Арбитражный суд Московской области

         107053, проспект Академика Сахарова, д. 18, г. Москва 

http://asmo.arbitr.ru/ 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело №А41-81959/20

02 июня 2021 года

г. Москва

Резолютивная часть решения объявлена 02 июня 2021 года

Полный текст решения изготовлен 02 июня 2021 года

Арбитражный суд Московской области в составе судьи Л.М. Нариняна, 

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в судебном заседании дело по заявлению федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ИНН 

<

***>) 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области 

о признании незаконным предписания Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области от 09.09.2020 о восстановлении средств, необоснованно полученных медицинской организацией на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 234.851 руб.,

третье лицо - акционерное общество "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД",

в судебном заседании участвуют представители: согласно протоколу,

УСТАНОВИЛ:

Федеральное государственное бюджетное учреждение "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее – заявитель, ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ) обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – заинтересованное лицо, ТФОМС МО) с требованием о признании незаконным предписания от 09.09.2020 о восстановлении средств, необоснованно полученных медицинской организацией на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 234 851 руб.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество "СТРАХОВАЯ КОМПАНИЯ "СОГАЗ-МЕД" (далее – АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»).

Представитель заявителя в судебном заседании заявленные требования поддержал.

Представитель заинтересованного лица в судебном заседании не признал заявленные требования по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.

Представитель третьего лица в судебном заседании не признал заявленные требования по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.

Исследовав в полном объеме и оценив в совокупности документы, имеющиеся в материалах дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд считает заявленные требования ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности от 26.08.2019 №ФС-99-01-009674.

Центр осуществляет деятельности в сфере обязательного медицинского страхования на основании части 2 статьи 15 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (реестровый номер 773602).

В соответствии со статьей 1 Закона № 326-ФЗ основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), гарантии их реализации определяются данным законом.

На основании части 5 статьи 15, пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС и имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключаемых по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 № 1355н (далее – Договор на ООМП).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ в сфере ОМС проводится контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и Договором на ООМП. Указанный контроль проводится в соответствии с порядком, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее – ФОМС) от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок контроля).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 4.1 Договора на ООМП страховая медицинская организация (далее – СМО) обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результата контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям Договоров на ООМП, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Согласно подпункту 5 пункта 11 Порядка контроля при МЭК проводится контроль оказанной и поданной на оплату за счет средств ОМС медицинской помощи по каждому страховому случаю, в том числе, в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ.

По результатам контроля применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями Договора на ООМП, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с Договором на ООМП, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с Порядком контроля (часть 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Указанным перечнем предусмотрен код дефекта 5.3.2 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».

Результаты контроля оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФОМС (часть 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 75 Порядка контроля на основании статьи 42 Закона № 326-ФЗ решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, осуществляется территориальным фондом.

На основании части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

ООО «ВТБ МС», являющимся правопредшественником АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», был проведен медико-экономический контроль медицинской помощи, оказанной заявителем за ноябрь 2019 года, по результатам которого был составлен акт медико-экономического контроля реестра счета № 17.12.2019 № 1119_28_890601а.

Вышеуказанным актом медико-экономического контроля установлено превышение медицинской организацией установленных объемов предоставления медицинской помощи и применены соответствующие санкции к медицинской организации.

Заявитель, не согласившись с результатами проведенного ООО «ВТБ МС» контроля, направил претензию в ТФОМС МО.

В соответствии с частью 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

ТФОМС МО вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно (часть 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 13 Порядка контроля результаты МЭК могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (далее – рээкспертиза) территориальным фондом или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда.

В соответствии с подпунктом 4 пункта 57 Порядка контроля реэкспертиза проводится, в том числе, в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела XI настоящего Порядка).

На основании изложенного, ТФОМС МО проведен повторный медико-экономический контроль медицинской помощи, по результатам которого составлен акт повторного медико-экономического контроля от 31.01.2020 № 1119-890601-28/2.

Согласно части 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ по результатам рассмотрения ТФОМС МО претензии медицинской организации повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

По результатам рассмотрения претензии заявителя и акта повторного медико-экономического контроля Комиссией ЭМЭК ТФОМС МО принято решение, оформленное протоколом от 10.02.2020 № 23. Указанный протокол направлен в адрес ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России письмом от 17.02.2020 № 07-01-18/1749-ИСХ. Предписание о восстановлении финансовых средств, необоснованно полученных медицинской организацией на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, направлено в адрес ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России письмом от 09.09.2020 № ИСХ-8984/07-01.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктом 4.1 Договора на ООМП оплата СМО медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты, установленным Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

Согласно пункту 139 Правил ОМС, оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой.

Таким образом, в соответствии с законодательством в сфере ОМС, медицинская помощь, оказанная медицинской организацией сверх установленного ей объема предоставления медицинской помощи, не подлежит оплате за счет ОМС.

На основании изложенного и согласно указанному акту повторного медико-экономического контроля случаи, признанные СМО дефектными, также признаны дефектными ТФОМС МО. То есть результаты контроля, проведенного СМО, в этой части подтверждены.

ТФОМС МО при поступлении претензии медицинской организации, не урегулированной с СМО, проводит повторный медико-экономический контроль.

Контроль проводится в соответствии с тем же Порядком контроля, имеет тот же предмет, те же правила оформления результатов.

В связи с чем, по результатам контроля могут быть выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, и не выявленные СМО. Что прямо вытекает из предусмотренных частью 11 статьи 40 функций ТФОМС МО по контролю за деятельностью СМО.

