АРБИТРАЖНЫЙ СУД РЕСПУБЛИКИ КРЫМ

295000, Симферополь, ул. Александра Невского, 29/11

http://www.crimea.arbitr.ru         E-mail: info@crimea.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А83-21819/2023

1 февраля 2024 года

город  Симферополь

 

Резолютивная часть решения оглашена 25 января 2024 года.

Полный текст решения изготовлен 1 февраля 2024 года.

 

Арбитражный суд Республики Крым в составе судьи Островского А.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению

Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице Филиала «Крымская страховая медицинская компания» (ОГРН 

<

***>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым (ОГРН 

<

***>)

При участии в деле  в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора:

- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации

о признании незаконным решения

 

с участием представителей сторон:

от заявителя – ФИО2 по доверенности от 27.02.2023 диплом, паспорт.

от заинтересованного лица – ФИО3 по доверенности от 09.01.2023 диплом, паспорт; ФИО4 по доверенности от 09.01.2024, диплом, служебное удостоверение.

от третьего лица – не явились; 

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице Филиала «Крымская страховая медицинская компания» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Республики Крым, в котором просит:

- признать незаконным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым, изложенное в Акте плановой комплексной выездной проверки соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования филиала «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал медицинское страхование» от 08.06.2023,  письмах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 21.06.2023 № 03274 «О рассмотрении возражений по акту проверки»,  от 07.07.2023 № 03467 «О рассмотрении возражений по акту проверки»  в части:

- установления нарушения пунктов 98, 99 Порядка № 231н  в связи с проведением экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, её осуществляющим: в 3-х случаях (акт от 23.09.2022 № 850116-ЭКМП-2-00103) экспертиза качества медицинской помощи с заболеваниями застрахованных лиц кардиологического профиля проведена экспертом качества медицинской помощи (код 8500212 - ФИО5), включенным в Реестр экспертов по специальности «Скорая медицинская помощь»;

- решения о применение к Филиалу «КСМК» ООО «Арсенал МС» финансовых санкций на основании п. 11.4 Приложения № 3 к Договору – штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (сентябрь 2022 года) в сумме 964 425,24 рублей;

- уточненной Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым по итогам рассмотрения возражений на акт проверки общей суммы начисленных штрафов за проверяемый период по результатам проверки, которая составила 2 525 821,49 рублей, в части примененного штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (сентябрь 2022 года) в сумме 964 425,24 рублей, и требования о его перечисления на счет Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым.

2. признать недействительным Акт плановой комплексной выездной проверки соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования филиала «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал медицинское страхование» от 08.06.2023 в части, указанной в пункте 1 просительной части Заявления;

3. уменьшить сумму штрафа, начисленного на основании п. 11.4 Приложения № 3 к Договору за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим (проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов) в 10 (десять) раз, а именно:

1) сумму штрафа, начисленного за период нарушений «декабрь 2021 года», до 91 082 рублей 32 копейки;

2) сумму штрафа, начисленного за период нарушений «сентябрь 2021 года», до 96 442 рублей 52 копейки, в случае отказа в удовлетворении заявленных Обществом требований, указанных в пунктах 1 и 2 просительной части Заявления.

Определением суда от 05 сентября 2023 года заявление принято к производству, возбуждено производство по делу и назначено предварительное судебное заседание.

Определением от 02 октября 2023 года дело назначено к судебному разбирательству.

К участию в деле в порядке ст. 51 АПК РФ определением от 05.12.2023 привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

В судебное заседание 25 января 2023 года явились представители заявителя и заинтересованного лица.

По результатам судебного заседания судом был объявлен перерыв до 16 часов 30 минут.

После перерыва лица, участвующие в деле, явку своих представителей не обеспечили.

В силу предписаний ч. 6 ст. 121, ч. 1 ст. 122, ч. 1 ст. 123, ст. 163 АПК РФ не явившихся лиц суд признает надлежащим образом уведомленными о наличии данного спора на рассмотрении Арбитражного суда Республики Крым и, как следствие, движении дела в суде первой инстанции, доказательством чего являются почтовые уведомления и почтовые конверты, возвратившееся в адрес суда, а также реализация им своих процессуальных прав. 

