СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Томск                                                                              Дело № А45-34117/2018

Резолютивная часть постановления объявлена 12 февраля 2019 года

Постановление изготовлено в полном объеме 18 февраля 2019 года

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующегоСкачковой О.А.,

судейКривошеиной С.В.,

ФИО1, 

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Карташовой Н.В. с использованием средств аудиозаписи, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Чановская центральная районная больница» (№ 07АП-520/2019) на решение Арбитражного суда Новосибирской области от 30 ноября 2018 года по делу № А45-34117/2018 (судья Наумова Т.А.)

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Чановская центральная районная больница», р.п. Чаны (ИНН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области, г. Новосибирск (ИНН 

<

***>),

третье лицо: общество с ограниченной ответственностью Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала в г. Новосибирске

о признании незаконным решения № 147-пр от 22.05.2018,

В судебном заседании приняли участие: 

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 01.08.2018, паспорт,

от заинтересованного лица – ФИО3 по доверенности от 27.12.2018, паспорт,

от третьего лица - без участия (извещено),

УСТАНОВИЛ:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Новосибирской области «Чановская центральная районная больница» (далее – заявитель, ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ») обратилось в Арбитражный суд Новосибирской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новосибирской области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС НСО) о признании недействительным решения № 147-пр от 22.05.2018 по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Решением суда от 30.11.2018 в удовлетворении заявленных требований отказано. 

Не согласившись с решением суда первой инстанции, заявитель обратился в Седьмой арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, принять по делу новый судебный акт, которым удовлетворить требования заявителя полностью.

В обоснование апелляционной жалобы ее податель ссылается на часть 2 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2004 № 292 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным средним отитом» и полагает, что в данном случае проведение МСКТ височной кости не было актуально и не предусмотрено. Также полагает, что полагает, что Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2006 № 314 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гнойным и неуточненным средним отитом» не применим, так как заявитель в силу своих возможностей не может и не обеспечивает стационарную помощь по данному профилю. Кроме того считает, что суд первой инстанции отказался рассматривать результаты проверки Министерства здравоохранения по случаю с 15.11.2016 по 23.11.2016.

ТФОМС НСО представило отзыв на апелляционную жалобу, в котором просит решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. По его мнению, решение суда законно и обоснованно. Подробно доводы изложены в отзыве на апелляционную жалобу.

В судебном заседании представитель апеллянта поддержал доводы жалобы, настаивал на ее удовлетворении.

Представитель заявителя просила в удовлетворении жалобы отказать.

Третье лицо отзыв на апелляционную жалобу в порядке статьи 262 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) не представило, о месте и времени судебного разбирательства с учетом положений статей 121, 123 АПК РФ извещено надлежащим образом, в судебное заседание арбитражного суда апелляционной инстанции своего представителя не направило. На основании статьи 156 АПК РФ апелляционный суд считает возможным рассмотреть дело в настоящем судебном заседании в отсутствие представителя третьего лица. 

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в соответствии со статьей 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене или изменению по следующим основаниям.  

Как установлено судом первой инстанции, в адрес страховой компании от ТФОМС НСО поступило переадресованное письменное обращение застрахованного лица, о нарушении ГБУЗ НСО «Чановской ЦРБ» его прав на доступность бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, а именно: отказ ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ» на бесплатную компьютерную томографию.

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ» установлен факт неполного оказания медицинских услуг, а именно выявлено нарушение пункта 3.2.1 Перечня санкций (приложение № 8 к тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования по Новосибирской области) - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, а именно: не назначено МСКТ височных костей после консультации врача-оториноларинголога ГБУЗ НСО «ГНОКБ» 18.11.2016.

На основании результатов реэкспертизы ТФОМС НСО принято решение № 147-пр от 22.05.2018.

Не согласившись с данным решением, заявитель обратился в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Отказывая в удовлетворении заявленных, суд первой инстанции исходил из того, что в данном конкретном случае, конкретному пациенту, с учетом особенностей течения заболевание и индивидуальных показаний пациента, необходимо было проведение диагностической медицинской услуги - МСКТ височной доли, результаты которой должны были определить объем и тактику хирургического вмешательства, а также исключить патологические процессы.

Седьмой арбитражный апелляционный суд соглашается с данными выводами суда по следующим основаниям.

Из положений статьи 13 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), части 1 статьи 198, части 2 статьи 201 АПК РФ, пункта 6 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой ГК РФ» следует, что основанием для принятия решения суда о признании оспариваемого ненормативного акта недействительным, решения, действий (бездействия) незаконными являются одновременно как их несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом, решением, действиями (бездействием) прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Таким образом, в круг обстоятельств, подлежащих установлению при рассмотрении дел об оспаривании ненормативных актов, решений, действий (бездействия) органов и должностных лиц, входят проверка соответствия оспариваемого акта, решения, действий (бездействия) закону или иному нормативному правовому акту и проверка факта нарушения оспариваемым актом, решением, действиями (бездействием) прав и законных интересов заявителя.

Из содержания приведенных правовых норм вытекает, что удовлетворение требований о признании незаконными актов, действий (бездействия) государственных органов и должностных лиц возможно лишь при наличии совокупности двух условий, а именно нарушения прав и интересов заявителя и несоответствия оспариваемых актов, действий (бездействия) органов и должностных лиц нормам закона или иного правового акта.

С 01 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее -  Федеральный закон № 326-ФЗ), который регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

В соответствии со статьей 14 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с данным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

На основании части 14 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

В силу положений части 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (далее - Приказ № 230).

