Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа

ул. Чкалова, дом 14, Иркутск, 664025, https://fasvso.arbitr.ru

тел./факс (3952) 210-170, 210-172

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Ф02-6286/2024

Дело № А33-25290/2023

03 февраля 2025 года

город Иркутск

 

Резолютивная часть постановления объявлена 28 января 2025 года. 

Полный текст постановления изготовлен 03 февраля 2025 года.

Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в составе:

председательствующего Ананьиной Г.В.,

судей: Курочкиной И.А., Шелёминой М.М., 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Лю-фа-хуан Д.А.,

при участии в судебном заседании с использованием систем веб-конференции представителя Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края ФИО1 (доверенность от 28.12.2024, диплом, паспорт),

рассмотрев в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Красноярского края на постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 13 ноября 2024 года по делу № А33-25290/2023 Арбитражного суда Красноярского края,

установил:

краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой клинический онкологический диспансер имени А.И. Крыжановского» (далее - КГБУЗ КККОД им. А.И. Крыжановского, Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Красноярского края с требованиями к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Красноярского края (далее - Фонд) о признании недействительным решения от 04.08.2023 по результатам реэкспертизы.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, далее - АО «Страховая компания «Согаз-Мед», страховая медицинская организация).

Решением Арбитражного суда Красноярского края от 13 марта 2024 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Третьего арбитражного апелляционного суда от 13 ноября 2024 года решение Арбитражного суда Красноярского края от 13 марта 2024 года отменено, заявленные требования удовлетворены. Решение ТФОМС Красноярского края от 04.08.2023 признано недействительным.

Фонд обратился в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить постановление суда апелляционной инстанции по мотивам неправильного применения судом статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан), статей 40, 42 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закон об ОМС), пунктов 28, 46, 83 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок проведения контроля), нарушение статей 9, 65, 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), оставить в силе решение суда первой инстанции.

По мнению заявителя кассационной жалобы, суд апелляционной инстанции неправомерно дал оценку экспертному заключению; законодательство в сфере обязательного медицинского страхования не предусматривает возможность судебного оспаривания экспертного заключения. Апелляционной инстанцией не учтено, что Фонд не обладает полномочиями не согласиться с выводами эксперта; проверка законности решения Фонда возможно только по мотиву несоблюдения процедуры его принятия.

Также в кассационной жалобе Фонд указывает, что суд превысил свои полномочия, делая выводы о том, что уровень Д-димера определять онкологическим пациентам не обязательно, только из толкования текстов, полностью нивелировав экспертное мнение. Судом апелляционной инстанции неверно истолкован состав правонарушения по коду дефекта 3.2.1, неправомерно применены Практические рекомендации; выводы суда об этапе исследования уровня Д-димера искажают последовательную позицию Фонда, выводы о неустановлении необходимости определения уровеня Д-димера, не рассмотрении вопроса относительно фибриногена АЧТВ не основаны на обстоятельствах дела и нормах права.

В отзыве на кассационную жалобу Учреждение выразило несогласие с ее доводами. Страховая медицинская организация в отзыве на кассационную жалобу поддержала доводы заявителя жалобы.

Кассационная жалоба рассматривается в порядке, установленном главой 35 АПК РФ. 

Лица, участвующие в деле, о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы извещены надлежащим образом (информация в сети «Интернет» на сайте суда – fasvso.arbitr.ru и в информационной системе «Картотека арбитражных дел» – kad.arbitr.ru), Учреждение и страховая медицинская организация явку в судебное заседание не обеспечили, представителей не направили, в связи с чем, кассационная жалоба рассматривается в их отсутствие.

Представитель Фонда в судебном заседании поддержала доводы кассационной жалобы.

Проверив в пределах, установленных статьей 286 АПК РФ, соответствие выводов судов о применении норм права установленным ими по делу обстоятельствам и имеющимся в материалах дела доказательствам, правильность применения судами норм материального и процессуального права при рассмотрении дела и, исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к следующим выводам.

Как установлено судами и следует из материалов дела, Фондом и третьим лицом, как страховой медицинской организацией, заключен договор № 6 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 (в редакции дополнительных соглашений).

Учреждением, Фондом и третьим лицом, как страховой медицинской организацией, заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 10.01.2022 № 2022/036.

В соответствии с пунктом 8.1 договора Учреждение обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в пределах распределенных Учреждению объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности учреждения.

Страховой медицинской организацией в отношении Учреждения была проведена экспертиза качества медицинской помощи. По результатам экспертизы составлено заключение № 483807 от 06.04.2023 с прилагаемыми к нему 10 актами, в которых по 10 случаям отражено нарушение с кодом дефекта 3.2.1. Согласно описанию нарушения «нет информации об уровне Д-димера, фибриногена АЧТВ протромбинового времени до начала терапии».

Не согласившись с выводами экспертизы, Учреждение в адрес страховой медицинской организации направило обращение с разногласиями от 17.04.2023, на которое был дан ответ о необоснованности возражений (письмо № И-1398/р-24/23).