В пункте 15 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации» разъяснено, что извещение является надлежащим, если в материалах дела имеются документы, подтверждающие направление арбитражным судом лицу, участвующему в деле, копии первого судебного акта по делу в порядке, установленном статьей 122 АПК РФ, и ее получение адресатом (уведомление о вручении, расписка, иные документы согласно части 5 статьи 122 АПК РФ), либо иные доказательства получения лицами, участвующими в деле, информации о начавшемся процессе (часть 1 статьи 123 АПК РФ), либо документы, подтверждающие соблюдение одного или нескольких условий части 4 статьи 123 АПК РФ.

Кроме того, суд в соответствии с абзацем 2 пункта 1 статьи 121 АПК РФ, разместил информацию о совершении процессуальных действий по делу, в том числе об объявлении перерыва по делу, на сайте Арбитражного суда Республики Крым - в информационно-телекоммуникационной сети Интернет www.crimea.arbitr.ru.

Таким образом, судом совершены все возможные и предусмотренные законодателем процессуальные действия, направленные на извещение лиц, в нем участвующих, о наличии в производстве арбитражного суда Республики Крым спора и, соответственно, датах, месте и времени проведения судебных заседаний по нему, что позволяет считать их надлежащим образом уведомленными.

В соответствии со статьей 156 АПК РФ стороны вправе известить арбитражный суд о возможности рассмотрения дела в их отсутствие. При неявке в судебное заседание арбитражного суда истца и (или) ответчика, надлежащим образом извещенных о времени и месте судебного разбирательства, суд вправе рассмотреть дело в их отсутствие.

Так, ходатайств о невозможности рассмотрения дела в отсутствие не явившихся лиц на адрес суда не поступало, на основании чего суд пришел к выводу о возможности рассмотрения дела в настоящем судебном заседании. 

Общество заявленные требования поддерживало, указав, что выводы акта проверки в части не соответствуют нормам действующего законодательства, просило снизить размер штрафа.

Заинтересованное лицо, против удовлетворения требований возражало, указав, что выводы акта проверки соответствуют нормативному регулированию, против удовлетворения ходатайства о снижении штрафа возражал.

Третьим лицом представлены письменные пояснения по сути спора.

В судебном заседании на основании ч. 2 ст. 176 АПК РФ оглашена резолютивная часть решения суда.

Исследовав материалы дела, всесторонне и полно выяснив все фактические обстоятельства, на которых основываются требования заявителя, оценив относимость, допустимость каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд установил следующее.

Из материалов дела следует, что на основании приказа Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 21.04.2023 № 0079 c изменениями от 26.05.2023 № 0094 в период с 02.05.2023 по 08.06.2023 года осуществлена плановая комплексная выездная проверка в филиале «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал медицинское страхование» на предмет соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использование средств обязательного медицинского страхования в филиале «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал медицинское страхование» за период с 01.01.2022 года по 31.12.2022 года.

По результатам проверки 08 июня 2023 года Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым составлен акт проверки плановой комплексной выездной проверки  соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования филиала «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал медицинское страхование», согласно которому выставлено требование страховой организации в соответствии с п. 8 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2023 года, заключенным между ТФОМС Республики Крым и ООО «Арсенал МС» начисленный штраф в размере 2 975 116,12 рублей перечислить в течение десяти рабочих дней на счет ТФОМС Республики Крым.

15 июня 2023 года заявителем подано возражение на указанный акт.

Своим письмом от 21 июня 2023 года за исх. №03274 по результатам рассмотрения возражений исключен абз. 2 и 3 стр. 80 Акта проверки, акт экспертизы от 22.06.2022 № 850132-ЭКМП-2-422/185, В разделе «Выводы и нарушения в результате проверки» Акта проверки,    п. 6 стр. 139 изложить в следующей редакции: На основании п. 11.6 Приложения № 3 к Договору от 11.01.2016 года за неприменение к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения, применить штраф в размере 100% от суммы средств санкций, которые должны были быть применены к МО по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены, в сумме 602 635,67рублей.

03 июля 2023 года Обществом направлены дополнительные возражения на акт проверки.

Своим письмом за исх. 03467 от 07 июля 2023 года исключены из Акта проверки абз. 2 стр. 8, абз. 3 стр. 33, абз. 4 стр. 34, абз 2 стр. 131, абз 3 стр. 132 и В разделе «Выводы и нарушения в результате проверки» Акта проверки,    п. 6 стр. 139 изложить в следующей редакции: На основании п. 11.6 Приложения № 3 к Договору от 11.01.2016 года за неприменение к МО штрафных санкций по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при наличии оснований их применения, применить штраф в размере 100% от суммы средств санкций, которые должны были быть применены к МО по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не были применены, в сумме 187 081,67 рубле.

