АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Учебная, д. 51, г. Омск, 644024; тел./факс (3812) 31-56-51/53-02-05; http://omsk.arbitr.ru, http://my.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

№ дела

А46-3139/2023

25 января 2024 года

город Омск

 

Резолютивная часть решения оглашена 18 января 2024 года.

 

Арбитражный суд Омской области в составе судьи Третинник М.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании материалы дела по заявлению бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) об оспаривании решения,

в судебном заседании приняли участие:

от бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» – ФИО2 (паспорт), доверенность № 1498 от 31.05.2023 сроком на один год, диплом,

от общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» - ФИО3 (паспорт), доверенность № 26/23 от 01.02.2023 сроком по 31.12.2024, диплом,

от заинтересованного лица – ФИО4 (удостоверение № 358), доверенность от 10.01.2024 сроком по 31.12.2024, диплом,

УСТАНОВИЛ:

бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (далее – Учреждение, БУЗ ОО «ОКБ») обратилось в Арбитражный суд Омской области с уточненным в порядке части 1 статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) заявлением о признании незаконным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС Омской области), оформленного протоколом заседания Комиссии от 20.12.2022 № 21, с приложением заключений по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи от 29.11.2022 № 308, 309в части случаев лечения пациентов ФИО5, ФИО6, отменив код дефекта 3.2.1 по профилю «анестезиология-реаниматология» (дело № А46-3139/2023).

Также общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – Общество, ООО «Капитал МС») обратилось в Арбитражный суд Омской области с уточненным в порядке части 1 статьи 49 АПК РФ заявлением о признании незаконным решения ТФОМС Омской области, оформленноего протоколом Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.12.2022 № 21, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 № 7087/06-01-22, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 № 7088/06-01-22, Заключением реэкспертизы № 308 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), Заключением реэкспертизы № 309 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций по случаям лечения застрахованных лиц с номером полиса обязательного медицинского страхования (далее также – ОМС) 3855640848000488 и 5577150826000056 (дело № А46-4924/2023).

Определением Арбитражного суда Омской области от 04.05.2023 указанные дела были объединены в одном производство, объединенному делу присвоен № А46-3139/2023.

В судебном заседании представители высказались согласно ранее занятым позициям.

Рассмотрев материалы дела, выслушав представителей сторон, суд установил следующие обстоятельства.

ООО «Капитал МС» 12.09.2022, 13.09.2022 в отношении пациентов БУЗ ОО «ОКБ» (ФИО5, ФИО6), застрахованных в Обществе, проведены целевые мультидисциплинарные экспертизы качества медицинской помощи (далее также – МДЭКМП) в связи с летальным исходом по случаям лечения, оформленные заключениями № 8/22/5-ЭКМП Ц Стац-93449 от 13.09.2022 (ФИО6, период оказания медицинской помощи в БУЗ ОО «ОКБ» с 27.04.2022 по 01.05.2022), № 8/22/5-ЭКМП Ц Стац-93400 от 12.09.2022 (ФИО5, период оказания медицинской помощи в БУЗ ОО «ОКБ» с 26.02.2022 по 26.02.2022), в соответствии с которыми выявлены дефекты оказания медицинской помощи БУЗ ОО «ОКБ» по профилю «хирургия» с применением кода дефекта 3.2.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», дефектов по профилю «анестезиология-реаниматология» не выявлено.

В связи с чем Обществом к БУЗ ОО «ОКБ» установлены финансовые санкции:

-по случаю лечения ФИО5 (Заключение МД ЭКМП № 93400 от 12.09.2022) в виде удержания на сумму 27 478,84 руб. (40% от стоимости лечения пациента), а также штрафа в размере 2 072,11 руб.;

-по случаю лечения ФИО6 (Заключение МД ЭКМП № 93449 от 13.09.2022) в виде удержания на сумму 56 931,08 руб. (40% от стоимости лечения пациента), а также штрафа в размере 2 072,11 руб.

Ввиду несогласия с указанными заключениями БУЗ ОО «ОКБ» направило в адрес ООО «Капитал МС» протоколы разногласий, которые поступили Обществу 30.09.2022.

12.10.2022 в адрес БУЗ ОО «ОКБ» от Общества поступили протоколы рассмотрения разногласий, согласно которым разногласия Учреждения признаны необоснованными, установленные экспертами ООО «Капитал МС» коды дефектов качества медицинской помощи оставлены без изменений.

Не согласившись с дефектами качества медицинской помощи, выявленными Обществом, БУЗ ОО «ОКБ» обратилось с претензией на результаты экспертных мероприятий Общества в ТФОМС Омской области, в связи с получением которой заинтересованным лицом проведены реэкспертизы, оформленные заключениями ТФОМС Омской области от 29.11.2022 № 308, 309.

