими рекомендациями не проведены, либо проведены не качественно, а также на ряду с тем, что медицинская документация содержит информацию о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях.

По аналогичным основаниям, относительно страхового случая, исследуемого в Акте 1-010/233 ПОМС № 8572560879000101 и соответствующих экспертных заключениях СМО и ТФОМС сумма взаиморасчета 5 248, 9 руб., суд также приходит к выводу об обоснованности заявленных требований, поскольку указанные экспертами основания не соответствуют коду дефекта 3.2.1., не фиксируют невыполнение либо не качественное выполнение необходимых диагностических и лечебных мероприятий, учитывая, что в медицинской документации имеются дневниковые записи, содержащие информацию о посуточном, с указанием дат, выполненном лечении в том числе лекарственных препаратах, а также описанием полей зрения. 

В части страхового случая, поименованного в индивидуальном акте СМО №1-010/328 ПОМС № 8570260876000053 сумма взаиморасчета 5 248, 9 руб., где в качестве основания для применения кода дефекта указано на отсутствие указания на проведение лечебных мероприятий для снижения, повышенного ВГД, Приказ МЗ РФ от 09.11.2012 №862н «Об утверждении стандарта специализированно медицинской помощи при глаукоме» суд приходит к выводу об обоснованности применения кода дефекта, учитывая, что  лекарственные препараты для снижения ВГД входят в утвержденный Министерством здравоохранения стандарт (аналогичные выводы изложены в судебных актах по делу №А83-19233/2018).

Также суд приходит к выводу об обоснованности применения кода дефекта 3.2.1. по страховым случаям, поименованным в индивидуальных актах: № 1-010/348 ПОМС №8578850885000359, 1-010/289 ПОМС 8555740843000095, 1-013/548 ПОМС №8572760881000095 в виду отсутствия в медицинской документации протоколов заседания врачебной комиссии при назначении анальгина в качестве премедикации, что предусмотрено пп. к п. 2.1. Приказа № 203,  п. 15 ст. 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В части применения кода дефекта 4.6. по страховому случаю, поименованному в индивидуальном акте №1-011/553 и соответствующих экспертных заключениях, ПОМС №8549810886000135, сумма взаиморасчета - 44728,11 руб., суд приходит к выводу об обоснованности заявленных требований ввиду следующего.

Как разъяснено в письме ФФОМС от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля» код дефекта п. 4.6. «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень), являющегося приложением 8 к Порядку, применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов. 

Предоставленными в дело материалами медицинской документацией подтверждается факт оказания медицинской помощи, что не оспаривается сторонами дела.

Также в материалы дела не предоставлено доказательств нарушения прав страховой медицинской организации, в виде увеличения стоимости страхового случая за счет определения того или иного кода заболевания по МКБ при заполнении медицинской документации, либо иным способом. 

В связи с чем суд не может согласиться с обоснованностью применения кода дефекта 4.6., предполагающего санкцию в виде снятия 100 % стоимости страхового случая, при указанных обстоятельствах (аналогичные выводы изложены в постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 18.02.2020 по делу А62-2399.2019).

При этом суд приходит к обоснованности применения кода дефекта 4.2. (отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи) по страховому случаю ПОМС №8554030880000229, сумма взаиморасчета 4 472, 81 руб., ИА 1-011/582 от 15.11.2018, ввиду отсутствия в медицинской документации оценки факторов риска венозного тромбоэмболического осложнения (ВТЭО). При этом следует отметить, что вопреки указаниям эксперта, в медицинской документации имеется подпись заведующего отделением на первом листе медицинской документации, направлении, записях стр. 3-4 карты, а также в выписном эпикризе, записи на стр. 3-4 медицинской документации содержат информативное, подробное описание состояния пациента перед операцией, а также патологических объективных и лабораторных показателей, таким образом указание на отсутствие предоперационного эпикриза не состоятельно.

В соответствии с ч. 2 ст. 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В силу положений ст. 110 процессуального закона, п. 19 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 №46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах» государственная пошлина в размере 3 000,00 руб., уплаченная заявителем при обращении в суд с данным заявлением, подлежит взысканию с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель».

Руководствуясь статьями 110, 167–170, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

РЕШИЛ:

Заявление удовлетворить частично.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 20.12.2018 № 132 в части признания необоснованной претензии ООО «Компания «Этель» и применения штрафных санкций по 15 страховым случаям, по актам экспертизы качества медицинской помощи проведенной филиалом «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал МС»:

- № 850150-ЭКМП-1-010 от 15.10.2018 по индивидуальным актам: 

№ ИА1-010/229, № ПОМС8571950878000015, код дефекта 4.4., сумма взаиморасчета - 47240,06 рублей; № ИА1-010/235, №ПОМС 8575250889000211, код дефекта 3.2.1., сумма взаиморасчета 5 248, 9 руб.; № ИА1-010/283, №ПОМС 36772608788000070, код дефекта 3.2.1., сумма взаиморасчета 5 248, 9 руб.; № ИА1-010/406, №ПОМС 8569460883000103, код дефекта 3.2.1., сумма взаиморасчета 5 248, 9 руб.; № ИА1-010/265, №ПОМС 8576060837000174, код дефекта 3.2.1., сумма взаиморасчета 5 248, 9 руб.; № ИА1-010/233, №ПОМС 8572560879000101, код дефекта 3.2.1., сумма взаиморасчета 5 248, 9 руб.; № ИА1-010/259, №ПОМС 8150740821000207, код дефекта 3.2.1., сумма взаиморасчета 5 248, 9 руб.; № ИА1-010/332, №ПОМС 8575150897000163, код дефекта 3.2.1., сумма взаиморасчета 5 248, 9 руб.; № ИА1-010/338, №ПОМС 8567850896000169, код дефекта 3.2.1., сумма взаиморасчета 5 248, 9 руб.; № ИА1-010/427, №ПОМС 8558330836000232, код дефекта 3.2.1., сумма взаиморасчета 5 248, 9 руб.; 

- № 850150-ЭКМП-1-011 от 15.10.2018 по индивидуальным актам: 

№ ИА1-011/553, № ПОМС 8549810886000135, код дефекта 4.6., сумма взаиморасчета - 44728,11 руб.; 

- № 850150-ЭКМП-1-013 от 15.10.2018 по индивидуальным актам: 

№ ИА1-013/502, № ПОМС 85769508480000025, код дефекта 3.2.1, сумма взаиморасчета - 5248, 9 руб.; № ИА1-013/510, № ПОМС 8572370886000015, код дефекта 3.2.1, сумма взаиморасчета - 5248, 9 руб.; № ИА1-013/482, № ПОМС 8576650871000070, код дефекта 3.2.1, сумма взаиморасчета -  5248, 9 руб.; № ИА1-013/534, № ПОМС 8567950881000131, код дефекта 3.2.1, сумма взаиморасчета -  5248, 9 руб.;

В остальной части отказать.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу общества с ограниченной ответственностью «Компания «Этель» государственную пошлину в размере 3 000,00 руб.

Судья                                                                                                                           М.П. Авдеев