Требование в акте проверки изложено в редакции В соответствии с п. 8 Договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2023 года, заключенным между ТФОМС Республики Крым и ООО «Арсенал МС» начисленный штраф в размере 2 525 821,49 рублей перечислить в течение десяти рабочих дней на счет ТФОМС Республики Крым.

Не согласившись с актом проверки, в части установленных нарушения п. 98, 99 Порядка № 231н  в связи с проведением экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, её осуществляющим: в 3-х случаях (акт от 23.09.2022 № 850116-ЭКМП-2-00103, а также ходатайством об уменьшении суммы штрафных санкций.

В силу положений статей 9, 12 ГК РФ, статьи 4 АПК РФ, обращение в суд должно иметь своей целью восстановление нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов обратившегося в суд лица, установление наличия у такого лица принадлежащего ему субъективного материального права, а также установление факта нарушения прав лица, обратившегося в суд.

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 ГК РФ арбитражный суд осуществляет защиту нарушенных или оспоренных гражданских прав.

Статьей 13 ГК РФ установлено, что ненормативный акт государственного органа или органа местного самоуправления, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативный акт, не соответствующие закону или иным правовым актам и нарушающие гражданские права и охраняемые законом интересы гражданина или юридического лица, могут быть признаны судом недействительными.

В случае признания судом акта недействительным нарушенное право подлежит восстановлению либо защите иными способами, предусмотренными статьей 12 настоящего Кодекса.

В соответствии с главой 24 АПК РФ рассматриваются дела об оспаривании затрагивающих права и законные интересы лиц в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления.

Как разъяснено в пункте 15 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 N 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации" (далее - Постановление N 21), если иное не предусмотрено законом, суд не связан правовой квалификацией спорных отношений и вправе признать оспоренное решение законным (незаконным) со ссылкой на нормы права, не указанные в данном решении.

Суд также не связан основаниями и доводами заявленных требований (часть 5 статьи 3 АПК РФ), то есть независимо от доводов административного иска (заявления) суд, в том числе по своей инициативе, выясняет следующие имеющие значение для дела обстоятельства:

1) нарушены ли права, свободы и законные интересы административного истца (заявителя) или лиц, в защиту прав, свобод и законных интересов которых подано соответствующее заявление;

2) соблюдены ли сроки обращения в суд;

3) соблюдены ли требования нормативных правовых актов, устанавливающих:

а) полномочия органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, на принятие оспариваемого решения, совершение оспариваемого действия (бездействия);

б) порядок принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемого действия (бездействия) в случае, если такой порядок установлен;

в) основания для принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемого действия (бездействия), если такие основания предусмотрены нормативными правовыми актами;

4) соответствует ли содержание оспариваемого решения, совершенного оспариваемого действия (бездействия) нормативным правовым актам, регулирующим спорные отношения (часть 4 статьи 198, часть 4 статьи 200 АПК РФ).

Из системного толкования части 1 статьи 198, части 4 статьи 200, части 3 статьи 201 АПК РФ следует, что для признания недействительным ненормативного правового акта необходимо наличие двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение данным актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской деятельности и иной экономической деятельности.

Отсутствие хотя бы одного из указанной совокупности условий исключает удовлетворение заявленных требований, заявленных в порядке главы 24 АПК РФ.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акту закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, наличия у органа или лица, надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Однако установленные главой 24 АПК РФ особенности распределения бремени доказывания не отменяют общего правила доказывания, закрепленного в части 1 статьи 65 АПК РФ, согласно которому каждое участвующее в деле лицо должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается в обоснование своих доводов и возражений.

То есть, применительно к делам, рассматриваемым в порядке главы 24 АПК РФ, заявитель, ссылаясь на наличие нарушений его прав и законных интересов действиями (бездействием), ненормативными актами, действиями, бездействием органа, осуществляющего публичные полномочия, должен указать суду, в чем конкретно выразились данные нарушения и представить надлежащие доказательства наличия этих нарушений и неблагоприятных последствий.

Оспариваемый в части акт плановой комплексной проверки отвечает требованиям ненормативного и может быть обжалован в рамках главы 24 процессуального закона, поскольку носит властно-распорядительный характер и непосредственно возлагает определенные обязанности на заявителя.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (в редакции от 06.12.2021), далее ФЗ №326.