Как следует из материалов дела и отзыва АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», в связи со сбоем в работе программного обеспечения СМО, по результатам первичного медико-экономического контроля, проведенного ООО «ВТБ МС», сумма в размере 234 851 руб. не была задефектована по коду 5.3.2 "предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования" и была ошибочно выплачена заявителю.

В связи с вышеизложенным, по результатам повторного медико-экономического контроля ТФОМС МО выявлены дефекты, не выявленные СМО. Дефекты выявлены также по коду 5.3.2 «Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования».

На основании вышеуказанных обстоятельств, СМО были оплачены вмененные штрафные санкции по договору финансового обеспечения обязательного медицинского страхования от 30.12.2011 № 46-2012, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Московской области, за нарушение по коду дефекта 11.1 «не выявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля».

Также, согласно положениям, закрепленным в письме ФОМС от 08.07.2015 № 3641/30-5 в случае выявления ТФОМС МО в результате реэкспертизы дефектов, не выявленных СМО, возврат сумм, не подлежащих оплате медицинской организации, может осуществляться путем их возврата напрямую в ТФОМС МО.

Таким образом, требование фонда к медицинской организации восстановить в бюджет ТФОМС МО денежные средства в размере 234 851 руб., выплаченные заявителю СМО является правомерным, поскольку основано на законодательстве Российской Федерации.

Кроме того, заявитель обращает внимание суда на то обстоятельство, что Комиссией по разработке Московской областной программы ОМС, в соответствии с Протоколом от 29.05.2020 № 107, были выделены дополнительные объемы финансовых средств для оплаты медицинской помощи, оказанной сверх установленных объемов пациентам, застрахованным в ООО «ВТБ МС», в размере 1 316 909 руб. Поскольку случаи медицинской помощи, средства по которым полежат возврату в бюджет ТФОМС МО были уже оплачены СМО, они не были включены заявителем в счета, повторно поданные к оплате.

Однако, арбитражный суд считает данный факт не имеющим самостоятельного значения для рассмотрения настоящего спора, поскольку данные обстоятельства не влияют на законность оспариваемого Предписания от 09.09.2020.

Кроме того, ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ, обосновывая заявленные требования, ссылается на ст. 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», согласно которой недопустимость отказа в оказании медицинской помощи является одним из принципов охраны здоровья.

Заявитель, также указывает на то, что является медицинской организацией федерального уровня, оказывает медицинскую помощь пациентам с осложненным течением заболеваний, которым в других медицинских организациях не могут оказать медицинскую помощь в силу отсутствия специалистов и технологических возможностей.

Суд считает данный довод не обоснованным в связи со следующим.

В соответствии с частью 4 статьи 21 Закона № 323-ФЗ для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме выбор медицинской организации осуществляется по направлению лечащего врача.

Согласно Московской областной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов, утвержденной постановлением Правительства Московской области от 25.12.2018 № 998/46, предельные сроки ожидания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, оказываемой в плановой форме, в стационарных условиях не должны превышать 30 календарных дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями – не должны превышать 14 календарных дней с момента гистологической верификации опухолей или с момента установления диагноза заболевания (состояния).

В соответствии с пунктом 16 Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н, в случае, если гражданин выбирает медицинскую организацию, в которой срок ожидания специализированной медицинской помощи превышает срок, установленный территориальной программой, лечащим врачом делается соответствующая отметка в медицинской документации.

Также, заинтересованное лицо, не согласившись с данным доводом, указывает на то, что ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ является не единственной федеральной медицинской организацией, оказывающей медицинскую помощь пациентам с осложненным течением заболеваний, располагающей специалистами и техническими возможностями.

Так, в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность по московской областной программе ОМС, включены ФГБНУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" и ФГАУ "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "микрохирургия глаза" им. Академика С.Н. Федорова" Минздрава России.

Таким образом, в данном случае стоит вопрос не об отказе в оказании медицинской помощи, а о сроках ее ожидания, что не исключает возможности ее оказания другими медицинскими организациями.

В соответствии с частью 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ) граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности. Согласно пункту 6 постановления Пленума Верховного Суда РФ № 6, Пленума ВАС РФ № 8 от 01.07.1996 основанием для принятия решения суда о признании ненормативного акта, а в случаях, предусмотренных законом, также нормативного акта государственного органа или органа местного самоуправления недействительным являются одновременно как его несоответствие закону или иному правовому акту, так и нарушение указанным актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица, обратившихся в суд с соответствующим требованием.

На основании вышеизложенного, арбитражный суд считает, что предписания от 09.09.2020 о восстановлении средств, необоснованно полученных медицинской организацией на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 234 851 руб. не нарушает права и охраняемые законом интересы ФГБУ "НМИЦ ГБ ИМ. ГЕЛЬМГОЛЬЦА" МИНЗДРАВА РОССИИ, соответствует положениям действующего законодательства Российской Федерации, в связи с чем, требования заявителя удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь статьями 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

1. В удовлетворении заявления Федерального государственного бюджетного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней имени Гельмгольца" Министерства здравоохранения Российской Федерации отказать.

2. В соответствии с частью 1 статьи 259 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации решение может быть обжаловано в Десятый арбитражный апелляционный суд в течение месяца после принятия арбитражным судом первой инстанции обжалуемого решения.

Судья                                                               Л.М. Наринян