В соответствии с указанными заключениями медицинская помощь пациентам по профилю «хирургия» признана качественной, однако, медицинская по профилю «анестезиология-реаниматология» признана содержащей нарушения, соответствующие коду дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица», что повлекло за собой изменение размера финансовых санкций, подлежащих применению Обществом к БУЗ ОО «ОКБ» при окончательном расчете за оказанную медицинскую помощь.

По результатам заседания Комиссии ТФОМС Омской области принято соответствующее решение, оформленное, в том числе протоколом заседания Комиссии ТФОМС ОО от 20.12.2022 г. № 21.

Письмами ТФОМС Омской области от 20.12.2022 исх. № 7088/06-01-22, № 7087/06-01-22 в адрес Общества направлена информация о том, что претензии БУЗ ОО «ОКБ» от 18.10.2022 № 114, от 18.10.2022 № 115 рассмотрены на заседании Комиссии ТФОМС Омской области по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС и признаны частично обоснованными.

Полагая выводы решения ТФОМС Омской области относительно установления дефектов по направлениям «хирургия», «анестезиология-реаниматология», оформленного протоколом заседания Комиссии от 20.12.2022 № 21, незаконными и необоснованными, ООО «Капитал МС», БУЗ ОО «ОКБ» обратились в суд с рассматриваемыми заявлениями.

Оценив в порядке статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) представленные документы и доказательства в их совокупности и взаимосвязи, суд находит настоящие требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, предусмотренном названным кодексом.

Частью 1 статьи 198 АПК РФ установлено, что граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы граждан, организаций, иных лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Таким образом, в предмет доказывания по настоящему делу входит наличие следующих обстоятельств:

- несоответствие оспариваемых действий закону или иному нормативному правовому акту;

- нарушение оспариваемыми действиями прав и законных интересов заявителя.

При этом законность и обоснованность вынесенных актов (совершенных действий (бездействия)) проверяются исходя из обстоятельств, существовавших на момент принятия оспариваемых ненормативных правовых актов (совершения действий (бездействия)).

В силу части 5 статьи 200 АПК РФ бремя доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возложено на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) предусмотрено, что базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2)

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования. Указанные в приведенной части нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи устанавливаются также по перечню видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения (часть 3).

В соответствии с частью 1 статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа ОМС - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Согласно части 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа ОМС - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа ОМС формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС.

При этом в силу части 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ территориальная программа ОМС может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой.

В соответствии с частью 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, установленные в соответствии с территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, потребности застрахованных лиц в медицинской помощи, а также нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

На основании части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи.

Из части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ следует, что деятельность в сфере ОМС осуществляется на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемого между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией, а также договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемого между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в интересах застрахованных лиц (физических лиц, перечень которых установлен статьей 10 Закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Между ТФОМС Омской области, ООО «Капитал МС» и БУЗ ОО «ОКБ» 30.12.2021 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее также – договор), по условиям которого организация обязуется с даты вступления в силу указанного договора и до 31 декабря текущего года включительно оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанным в пунктах 1, 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с договором.

Согласно пункту 7.1 договора Общество обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией в фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС - установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25 числа месяца (включительно).

ООО «Капитал МС» 12.09.2022, 13.09.2022 в отношении пациентов БУЗОО «ОКБ» (ФИО5, ФИО6), застрахованных в Обществе, проведены целевые МДЭКМП в связи с летальным исходом по случаям лечения, оформленные заключениями № 8/22/5-ЭКМП Ц Стац-93449 от 13.09.2022 (ФИО6, период оказания медицинской помощи в БУЗ ОО «ОКБ» с 27.04.2022 по 01.05.2022), № 8/22/5-ЭКМП Ц Стац-93400 от 12.09.2022 (ФИО5, период оказания медицинской помощи в БУЗ ОО «ОКБ» с 26.02.2022 по 26.02.2022), в соответствии с которыми выявлены дефекты оказания медицинской помощи БУЗ ОО «ОКБ» по профилю «хирургия» с применением кода дефекта 3.2.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», дефектов по профилю «анестезиология-реаниматология» не выявлено.

В связи с чем Обществом к БУЗ ОО «ОКБ» установлены финансовые санкции:

-по случаю лечения ФИО5 (Заключение МД ЭКМП № 93400 от 12.09.2022) в виде удержания на сумму 27 478,84 руб. (40% от стоимости лечения пациента), а также штрафа в размере 2 072,11 руб.;

-по случаю лечения ФИО6 (Заключение МД ЭКМП № 93449 от 13.09.2022) в виде удержания на сумму 56 931,08 руб. (40% от стоимости лечения пациента), а также штрафа в размере 2 072,11 руб.

Ввиду несогласия с указанными заключениями БУЗ ОО «ОКБ» направило в адрес ООО «Капитал МС» протоколы разногласий, которые поступили Обществу 30.09.2022.