Согласно ч. 2 ст. 34 ФЗ №326 территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

На основании части 14 статьи 38 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Частью 1 ст. 40 ФЗ №326 регламентировано, что контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с ч. 11 ст. 40 ФЗ №326 территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования. Эксперты территориального фонда должны соответствовать требованиям, установленным частями 5 и 7 настоящей статьи.

Приказом Минздрава России от 26.03.2021 N 255н утвержден  «Порядок осуществления территориальными фондами обязательного медицинского страхования контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, а также контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования указанными страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями» (далее Приказ №255н).

Согласно п. 1 Приказа территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) осуществляется контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховые медицинские организации), (филиалов страховых медицинских организаций) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации).

Контроль осуществляется путем проведения проверок, что определено в п. 2 Приказа №255н.

В соответствии с п. 6 Приказа №255н проверки могут быть плановыми и внеплановыми. Плановые проверки проводятся в соответствии с планом на очередной календарный год, утверждаемым директором территориального фонда. Периодичность проведения плановых проверок устанавливается с учетом возможности полного охвата вопросов и периодов деятельности страховых медицинских организаций, но не реже чем 1 (один) раз в год. Периодичность проведения плановых комплексных проверок устанавливается не чаще чем 1 (один) раз в год.

Основанием для проведения проверки является приказ территориального фонда, определяющий тему проверки, численный и персональный состав комиссии (рабочей группы), сроки проведения проверки, форму проверки (выездная или документарная (камеральная), проверяемый период, что установлено п. 8 Приказа №255н.

Приказ о проведении плановой проверки доводится до руководителя страховой медицинской организации не позднее, чем за 3 (три) рабочих дня до начала проверки (абз. 5 п. 8 Приказа №255н).

Пунктом 18 Приказа №255н регламентировано, что по результатам проверки составляется акт проверки, включающий: заголовочную часть, в которой указывается наименование темы проверки, полное наименование страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) и дата составления акта (п. 18.1), содержательную часть (п. 18.2), заключительную часть (п. 18.3) и заверительную часть (п. 18.4).

В соответствии частью 14 статьи 38 Федерального закона N 326-ФЗ в случае выявления нарушения договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи вправе уменьшить платежи на сумму выявленных нарушений, что установлено п. 25 Приказа №255н.

Анализ приведенных положений норм действующего Законодательства, позволяет суду прийти к выводу, что проверка проведена без процедурных нарушений, уполномоченным лицом, таковых доводов не заявлено.

В соответствии с п. 22 Приказа №255н при наличии письменных возражений на акт проверки в срок не позднее 5 (пяти) рабочих дней со дня их получения территориальный фонд направляет руководителю страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки, подписанное директором территориального фонда с указанием оснований, по которым возражения признаются необоснованными, или о признании обоснованными возражений (обоснованными частично возражений) страховой медицинской организации.

В случае непризнания обоснованными возражений или признания обоснованными частично возражений страховой медицинской организации в письменное сообщение включается информация о том, что сроки устранения нарушения и (или) сроки возврата (возмещения) средств, в том числе использованных не по целевому назначению, и (или) уплаты штрафов, пеней исчисляются с даты предъявления соответствующего требования территориальным фондом.

Письменное сообщение о результатах рассмотрения возражений на акт проверки вручается руководителю страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) или лицу, им уполномоченному, под подпись либо направляется страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

Копия письменного сообщения территориального фонда о результатах рассмотрения возражений страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) на акт проверки и документ, подтверждающий факт направления страховой медицинской организации (филиалу страховой медицинской организации) указанного письменного сообщения, приобщаются к материалам проверки.

В случае несогласия с результатом рассмотрения территориальным фондом письменных возражений на акт проверки страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) вправе обжаловать данное решение в судебном порядке.

Как уже указывалось судом в описательной части решения, процедура обжалования акта во внесудебном порядке заявителем соблюдена, итоговая правовая позиция изложена с учетом частично признанного фондом протокола разногласий заявителя.

