﻿

АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190000

http://fasszo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

10 декабря 2020 года

Дело №

А56-19758/2020

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе 

председательствующего Кустова А.А., 

судей Бобарыкиной О.А., Михайловской Е.А.,

при участии от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» Сергеевой М.Н. (доверенность от 09.01.2020 № 1),

рассмотрев 10.12.2020 в открытом судебном заседании кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» на решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 19.05.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.08.2020 по делу № А56-19758/2020,

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Диагностический центр «Энерго», адрес: 196084, город Санкт-Петербург, улица Киевская, дом 5, корпус 4, помещение 20-Н, ОГРН 1117847002547 (далее - Центр), обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью ВТБ медицинское страхование, адрес: 115432, Москва, 2-й Южнопортовый проезд, дом 27А, строение 1, ОГРН 1177746612581, ИНН 9723030797 (далее - Общество), о взыскании                               37 139 025 руб. 84 коп. задолженности за услуги медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, оказанные в 2019 году по договору от 11.01.2013 № РО-105 (далее - Договор), а также 349 106 руб. 84 коп. неустойки, начисленной за период с 16.01.2020 по 03.03.2020.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга».

До принятия судебного акта по существу спора суд произвел процессуальное правопреемство, заменив Общество на акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», адрес: 117420, Москва, улица Наметкина, дом 16, ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427 (далее – Страховая организация).

Решением от 19.05.2020, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 06.08.2020, иск удовлетворен.

В кассационной жалобе Страховая организация, ссылаясь на неправильное применение и нарушение судами норм материального и процессуального права, а также на несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит отменить вынесенные судебные акты и принять новый – об отказе в иске.

Как полагает податель жалобы, суды не учли, что в силу пункта 4.1 Договора Центр не вправе увеличивать в одностороннем порядке объем предоставляемой медицинской помощи, в связи с этим у Страховой организации отсутствует обязанность оплачивать спорный объем услуг, стоимость которых предъявлена ко взысканию, так как этот объем в установленном порядке не согласован с комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Комиссия). По мнению подателя жалобы, в данном случае Центр обязан был направить в Комиссию предложение о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств. Податель жалобы также указывает на то, что факт увеличения заболеваемости в установленном порядке не подтвержден данными органов исполнительной власти. Податель жалобы настаивает на том, что медицинская помощь, оказанная сверх объемов, оплате не подлежит.

В отзыве на кассационную жалобу Центр, выражая несогласие с приведенными в ней доводами, просил оставить обжалуемые судебные акты без изменения.

В судебном заседании представитель Страховой организации поддержал доводы кассационной жалобы.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, правопредшественник Общества (страховая медицинская организация) и Центр  (организация) заключили Договор, по условиям которого организация обязалась оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 Договора страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии (приложение № 1 к Договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 15-го числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 4.5 Договора страховая медицинская организация обязуется проводить ежемесячно, на 1 число месяца, следующего за отчетным, а также ежегодно по состоянию на конец финансового года сверку расчетов с организацией, по результатам которой составляется акт о принятии к оплате счетов (реестров счетов) за оказанную медицинскую помощь, подтверждающий сумму окончательного расчета между сторонами и содержащий сведения, предусмотренные правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 5.2 Договора организация обязана бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

На основании пунктов 5.6 и 5.8 Договора организация обязалась представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), и представлять страховой медицинской организации сведения, необходимые для исполнения Договора.

Пунктом 7.1 Договора предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за несвоевременную оплату медицинской помощи в виде уплаты пеней в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

В соответствии с условиями Договора Центр в 2019 году оказал застрахованным лицам медицинскую помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями на КТ и МРТ исследования за счет средств обязательного медицинского страхования, в том числе 7 946 исследований сверх объема, установленного Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Санкт-Петербурге (решение от 30.12.2019 № 20).

Для оплаты оказанной медицинской помощи Центр в установленный в пункте 5.6 Договора срок направил Обществу счета на оплату по выставленным реестрам пролеченных больных. Замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах Центру от страховой медицинской организации и иных третьих лиц не поступали.

По результатам проведенного медико-экономического контроля выставленных счетов 27.02.2020 Центр получил соответствующие акты, согласно которым к оплате не приняты медицинские услуги, оказанные с превышением утвержденных объемов медицинской помощи. Стоимость оплаченной оказанной  Центром в 2019 году медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию составила  5 666 848 руб. 66 коп. Размер неоплаченных медицинских услуг составил 37 139 025 руб. 84 коп.

