ВОСЕМНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 18АП-15959/2022

г. Челябинск

21 декабря 2022 года

Дело № А76-21184/2021

 

Резолютивная часть постановления объявлена 16 декабря 2022 года.

Постановление изготовлено в полном объеме 21 декабря 2022 года.

Восемнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Ширяевой Е.В., 

судей Махровой Н.В., Тарасовой С.В., при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «НовоМед» на решение Арбитражного суда Челябинской области от 11.10.2022 по делу № А76- 21184/2021

В судебном заседании принял участие представитель тветчика: общества с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС» ФИО2 (доверенность от 10.12.2021 № 44, диплом о высшем юридическом образовании).

общество с ограниченной ответственностью «Новомед» (далее – истец, ООО «Новомед») обратилось с исковым заявлением в Арбитражный суд Челябинской области к обществу с ограниченной ответственностью «Альфастрахование – ОМС» (далее – ответчик, ООО «Альфастрахование – ОМС») о взыскании 2 030 083 руб. 67 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 28.06.2021 исковое заявление принято к производству, судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Челябинской области (далее также – ТФОМС Челябинской области, т. 1 л.д. 1-2). 

Определением Арбитражного суда Челябинской области от 14.09.2022 судом к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований, относительно предмета спора, привлечены Министерство здравоохранения Челябинской области, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС, т. 1 л.д. 108-109).

Решением Арбитражного суда Челябинской области от 11.10.2022 в удовлетворении исковых требований отказано.

Не согласившись с принятым судебным актом, ООО «Новомед» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просило решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований.

Не оспаривая факт оказания медицинской помощи с превышением установленного для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи, податель жалобы утверждает, что указанное обстоятельство не может служить основанием для отказа в оплате услуг ООО «Новомед», поскольку медицинская помощь предоставлена онкологическим больным, пациентам с внебольничными пневмониями с целью предупреждения распространения новой короновирусной инфекции в Челябинской области, в ее оказании учреждение не могло отказать, равно как и отложить до момента перераспределения запланированных объемов финансирования, обжалования решения комиссии об установлении объемов медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС). Как полагает заявитель жалобы, медицинская помощь в части диагностических исследований компьютерной томографии (далее – КТ) не может быть расценена как плановая с возможностью ее отсрочки, в связи с тем, что в период с сентября по декабрь 2020 ООО «Новомед» оказывал данную услугу по приказу от 11.09.2020 № 1656 и входил в перечень медицинских организаций, в структуре которых организованы приемо-сортировочные отделения (далее – ПСО) с целью предупреждения распространения короновирусной инфекции.

Кроме того, истец указал, что ООО «Новомед» предпринимались меры для инициации корректировки программы. Истец при недофинансировании за 2020 неоднократно обращался в ТФОМС Челябинской области, Министерство здравоохранения Челябинской области.

Также в обоснование доводов жалобы, апеллянт ссылался на протокол заседания комиссии по разработке территориальной программы ОМС в Челябинской области от 19.01.2021 № 1, согласно которому, комиссия приняла единогласное решение – перераспределить с 01.12.2020 объемы предоставления медицинской помощи сверх базовой программы ОМС.

ООО «Альстрахование-ОМС» представило письменный мотивированный отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит отказать в ее удовлетворении, ссылаясь на необоснованность доводов ООО «Новомед». По мнению ответчика, обжалуемое решение является законным и отмене не подлежит. Указанный отзыв приобщен к материалам дела на основании статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

ТФОМС Челябинской области также представил отзыв на апелляционную  жалобу, в котором, сославшись на несостоятельность позиции ее заявителя, просил оставить его требования без удовлетворения. Как полагает третье лицо, плановая форма оказанной помощи свидетельствует о возможности заблаговременно планировать ее оказание и, следовательно, планировать объем предоставления медицинской помощи; медицинская организация не обжаловала в установленном порядке решение комиссии об установлении объемов медицинской помощи по ОМС.

Представитель ответчика в ходе судебного заседания настаивала на доводах, изложенных в отзыве на апелляционную жалобу.

Лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, в том числе публично, путем размещения информации о времени и месте слушания дела на интернет-сайте суда, в судебное заседание истец, третьи лица представителей не направили.

В соответствии со статьями 123, 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено судом апелляционной инстанции в отсутствие представителей истца, третьих лиц.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, установленном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установлено судом и следует из материалов дела, между ООО «Альфастрахование-ОМС»  и ООО «Новомед» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2018 № 10-03-00205 (далее – договор), в соответствии с пунктом 1 которого истец принял на себя обязательства оказывать необходимую медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь в соответствии с данной программой (т. 1, л.д. 8-10).

В соответствии с пунктом 3.1 договора истец вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании данного договора в соответствии с установленными тарифами. 

Согласно пункту 5.2 договора истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 настоящего договора.

В соответствии с пунктом 5.6 договора общество обязано предоставлять страховой организации в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. 

В свою очередь согласно пункту 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложений № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение 3 рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого месяца включительно.

По утверждению истца, во исполнение условий договора ООО «Новомед» оказало застрахованным ответчиком лицам медицинские услуги на общую сумму 5 035 131 руб. 37 коп., между тем страховой компанией оплата произведена частично в размере 3 005 047 руб. 70 коп.;  не принято к оплате – 2 030 083 руб. 67 коп.

В целях принятия мер по досудебному урегулированию спора, истцом в адрес ответчика направлена претензия от 21.04.2021 № 59 с требованием об оплате оказанной медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1, л.д. 12-13).

Неисполнение ответчиком обязанности по оплате оказанных застрахованным лицам медицинских услуг послужило основанием для обращения ООО «Новомед» в арбитражный суд с настоящим исковым заявлением.

Отказывая в удовлетворении исковых требований, суд первой инстанции, придя к выводу о том, что ООО «Новомед» оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС; доказательств обжалования решений комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов финансирования, в материалы дела не представлено.

Повторно рассмотрев дело в порядке статей 268, 269 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исследовав имеющиеся в деле доказательства, проверив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не установил основания для отмены обжалуемого судебного акта.

В силу положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменений его условий не допускается, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно части 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (часть 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, а также правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об ОМС).

В силу части 7 статьи 14 Закона об ОМС деятельность в сфере обязательного медицинского страхования осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона об ОМС).

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона об ОМС).

Частью 5 статьи 15 Закона об ОМС установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона об ОМС).

Согласно части 2 статьи 28 Закона об ОМС страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона об ОМС определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

Частью 1 статьи 39 Закона об ОМС предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона об ОМС).

Во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования.

Согласно пунктам 2, 3 статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Указанные меры позволяют реализовать право застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи (статьи 37 Закона об ОМС).

В соответствии с пунктом 1 статьи 432 Гражданского кодекса Российской Федерации договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются условия о предмете договора, условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида, а также все те условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.

Объем предоставления медицинской помощи в силу вышеприведенных положений пункта 4.1 договора является существенным условием заключенного между сторонами договора и не может быть изменен в одностороннем порядке.

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС).

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрен разделом IX Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Пунктом 121 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пункт 151 Правил ОМС в редакции, действовавшей в спорный период, предусматривал возможность перераспределения объемов медицинской помощи и финансовых средств.

По условиям приведенных в данном пункте положений медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенными медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением Комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля, при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС), решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона об ОМС).

В определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569 отмечается, что пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Таким образом, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В соответствии с пунктом 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (Приложение № 1 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Таким образом, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

Обращаясь с иском, ООО «Новомед» указывает на оказание в рамках исполнения договорных обязательств медицинских услуг застрахованным ответчиком лицам на общую сумму 5 035 131 руб. 37 коп. и неправомерное исключение ответчиком из оплаты суммы 2 030 083 руб. 67 коп. оказанной медицинской помощи.