Из материалов дела следует, что Общество платежным поручением № 1582 исполнило уточненное ТФОМС РК требование об оплате штрафов по Акту проверки частично - в сумме 650 572,96 рублей и письмом № 2784исх от 20.07.2023 направило в ТФОМС РК план мероприятий по устранению выявленных нарушений по Акту проверки, при этом, по вменяемому нарушению  - в 3-х случаях (акт от 23.09.2022 № 850116-ЭКМП-2-00103) экспертиза качества медицинской помощи с заболеваниями застрахованных лиц кардиологического профиля проведена экспертом качества медицинской помощи (код 8500212 - ФИО5), включенным в Реестр экспертов по специальности «Скорая медицинская помощь» (листы 136-137 Акта проверки) требования заявлены и подлежат рассмотрению в рамках настоящего спора, а по вменяемому нарушению - в 4 случаях (акты от 29.12.2021 №№ 850118-ЭКМП-2-244; 850118-ЭКМП-2-240; 850118-ЭКМП-1-280; 850118-ЭКМП-1-287) экспертиза качества медицинской помощи с заболеваниями застрахованных лиц профиля детская онкология проведена экспертом качества медицинской помощи (код 8500154 – ФИО6), включенным в Реестр экспертов по специальности «Онкология» заявлено ходатайство о снижении, как и снижении штрафа по п. 1 просительной части заявления. 

Заинтересованное лицо, по результатам проверки, пришло к выводу, что о нарушении пунктов 98, 99 Порядка № 231н ЭКМП проводится с нарушением требований к специалистам, её осуществляющим, а именно в 3 случаях (акт от 23.09.2022 № 850116-ЭКМП-2-00103) ЭКМП с заболеваниями застрахованных лиц кардиологического профиля экспертиза проведена экспертом качества медицинской помощи (код 8500212 - ФИО5), включенным в Реестр экспертов по специальности «Скорая медицинская помощь», но не включенным в территориальный реестр, как эксперт по профилю «Кардиология»

Обстоятельства того, что при проведении экспертизы качества медицинской помощи, отраженной по номерам индивидуального акта №2-00103/57, №200103/577, 2-00103/954 ГБУЗ РК «Крымский Республиканский клинический госпиталь для ветеранов войны» по диагнозам «атеросклеротическая болезнь сердца» была проведена экспертом ФИО5, которая была включена в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Московской области под номером 1-014886-50 от 06.06.2022 по специальностям «Кардиология» и «Скорая медицинская помощь», однако не была включена в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Республики Крым, в связи с чем, заинтересованное лицо пришло к выводу о нарушении пунктов 98, 99 Порядка № 231н.

При этом, заявитель указывает, что отсутствует необходимость включения эксперта качества в территориальный реестр Республики Крым, поскольку эксперт приобрела статус эксперта качества медицинской помощи по специальностям «Кардиология» и «Скорая медицинская помощь».

Возражая против заявленных требований фонд указывает, что единый и территориальный реестр различны, в связи с чем, включение специальности в один территориальный реестр не порождает автоматического включения во все территориальные реестры и единый реестр.

Согласно ч. 1 ст. 40 ФЗ №326 контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержден Приказом Минздрава России от 19.03.2021 N 231н.

Частью 7 ст. 40 ФЗ №326 установлено, что Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи

Согласно ч. 7.1 данной статьи единый реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, в том числе фамилию, имя, отчество, специальность, стаж работы по специальности, и иные сведения, предусмотренные порядком ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи. Порядок ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с п. 98 Порядка от 19.03.2021 № 231н экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом-специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Согласно п. 99 Порядка основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Порядок ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи, утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.03.2021 № 210н.

Пунктом 2 Порядка определено, что Единый реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" 

<

1> (далее - Федеральный закон) включает в себя сведения об экспертах качества медицинской помощи, которая оказывается медицинскими организациями, функции и полномочия учредителя в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, и финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона 

<

1>, и территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи (далее - территориальный реестр).

В соответствии с п. 3 Порядка Ведение единого реестра в соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона осуществляется Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд) в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования путем формирования и внесения изменений в записи единого реестра.

Ведение территориального реестра в соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона 

<

1> осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования путем формирования и внесения изменений в записи территориального реестра.

Согласно п. 14 Порядка Записи единого реестра формируются в случае:

1) включения эксперта Федеральным фондом в единый реестр для проведения экспертизы качества специализированной медицинской помощи;

2) получения записи территориального реестра в отношении эксперта, сведения о котором ранее не были внесены в единый реестр.

В записи единого реестра вносятся изменения в случае:

внесения изменений в сведения об эксперте, предусмотренные подпунктами 2 - 11 и 14 пункта 10, подпунктами 3, 4 и 6 пункта 11, подпунктами 3 и 5 пункта 12, подпунктами 3 и 7 пункта 13 настоящего порядка;

получения сформированной записи территориального реестра в отношении эксперта, сведения о котором ранее были включены в единый реестр;

получения измененной записи территориального реестра.