12.10.2022 в адрес БУЗ ОО «ОКБ» от Общества поступили протоколы рассмотрения разногласий, согласно которым разногласия Учреждения признаны необоснованными, установленные экспертами ООО «Капитал МС» коды дефектов качества медицинской помощи оставлены без изменений.

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 62 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказ Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), территориальный фонд осуществляет координацию на территории субъекта Российской Федерации взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских организаций, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы контроля страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам по ОМС, с учетом результатов анализа обращений застрахованных лиц в страховые медицинские организации и территориальный фонд, опросов об удовлетворенности застрахованных лиц оказанной медицинской помощью.

Пунктом 83 Порядка № 231н предусмотрено, что территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

На основании указанных положений действующего законодательства, не согласившись с выявленными Обществом дефектами при оказании медицинской помощи, БУЗ ОО «ОКБ» обратилось с претензией на результаты экспертных мероприятий Общества в ТФОМС Омской области, в связи с получением которой заинтересованным лицом проведены реэкспертизы, оформленные заключениями ТФОМС Омской области от 29.11.2022 № 308, 309.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (часть 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частями 1, 2 статьи 64 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Согласно пункту 48 Порядка № 231н задачами реэкспертизы являются: проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи; контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Основной задачей специалиста-эксперта при проведении медико-экономической экспертизы является контроль соответствия оказанной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (пункт 94 Порядка № 231н).

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию (пункт 99 Порядка № 231н).

Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи предоставляет по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи, сведения об используемых нормативных документах, в том числе о порядках оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях, стандартах медицинской помощи (подпункт 2 пункта 100 Порядка № 231н).

В связи с чем суд приходит к выводу о необходимости обоснования изложенных в заключениях по результатам реэкспертиз выводов, в том числе с приведением нормативного обоснования полученных результатов.

Как уже было указано, заключениями от 29.11.2022 № 308, 309 медицинская помощь пациентам по профилю «хирургия» признана качественной, в то же время медицинская по профилю «анестезиология-реаниматология» признана содержащей нарушения, соответствующие коду дефекта 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Указанные обстоятельства повлекли за собой изменение размера финансовых санкций, подлежащих применению Обществом к БУЗ ОО «ОКБ» при окончательном расчете за оказанную медицинскую помощь.

Между тем в указанных заключениях не указаны критерии качества медицинской помощи, на которые ссылался бы эксперт, оценивая МДЭКМП Общества, отсутствуют мотивированное обоснование о причинах неприменения дефектов качества медицинской помощи, установленных ООО «Капитал МС», ссылки на нормативные акты (в том числе порядки, стандарты, клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи).

В судебных заседаниях заинтересованным лицом также не представлено нормативного обоснования неприменения кода дефектов 3.2.2 по профилю «хирургия» и применения кода дефектов 3.2.1 по профилю «анестезиология-реаниматология».

Таким образом, суд приходит к выводу о необходимости удовлетворения заявленных требований, а именно о недействительности решения ТФОМС Омской области, оформленного протоколом Комиссии от 20.12.2022 № 21, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 № 7087/06-01-22, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 № 7088/06-01-22, Заключением реэкспертизы № 308 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), Заключением реэкспертизы № 309 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций по профилям «хирургия» и «анестезиология-реаниматология».

В соответствии с частью 2 статьи 201 АПК РФ арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

В резолютивной части решения по делу об оспаривании ненормативных правовых актов, решений органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц должно содержаться указание на признание оспариваемого акта недействительным или решения незаконным полностью или в части и обязанность устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя либо на отказ в удовлетворении требования заявителя полностью или в части (пункт 3 части 4 статьи 201 АПК РФ).

В связи с чем суд полагает необходимым обязать ТФОМС Омской области восстановить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителей.

Расходы по уплате государственной пошлины с учетом результатов рассмотрения дела и положений статьи 110 АПК РФ относятся на заинтересованное лицо.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ:

требования бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) удовлетворить.

Признать недействительным решение Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), оформленное протоколом Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 20.12.2022 № 21, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 № 7087/06-01-22, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 20.12.2022 № 7088/06-01-22, Заключением реэкспертизы № 308 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), Заключением реэкспертизы № 309 от 29.11.2022 с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи), в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций по профилям «хирургия» и «анестезиология-реаниматология».

Обязать Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) восстановить допущенные нарушения прав и законных интересов бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>).

Взыскать с Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Областная клиническая больница» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) уплаченную государственную пошлину в размере 3000,00 руб.

Взыскать с Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) уплаченную государственную пошлину в размере 3000,00 руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Восьмой арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня его принятия через Арбитражный суд Омской области.

Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

 

Судья                                                                                                          М.А. Третинник