В направленной Обществу претензии от 16.01.2018 исх. № 1714, Центр потребовал погасить задолженность.

Поскольку в добровольном порядке страховая медицинская организация данное требование не исполнила, Центр начислил на основании пункта 7.1 Договора неустойку и обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суды первой и апелляционной инстанций, установив факт нарушения Обществом обязательств по оплате медицинской помощи, пришли к выводу о наличии оснований для взыскания долга и неустойки.

Проверив материалы дела, изучив доводы жалобы, кассационная инстанция приходит к следующему.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

В силу части 8 статьи 3, статьи 35 Закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Страховая медицинская организация производит оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, по тарифам на оплату медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (часть 7 статьи 15, часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ), в частности на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Однако согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Названная норма представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Из положений части 1 статьи 38, части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ не следует, что фактическое оказание медицинской помощи сверх установленного в договоре со страховой организацией объема освобождает страховую медицинскую организацию от исполнения обязательств по оплате оказанной медицинской помощи, предусмотренной базовой программой обязательного медицинского страхования и перечнем территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования - его опровергнуть (часть 1 статьи 65 АПК РФ).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Такой правовой подход сформулирован в пункте 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4(2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, определениях Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 20.03.2019 № 307-ЭС18-18880, определении Верховного Суда Российской Федерации от 21.04.2020 № 304-ЭС20-4427 по делу № А03-5130/2018.

Как установили суды и не отрицается подателем жалобы, факт оказания Центром медицинских услуг во исполнение Договора в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе в размере спорной задолженности, подтвержден материалами дела и сторонами не оспаривается.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства, руководствуясь приведенными выше нормами права, суды сделали правильный вывод о том, что при доказанности факта оказания Центром услуг в заявленный период в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, стоимость этих услуг подлежала оплате ответчиком.

Поскольку ответчик допустил просрочку оплаты оказанных услуг, суды правомерно взыскали с него в пользу Центра 349 106 руб. 84 коп. неустойки, начисленной на основании пункта 7.1 Договора за период с 16.01.2020 по 03.03.2020. Установив, что размер договорной неустойки соответствует размеру законной неустойки, установленной частью 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, в отсутствие доказательств явной несоразмерности заявленной неустойки последствиям нарушения обязательства, суды не усмотрели оснований для применения положений статьи 333 ГК РФ. 

Довод подателя жалобы о том, что ответчику неправомерно начислена неустойка, отклоняется судом кассационной инстанции, поскольку судами установлены право Центра на получение платы за оказанные услуги и нарушение ответчиком своих обязательств по оплате оказанных услуг.

Приведенные в кассационной жалобе в обоснование отказа от оплаты оказанных услуг доводы о том, что Центр не вправе увеличивать в одностороннем порядке объем предоставляемой медицинской помощи, этот объем в установленном порядке не согласован с Комиссией, отклоняются кассационной инстанцией.

В случае несогласия медицинской организации с отказом в оплате медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов, она вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, предусмотренном Арбитражным процессуальным кодексом Российской Федерации.

Применительно к обстоятельствам настоящего дела, Центр выполнил принятые на себя по Договору обязательства путем оказания всем обратившимся застрахованным лицам необходимой медицинской помощи. Законные основания для возложения на Центр расходов на оказание медицинской помощи застрахованным Обществом гражданам в размере, равном разнице между стоимостью фактически оказанной помощи и ее запланированными объемами, отсутствуют, поскольку превышение объемов оказания медицинской помощи связано с количеством обратившихся граждан и назначенных им исследований. Следовательно, оснований для отказа в оплате фактически оказанных истцом медицинских услуг в заявленном размере не имеется.

Приведенная Обществом в кассационной жалобе ссылка на определение Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 № АПЛ19-569, не принимается кассационной инстанцией, поскольку вопрос законности отдельных положений Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, не является предметом настоящего судебного разбирательства, в настоящем споре рассмотрены и установлены иные фактические обстоятельства дела.

Поскольку нормы права применены судами первой и апелляционной инстанций в соответствии с фактическими обстоятельствами дела, установленными на основании имеющихся в деле доказательств, обстоятельства, являющиеся безусловным основанием для отмены судебных актов, отсутствуют, обжалуемые судебные акты подлежат оставлению без изменения.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа 

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области от 19.05.2020 и постановление Тринадцатого арбитражного апелляционного суда от 06.08.2020 по делу № А56-19758/2020 оставить без изменения, а кассационную жалобу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» – без удовлетворения.

 

Председательствующий

А.А. Кустов

Судьи

О.А. Бобарыкина

 Е.А. Михайловская