Согласно п. 15 Порядка Записи территориального реестра формируются при включении территориальным фондом эксперта в территориальный реестр. В записи территориального вносятся изменения при внесении изменений в сведения территориального реестра в отношении эксперта.

В случае повторного включения эксперта в территориальный реестр по указанному эксперту формируется новая запись территориального реестра.

Сведения записей территориального реестра в течение дня их формирования (изменения) включаются в соответствующие им записи единого реестра (действует с 01.03.2022).

Включение Федеральным фондом и территориальным фондом эксперта соответственно в единый реестр, территориальный реестр осуществляется на основании заявления врача-специалиста, отвечающего требованиям, предусмотренным к экспертам в соответствии с частью 7 статьи 40 Федерального закона 

<

3>, о включении его в единый реестр или территориальный реестр, и представленного соответственно в Федеральный фонд, территориальный фонд. Рекомендуемый образец заявления приведен в приложении к настоящему порядку, что установлено п. 16 Порядка.

Согласно п. 24 Порядка назначение эксперту проведения экспертиз качества медицинской помощи, установление фактов несоблюдения экспертом порядка проведения экспертизы качества медицинской помощи, производится соответственно Федеральным фондом - в едином реестре, территориальным фондом, страховой медицинской организацией - в территориальном реестре.

Пунктом 25 установлено, что Эксперт, включенный в единый реестр, территориальный реестр, обеспечивает представление соответственно в Федеральный фонд, территориальный фонд:

сведений, указанных в подпунктах 2, 4, 7 - 11 пункта 10 настоящего порядка, в течение пяти рабочих дней со дня их изменения, а также копий документов, подтверждающих указанные изменения из перечня, указанного в подпункте 2 пункта 17 настоящего порядка;

сведений, указанных в подпункте 4 пунктов 7 и 11 настоящего порядка, и поддержание их в актуальном состоянии.

Сведения, указанные в абзаце втором и третьем настоящего пункта, представляются экспертом с использованием государственной информационной системы обязательного медицинского страхования и подписываются усиленной квалифицированной электронной подписью эксперта.

В случае если эксперт включен более чем в один территориальный реестр или территориальный реестр и единый реестр для проведения экспертизы качества специализированной медицинской помощи, предоставление информации, указанной в абзацах втором и третьем настоящего пункта, осуществляется однократно во все реестры. В указанном случае сведения, представленные экспертом, вносятся непосредственно в единый реестр и территориальные реестры Федеральным фондом.

Как уже ранее указывалось судом, эксперт качества ФИО5 была включена в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи Московской области под номером 1-014886-50 от 06.06.2022 по специальностям «Кардиология» и «Скорая медицинская помощь».

Из пояснительной записки к Приказу №210н следует, что он принят во исполнение пункта 16 раздела «Акты федеральных органов исполнительной власти» плана-графика подготовки проектов актов Правительства Российской Федерации и федеральных органов исполнительной власти, и необходим для реализации норм Федерального закона от 8 декабря 2020 г. № 430-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», утвержденного Заместителем Председателя Правительства Российской Федерации ФИО7 23 декабря 2020 г. № 12536п-П12 (https://regulation.gov.ru/Regulation/Npa/PublicView?npaID=113682).

Статьей 1 ч. "3 п. в) и п. г)  внесены изменения в ранее действующую редакцию ФЗ №326, а именно в части 7 слова "включенным в территориальный реестр" заменить словами "включенным в единый реестр", слова "включенных в территориальные реестры" заменить словами "включенных в единый реестр" и в части 7.1 слова "Территориальный реестр" заменить словами "Единый реестр", второе предложение изложить в следующей редакции: "Порядок ведения единого реестра экспертов качества медицинской помощи устанавливается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.".

При этом, в соответствии с п. 11 ч. 8 ст. 33 ФЗ №326 федеральный фонд, в том числе,      ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, включающий в себя сведения об экспертах качества медицинской помощи, которая оказывается медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, и финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, и территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи.

В соответствии с п. 9 ч. 7 ст. 34 ФЗ №326 территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика, в том числе, ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

Записи включаемые в единый и территориальный реестр, исходя из положений п. 5 и 6 Порядка №210н различны.