Учреждение обратилось в Фонд с претензией № 4 от 10.05.2023, в связи с чем Фондом была проведена реэкспертиза. Согласно заключению от 04.08.2023 № 447 подтверждены нарушения в виде отсутствия показателя Д-димера при проведении противоопухолевой терапии, в том числе и в анамнезе перед первым циклом.

По результатам реэкспертизы Фонд вынес решение от 04.08.2023, согласно которому претензия Учреждения оставлена без удовлетворения.

Не согласившись с решением Фонда, Учреждение обратилось в арбитражный суд.

Отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции исходил из того, что оспариваемое решение соответствует положениям действующего законодательства.

Суд апелляционной инстанции, отменяя решение суда первой инстанции и признавая недействительным решение Фонда по результатам реэкспертизы, исходил из того, что Фонд неправомерно вменил заявителю нарушение по коду дефекта 3.2.1.

Суд округа не находит оснований для отмены обжалуемого судебного акта в связи со следующим. 

В соответствии с пунктом 10 части 2 статьи 38 Закона об ОМС осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, является обязанностью страховой медицинской организации.

Согласно статье 40 Закона об ОМС, пункту 27 Порядка проведения контроля экспертиза качества медицинской помощи – это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно части 1 статьи 41 Закона об ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В перечень оснований включено нарушение под кодом 3.2.1 «невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

В соответствии с частью 11 и частью 12 статьи 40 Закона об ОМС территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Согласно частям 3 и 4 статьи 42 Закона об ОМС территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

 При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона об ОМС)

Как установлено судами и следует из материалов дела, в рамках реэкспертизы проверке были подвергнуты медицинские карты 10 пациентов с диагнозами «рак молочной железы», «рак предстательной железы», «рак прямой кишки», «рак легкого», «рак простаты» и «меланома кожи».

В заключении по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 04.08.2023 указаны выявленные нарушения (дефекты) «отсутствуют показатели Д-димера при проведении противоопухолевой терапии, в том числе и в анамнезе перед первым циклом» (код нарушения 3.2.1). Согласно приложенным к названному заключению экспертным заключениям (протоколам) от 04.08.2023 нарушением указано: «Отсутствуют показатели Д-димера. В пункте 5.2 Практических рекомендаций (раздел «Симптоматическая и/или сопроводительная терапия» клинических рекомендаций по диагностике и лечению ЗНО) «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений (далее - ВТЭО) в процессе противоопухолевой лекарственной терапии» указано, что фактором высокого риска ВТЭО является, в том числе, высокий уровень Д-димера. Пациенты, получающие противоопухолевую терапию, с высоким уровнем Д-димера относятся к группе высокого риска по возникновению тромбоэмболических осложнений и нуждаются в проведении профилактики ВТЭО. Также измерение уровня Д-димера позволяет, даже при отсутствии возможности проведения иных, в том числе инструментальных исследований, с высокой долей вероятности отвергнуть или подтвердить диагноз ВТЭО, своевременно назначить инструментальные исследования, лечение и его коррекцию. Отсутствие данных показателей высокоинформативного маркера тромбообразования не позволяет эксперту оценить адекватность проведенной профилактики ТЭЛА, ее длительность, в том числе межкурсовом периоде».

Судами установлено, что спорные экспертные заключения основаны на пункте 5.2 Практических рекомендаций по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных Общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии» (RUSSCO) и на клинических рекомендациях «Рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» от 2021 года.

Учитывая положения пункта 23 части 1 стати 2 Закона об основах охраны здоровья граждан и представленное в материалы дела письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 00-10-30-4-06/5714 от 24.04.2023 по вопросу применения документов при недостатке сведений для оценки случаев оказания медицинской помощи апелляционный суд обоснованно указал, что в спорный период действовали следующие документы, которые подлежали применению при экспертизе качества оказания медицинской помощи: 1) практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных (RUSSCO #3s2, 2022); 2) клинические рекомендации «Рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных» от 2021 года; 3) российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)» от 20.05.2015; 4) ГОСТ Р 56377-2015. Национальный стандарт Российской Федерации. Клинические рекомендации (протоколы лечения). Профилактика тромбоэмболических синдромов, утвержденный и введенный в действие Приказом Росстандарта от 31.03.2015 № 201-ст.

Применение практических рекомендаций обусловлено тем, что ссылки на данные рекомендации имеются в клинических рекомендациях по ряду заболеваний. Кроме того, ссылка на пункт 5.2 практических рекомендаций имеется в экспертных заключениях (протоколах) от 04.08.2023.

По своему содержанию практические рекомендации являются руководством по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов, получающих лекарственное лечение по поводу злокачественных новообразований.

Как верно отметил апелляционный суд, код 3.2.1 предполагает, что в качестве нарушения может быть вменено только нарушение порядка оказания медицинской помощи, установленного на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.

В свою очередь в заключениях экспертиз указано, что согласно пункту 5.2 практических рекомендаций уровень Д-димера относится к числу факторов высокого риска ВТЭО, в связи с чем, исследование уровня Д-димера является обязательным для всех пациентов с онкологическими заболеваниями, независимо от иных обстоятельств.