Судом первой инстанции по результатам исследования и оценки представленных в дело доказательств установлено и не является спорным, что предъявленная истцом к взысканию страховой компании сумма 2 030 083руб. 67 коп., фактически представляет собой превышение истцом объема медицинских услуг гражданам по территориальной программе обязательного медицинского страхования на 2020, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Ответчик и третье лицо в ходе судебного разбирательства настаивали на проведении ответчиком оплаты медицинской помощи, оказанной истцом в пределах установленного Комиссией объема медицинской помощи за спорный период, в том числе за декабрь 2020.

В исковом заявлении истец указывает на неправомерное исключение ответчиком из оплаты спорной задолженности, вместе с тем доказательств направления счетов и реестров счетов на спорную сумму в страховую медицинскую организацию в сроки, установленные пункте 5.6 договора (в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным), как и доказательств отказа в принятии данных документов, истцом не представлено.

Непредставление истцом данных сведений совместно со счетами и реестрами счетов привело к невозможности проведения ответчиком медико-экономического контроля.

Медико-экономический контроль в силу пункта 10 Порядка № 36, осуществляемый специалистами страховых медицинских организаций после представления медицинской организацией реестров счетов на оплату медицинской помощи в сроки, установленные договором, представляет собой контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Осуществление оплаты медицинской помощи без учета результатов медико-экономического контроля фактически является освобождением истца от мер ответственности, предусмотренных за нарушение положений законодательства в сфере ОМС, а также договорных условий.

Результаты медико-экономического контроля оформляются актом и представляются медицинской организации. В случае непредставления страховой организацией акта МЭК, медицинская организация уведомляет фонд об указанных обстоятельствах (статья 39 Закона об ОМС, пункт 122 Правил ОМС, пункт 4.1 договора, пункты 12, 13, 76, 77 Порядка № 36).

В исковом заявлении истец указывает на неправомерное исключение ответчиком из оплаты спорной задолженности, вместе с тем доказательств направления счетов и реестров счетов на спорную сумму в страховую медицинскую организацию в сроки, установленные пунктом 5.6 договора (в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным), как и доказательств отказа в принятии данных документов, истцом не представлено.

Непредставление истцом данных сведений совместно со счетами и реестрами счетов привело к невозможности проведения ответчиком медико-экономического контроля.

Каких-либо уведомлений о непредставлении ответчиком медицинской организации актов медико-экономического контроля в срок, установленный пунктом 76 Порядка № 36 в ТФОМС Челябинской области, по утверждению ТФОМС, не опровергнутого истцом, от ООО «Новомед» не поступало.

Ссылки истца о направлении писем об увеличении объемов оказанных услуг, выделении дополнительных объемов, адресованные ТФОМС Челябинской области и Министерству здравоохранения Челябинской области судом первой инстанции, как и судом апелляционной инстанции не принимаются, поскольку не являются счетами и реестрами счетов по смыслу договора и законодательства Российской Федерации в сфере ОМС.

При этом доказательств обжалования решений Комиссии об установлении объемов медицинской помощи и объема финансового обеспечения, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом в материалы дела не представлено.

Как указывалось выше, данные обращения являются письмами, направляемыми на рассмотрение Комиссии, при этом решением Комиссии являются не ответы на письма, а протоколы, которые размещаются на официальном сайте.

С учетом того, что решением Комиссии являются не ответы на письма, а протоколы, выписки из которых общедоступны, аргументы истца о том, что отсутствие ответов от Комиссии на данные обращения не позволило ООО «Новомед» оспорить соответствующие решения Комиссии, безосновательны.

Протоколы и выписки из протоколов Комиссии за 2020, 2021 г.г. размещены на официальном сайте ТФОМС Челябинской области и Министерства здравоохранения Челябинской области и находятся в свободном доступе.

Таким образом, истец имел возможность оспорить данные решения Комиссии, в случае несогласия с ними, в установленном порядке.