В едином реестре, исходя из положений п.п. 12 п. 10 Порядка №210н также включаются сведения о включении эксперта в территориальные реестры (указываются сведения по каждому территориальному реестру), в том числе, наименование субъекта Российской Федерации, в территориальный реестр которого включен эксперт, код территории субъекта Российской Федерации, в территориальный реестр которого включен эксперт, в соответствии с Общероссийским классификатором территорий муниципальных образований, уникальный номер и дата создания записи об эксперте территориального реестра и сведения записи об эксперте территориального реестра согласно пункту 6 настоящего порядка.

Более того, различен и порядок включения эксперта качества медицинской помощи в единый реестр и территориальный реестр, что исходит из буквального содержания п. 16 Порядка №210н.

Также судом принимается во внимание и Приложение №1 к Приказу №210н, согласно которому в заявлении для включения указывается наименование фонда обязательного медицинского страхования и единый реестр экспертов качества медицинской помощи или территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи с указанием субъекта Российской Федерации.

На основании изложенного, суд приходит к выводу, что фонд пришел к правомерному выводу относительно проведения экспертизы качества медицинской помощи врачом – специалистом, не включенным в территориальный реестр качества медицинской помощи Республики Крым по специальности «Кардиология».

Также Обществом было заявлено ходатайство о применении положений ст. 333 ГК РФ к назначенным штрафам.

Согласно разделу 2 «Организация и проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС», пункту 4 раздела «Выводы и нарушения в результате проверки» Акта проверки, на основании п. 11.4 Приложения № 3 к Договору за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее осуществляющим, проведение экспертизы качества специалистом-экспертом, экспертом качества, не включенным в Реестр экспертов применить штраф в размере 10% от суммы средств перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения (декабрь 2021 года, сентябрь 2022 года) в сумме 1 875 248,53 рублей:

Период

Назначение платежа

Перечислено,

сумма (руб.)

10 % от суммы (руб.)

декабрь 2021

Ведение дела СМО

9 108 232,91

910 823,29

сентябрь 2022

Ведение дела СМО

9 644 252,38

964 425,24

Итого

 

18 752 485,29

1 875 248,53

Штраф в размере 910 823 рублей 29 копеек применен к Обществу из-за нарушений:

- в 4 случаях (акты от 29.12.2021 №№ 850118-ЭКМП-2-244; 850118- ЭКМП-2-240; 850118-ЭКМП-1-280; 850118-ЭКМП-1-287) экспертиза качества медицинской помощи с заболеваниями застрахованных лиц профиля детская онкология проведена экспертом качества медицинской помощи (код 8500154 – ФИО6), включенным в Реестр экспертов по специальности «Онкология»; 

- в 1 случае (акт от 23.12.2021 № 850505-ЭКМП-2-1006) экспертиза качества медицинской помощи с заболеванием застрахованного лица профиля травматологии и ортопедии проведена экспертом качества медицинской помощи (код 8500151 - ФИО8), включенным в Реестр экспертов по специальности «Хирургия».

Размер санкций, примененных Обществом к медицинским организациям:

- по акту экспертизы качества медицинской помощи от 29.12.2021 № 850118-ЭКМП-2-244 (1 страховой случай, эксперт качества ФИО6) составил: неоплата (уменьшение оплаты) на сумму 9 856,26 рублей;

- по акту экспертизы качества медицинской помощи от 29.12.2021 № 850118- ЭКМП-2-240 (1 страховой случай, эксперт качества ФИО6) составил: неоплата (уменьшение оплаты) на сумму 123 062,42 рублей;

- по акту экспертизы качества медицинской помощи от 29.12.2021 № 850118-ЭКМП-1-280 (1 страховой случай, эксперт качества ФИО6) составил: неоплата (уменьшение оплаты) на сумму 14 767,31 рублей;

- по акту экспертизы качества медицинской помощи от 29.12.2021 № 850118-ЭКМП-1-287 (1 страховой случай, эксперт качества ФИО6) составил: неоплата (уменьшение оплаты) на сумму 22 021,43 рублей;

- по акту экспертизы качества медицинской помощи от 23.12.2021 № 850505-ЭКМП-2-1006 (1 страховой случай, эксперт качества ФИО8) составил: неоплата (уменьшение оплаты) на сумму 41 470,21 рублей и штраф в сумме 3 507,61 рублей.