В силу пункта 21 Приказа № 230 экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Согласно пункту 38 Приказа № 230 территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи. Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи (пункт 39 Приказа № 230).

Задачами реэкспертизы являются: а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи (пункт 40 Приказа № 230).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом результаты проведения реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (пункт 44 Приказа № 230).

Согласно Приложению № 8 к Порядку № 230 код дефекта 3.2.1 - дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица.

Как следует из материалов дела, 11.01.2013 между филиалом ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Новосибирск и ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования (далее – договор), по условиям которого страховая медицинская организация обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 4.3 договора)

Согласно пункту 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором требовать уплаты медицинской организацией штрафов.

Страховой медицинской организацией проведена экспертиза качества  медицинской помощи и установлено нарушение заявителем пункта 3.2.1 Приложения № 8 к Порядку № 230 код дефекта - дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи, не повлиявшие на состояние здоровья застрахованного лица – не назначено проведение КТ височной кости, что отражено в акте от 22.03.2018 № 13.

ТФОМС НСО на основании поступившей от ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ» претензии проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи в отношении заявителя и установлено, что заявителем в период лечения с 18.10.2017 по 20.11.2017 не была назначена МСКТ для диагностики состояния среднего уха перед хирургическими операциями, а также в период лечения с 15.11.2016 по 23.11.2016 заявителем не назначена МСКТ височных костей, необходимая пациенту в целях исключения возможности кариозного процесса после осуществления лечения и рекомендованная к проведению врачом-сурдологом поликлиник ГБУЗ НСО «ГНОКБ» после консультации пациента.

Заявитель в жалобе ссылается на часть 2 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Приказ Минздравсоцразвития РФ от 29.11.2004 № 292 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным средним отитом» и полагает, что в данном случае проведение МСКТ височной кости не было актуально и не предусмотрено.

Суд апелляционной инстанции отклоняет данные доводы, поскольку в рассматриваемом случае с учетом особенностей течения заболевания (больной наблюдался у лечащего врача по поводу хронического гнойного среднего отита слева с 2015 года и при обращениях жаловался на гнойные выделения из уха, тугоухость на левое ухо) и жалоб пациента, объективно необходимо было проведение МСКТ височной доли. При этом по результатам проведенных консультаций врачом-отриноларингологом ГБУЗ НСО «ГНОКБ» дважды указывалось на необходимость проведения МСКТ, результаты которой должны были определить объем и тактику хирургического вмешательства, а также исключить возможность кариозного процесса слева после лечения. 

Кроме того в соответствии с Тарифным соглашением в системе обязательного медицинского страхования Новосибирской области от 01.02.2017 при наличии показаний пациент направляется в медицинскую организацию, имеющую возможность проведения необходимых лечебных мероприятий, по направлению врачом медицинской организации, к которому прикреплен застрахованный. Не имея направления, пациент не имеет права на получение медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования.

Также заявитель полагает, что Приказ Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2006 № 314 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным гнойным и неуточненным средним отитом» не применим, так как заявитель в силу своих возможностей не может и не обеспечивает стационарную помощь по данному профилю.

Вместе с тем, несмотря на отсутствие технической возможности у ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ», пациенту должно было быть организовано лечение и выдано направление на проведение МСКТ.

Довод заявителя о том, что суд первой инстанции отказался рассматривать результаты проверки Министерства здравоохранения по случаю с 15.11.2016 по 23.11.2016, подлежит отклонению, так как предметом проверки Министерства здравоохранения являлся лишь один случай лечения (период лечения с 15.11.2016 по 23.11.2016), при этом экспертиза качества медицинской помощи является самостоятельной проверкой, проводимой ТФОМС НСО и страховыми медицинскими организациями в рамках их полномочий, установленных Приказом № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Принимая во внимание вышеуказанные положения процессуального и материального права, проанализировав доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее по отдельности, оценив все имеющиеся доказательства по делу в их совокупности и взаимосвязи согласно требованиям статей 65, 71 АПК РФ, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что из представленных заявителем доказательств и иных материалов дела не усматривается несоответствия решения ТФОМС НСО № 147-пр от 22.05.2018 вышеперечисленным нормативным актам. Заявителем иных доказательств, подтверждающих изложенные в заявлении и апелляционной жалобе доводы, в арбитражный суд не представлено.

В соответствии с частью 3 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования.

С учетом изложенного, принимая во внимание, что фактические обстоятельства, имеющие существенное значение для разрешения спора по существу, установлены судом на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств, выводы суда первой инстанции о законности оспариваемого решения и об отсутствии нарушений прав и законных интересов ГБУЗ НСО «Чановская ЦРБ» являются обоснованными.

В целом доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее не опровергают выводы суда, положенные в основу принятого решения, и не могут служить основанием для отмены или изменения обжалуемого судебного акта.

Таким образом, принятое арбитражным судом первой инстанции решение является законным и обоснованным, судом полно и всесторонне исследованы имеющиеся в материалах дела доказательства, им дана правильная оценка, нарушений норм материального и процессуального права не допущено, оснований для отмены решения суда первой инстанции, установленных статьей 270 АПК РФ, а равно принятия доводов апелляционной жалобы у суда апелляционной инстанции не имеется.

Согласно статье 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины по апелляционной инстанции в связи с отсутствием оснований для удовлетворения апелляционной жалобы относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 110, 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Новосибирской области от 30 ноября 2018 года по делу № А45-34117/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Новосибирской области «Чановская центральная районная больница» - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Новосибирской области.

ПредседательствующийО.А. ФИО4 

СудьиС.В. ФИО5

ФИО1