Вместе с тем, суд апелляционной инстанции установил, что из буквального содержания пункта 5.2 не следует, что во всех случаях и у всех пациентов с онкологическими заболеваниями необходимо проверять абсолютно все перечисленные в данном пункте факторы риска ВТЭО. Пункт 5.2 практических рекомендаций следует учитывать в совокупности с пунктами 2.1.1 и 2.1.2, согласно которым определять уровень Д-димера рекомендуется пациентам с клиническими признаками, позволяющими заподозрить ВТЭО, при отсутствии возможности выполнить в ближайшие часы компрессионное ультразвуковое ангиосканирование.

Согласно пункту 5.5 практических рекомендаций после успешно проведенного противоопухолевого лечения у пациентов с тромбозами вен в анамнезе необходимо определять уровень Д-димера и делать УЗАС вен (интервал 3-6 месяцев). 

С учетом изложенного суд отметил, что практическими рекомендациями не предусмотрено обязательного определения уровня Д-димера у всех пациентов с онкологическими заболеваниями перед началом лечения и в процессе лечения.

Исследовав клинические рекомендации от 2021 года, российские клинические рекомендации от 2015 года, практические рекомендации и ГОСТ Р 56377-2015, суд апелляционной инстанции также пришел к выводу, что из данных документов не следует, что определение уровня Д-димера обязательно у всех пациентов с онкологическими заболеваниями при проведении противоопухолевой терапии, в том числе перед первым циклом. 

Указанное следует и из письма общероссийской общественной организации «Российское общество клинической онкологии» от 29.11.2023 № ОКО2023/107, согласно которому определение Д-димера не является обязательным тестом при проведении любого вида противоопухолевой лекарственной терапии.

Кроме того, в материалы дела представлены решение по результатам реэкспертизы от 31.08.2023 и заключение по результатам качества медицинской помощи от 31.08.2023 № 454 с экспертным заключением (протоколом), из которых следует, что иной эксперт Фонда при схожих обстоятельствах счел, что определение уровня Д-димера у пациента с онкологическим заболеванием не является обязательным.

Исходя из изложенного, апелляционный суд правильно отклонил доводы Фонда об обязательности определения Д-димера у всех пациентов, основанного лишь на том, что этот показатель является одним из факторов высокого риска ВТЭО.

Как обоснованно указал суд, из заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи № 447 от 04.08.2023 с прилагаемыми к нему экспертными заключениями (протоколами) не следует, что в ходе исследования медицинских документов устанавливались и были установлены факторы, которые свидетельствуют о необходимости определения Д-димера у конкретного пациента. 

Более того, из заключения третьего лица следует, что страховой медицинской организацией в качестве нарушений заявителю было указано «нет информации об уровне Д-димера, фибриногена АЧТВ протромбинового времени до начала терапии». Однако в заключениях Фонда говорится лишь об уровне Д-димера. Из заключений не следует, что Фондом был рассмотрен вопрос относительно фибриногена АЧТВ.

При указанных обстоятельствах, суд апелляционной инстанции пришел к мотивированному выводу о том, что Фонд неправомерно признал Учреждение нарушившим спорный код дефекта 3.2.1 и недействительности решения по результатам реэкспертизы.

Судом кассационной инстанции не установлено неправильного применения судом норм материального и процессуального права, на которые ссылается заявитель кассационной жалобы.

Выводы суда апелляционной инстанции основаны на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств в соответствии с частью 1 статьи 71 АПК РФ. Оснований для иных выводов у суда округа не имеется.

Доводы заявителя жалобы о том, что суд апелляционной инстанции неправомерно дал оценку экспертному заключению, превысил свои полномочия, делая выводы об отсутствии необходимости определения Д-димера, подлежат отклонению.

В соответствии с пунктом 37 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденный Президиумом Верховного Суда Российской Федерации от 27.11.2024, правовая оценка акта экспертизы качества оказания медицинской помощи может быть дана арбитражным судом при оспаривании решения или заключения территориального фонда, в основу которого положен указанный акт экспертизы.

Иные доводы, изложенные в кассационной жалобе, проверены судом кассационной инстанции и подлежат отклонению, поскольку не свидетельствуют о неправильном применении судом апелляционной инстанции норм материального или процессуального права, по существу направлены на переоценку доказательств и установление по делу иных фактических обстоятельств, что в силу статьи 286 АПК РФ не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 АПК РФ основаниями для отмены принятого по делу судебного акта, не установлено.

По результатам рассмотрения кассационной жалобы Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа приходит к выводу о том, что обжалуемый судебный акт на основании пункта 1 части 1 статьи 287 АПК РФ подлежит оставлению без изменения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения в установленном порядке в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» в режиме ограниченного доступа.

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копия постановления на бумажном носителе может быть направлена им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручена им под расписку.

Руководствуясь статьями 274, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа  

ПОСТАНОВИЛ:

Постановление Третьего арбитражного апелляционного суда от 13 ноября 2024 года по делу № А33-25290/2023 Арбитражного суда Красноярского края оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Председательствующий 

Судьи

Г.В. Ананьина 

И.А. Курочкина 

М.М. Шелёмина