Штраф в размере 964 425 рублей 24 копейки применен к Обществу из-за нарушений по акту от 23.09.2022 № 850116-ЭКМП-2-00103  - в 3-х случаях экспертиза качества медицинской помощи с заболеваниями застрахованных лиц кардиологического профиля проведена экспертом качества медицинской помощи (код 8500212 - ФИО5), включенным в Реестр экспертов по специальности «Скорая медицинская помощь».

Федеральный закон № 326-ФЗ и приказ Минздрава России от 28.02.2019 №108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» не содержат в себе запрета снижать установленные санкции (штрафы) за допущенные страховыми медицинскими организациями нарушения в области страхования.

В Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 N 11-П указано, что принцип соразмерности и справедливости наказания предполагает установление дифференцированной ответственности в зависимости от характера и тяжести совершенного правонарушения, размера причиненного ущерба.

В Определении Конституционного Суда Российской Федерации от 05.11.2003 N 349-О разъяснено, что суд вправе избирать в отношении правонарушителя меру наказания с учетом характера правонарушения, размера причиненного вреда, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств деяния. Полномочие суда, на снижение штрафных санкций исходя из вышеуказанных принципов, вытекает из конституционных прерогатив правосудия.

Согласно правовой позиции Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации, приведенной в постановлении от 08.12.2009 N 11019/09, размер штрафной санкции должен отвечать вытекающим из Конституции Российской Федерации требованиям справедливости и соразмерности, дифференциации ответственности в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба.

Обосновывая снижение штрафа заявитель указывает, что вмененные нарушения ущерб не причинили, акты ЭКМП не оспорены, рээкспертиза заинтересованным лицом не назначалась, вред застрахованным лицам в системе ОМС не причинен. 

В своих возражениях, заинтересованное лицо возражало против снижения штрафа, указав, что фонд является некоммерческой организацией, созданной для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования, денежные средства взысканные в результате применение штрафа имеют целевое назначение и могут быть использованы на оплату оказанной медицинской помощи.

Возможность снижения штрафа также изложена в Определении Верховного суда от 20.07.2021 № 307-ЭС21-11263, Определение Верховного суда РФ от 31.05.2021 № 304-ЭС21-6643, Определение Верховного суда РФ от 28.08.2020 №307-ЭС20-11163, Определение Верховного суда РФ от 05.08.2016, № 306-ЭС16-9183, Определение Верховного Суда РФ от 05.08.2016 № 306-ЭС16-9183, Постановление Арбитражного суда Уральского округа от 10.09.2020 N Ф09-4764/20 по делу N А50-38977/2019).

В части снижения суммы штрафа судом принимаются во внимание доводы сторон, положения ч. 3 ст. 14 Федерального Закона № 326-ФЗ, обстоятельства того, что денежные средства, перечисляемые ТФОМС заявителю на ведение дела, расходуются на ведение деятельности медицинской организации, в связи с чем, суд считает обоснованным снизить размер назначенного штрафа до 937 624,26 рублей.

На основании изложенного, заявление Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице Филиала «Крымская страховая медицинская компания» подлежит частичному удовлетворению. 

В соответствии со ст. 110 АПК РФ государственная пошлина отнесена судом на заинтересованное лицо.

Руководствуясь статьями 65, 110, 167–170, 176, 201, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд – 

 

РЕШИЛ:

1.                  Заявление Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» в лице Филиала «Крымская страховая медицинская компания» удовлетворить частично.   

2.                  Признать недействительным акт плановой комплексной выездной проверки  соблюдения законодательства Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования филиала «Крымская страховая медицинская компания» ООО «Арсенал медицинское страхование» от 08 июня 2023 года, письма Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым от 21.06.2023 № 03274 «О рассмотрении возражений по акту проверки»,  от 07.07.2023 № 03467 «О рассмотрении возражений по акту проверки» по пункту 4 раздела «Выводы и нарушения в  части требования уплаты штрафа в размере, превышающем 937 624,26 рублей.

3.                  В удовлетворении заявления в остальной части – отказать.

4.                  Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Крым в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование» расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000,00 рублей. 

5.                  Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба, а в случае подачи апелляционной жалобы со дня принятия постановления арбитражным судом апелляционной инстанции.

6.                  Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Республики Крым в порядке апелляционного производства в Двадцать первый  арбитражный апелляционный суд (299011, 

<

...>) в течение месяца со дня принятия решения.

7.                  Информация о движении настоящего дела и о принятых судебных актах может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

 

Судья                                                                                                                  А.А. Островский