Возражения истца со ссылками на представленные в материалы дела обращения в течение 2020 г. отклонены судом первой инстнации, поскольку направленность указанных обращений в силу их буквального содержания имела характер выделения дополнительных объемов медицинской помощи, оплаты оказанных услуг, а не перераспределения невыполненных объемов

Исследовав и оценив с учетом положений статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в дело доказательства в их совокупности и взаимной связи, учитывая объемы медицинской помощи и финансового обеспечения по территориальной программе ОМС Челябинской области в 2020 году, установив, что медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли требуемый в соответствии с законодательством в сфере ОМС медико-экономический контроль и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, несмотря на то, что часть распределенных истцу на 2020 год комиссией объемов по ряду профилей медицинской помощи, осталась невыполненной (неосвоенной), суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии у ООО «Новомед» права на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Ссылки истца относительно того, что оказываемая медицинская помощь не могла носить плановый характер апелляционным судом отклоняются.

Данный довод нормативно не обоснован, не подтвержден ссылками на нормы права и клинические рекомендации, предусматривающие, в том числе оказание подобного рода помощи в плановой форме.

В соответствии с пунктом 4 статьи 32 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон об основах охраны здоровья граждан) медицинская помощь оказывается в экстренной, неотложной и плановой формах.

Согласно пункту 2 статьи 11 Закона об основах охраны здоровья граждан медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

Сроки ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, устанавливаются территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (подпункт 3 пункта 2 статьи 81 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Таким образом, оказание медицинской помощи в плановом порядке в пределах установленных сроков ожидания медицинской помощи не признается законодательством отказом в оказании медицинской помощи.

В соответствии с Законом об основах охраны здоровья граждан, Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» госпитализация в дневной стационар осуществляется в плановом порядке по направлению лечащего врача при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой для жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи.

Доказательства того, что медицинская помощь оказана в экстренном порядке, истцом в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в материалы дела не представлены.

При таких обстоятельствах истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов, однако планирование с учетом установленных объемов не осуществил.

Суд первой инстанции также делает выводы о том, что превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является.

В то же время, распределение и корректировка объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, в том числе в судебном порядке, на чем, по сути, настаивает истец, заявляя требования об оплате медицинской помощи, оказанной им за пределами установленных Комиссией объемов медицинской помощи и финансового обеспечения, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией. Более того, пунктом 5.3.2 приложения № 8 Порядка № 36, упомянутого выше, установлен отказ в оплате медицинской помощи в случае превышения медицинской организацией установленных Комиссией объемов.

При совокупности изложенного, как это следует из установленных по делу обстоятельств, медицинской организацией оказаны услуги с превышением объемов оказания медицинской помощи, установленных решением Комиссии, при этом счета и реестры счетов на спорную сумму, выставленные медицинской организацией к оплате, не прошли требуемый в соответствии с законодательством в сфере ОМС контроль и медицинская организация не обращалась с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи, у медицинской организации отсутствовало право на истребование у страховой медицинской организации спорной суммы.

Апелляционная коллегия соглашается с выводами суда первой инстанции, что медицинская организация согласилась с выделенным объемом предоставления медицинской помощи и не обжаловала решение Комиссии по разработке территориальной программы ОМС; не воспользовалась своим правом на пересмотр выделенных Комиссией объемов с учетом фактической потребности медицинской организации, тогда как страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее. Доказательств обратного истцом в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса не представлено. 

С учетом приведенных выводов, требования истца судом первой инстанции удовлетворены обоснованно.

Приведенные в апелляционной жалобе доводы были предметом рассмотрения в суде первой инстанции и им дана надлежащая правовая оценка. Иное толкование истцом положений гражданского законодательства, а также иная оценка обстоятельств спора не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права.

Принимая во внимание вышесказанное, решение суда является правильным, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, имеющимся в деле доказательствам дана надлежащая правовая оценка. Оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся согласно части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации безусловным основанием для отмены вынесенного судебного акта, не установлено.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы ответчика по уплате государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы относятся на его счет. 

Руководствуясь статьями 176, 268, 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд апелляционной инстанции

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного Челябинской области от 11.10.2022 по делу № А76- 21184/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «НовоМед» – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Уральского округа в течение двух месяцев со дня его принятия (изготовления в полном объеме) через арбитражный суд первой инстанции. 

 

Председательствующий судьяЕ.В. Ширяева

Судьи:Н.В. Махрова 

С.В. Тарасова