СЕДЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

улица Набережная реки Ушайки, дом 24, Томск, 634050, http://7aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Томск                                                                                     Дело № А67-4690/2021

Резолютивная часть постановления объявлена 06 июля 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме 12 июля 2023 года  

Седьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего  

ФИО1,

судей

ФИО2,

 

ФИО3,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО4, с использованием средств аудиозаписи, путем онлайн заседания в режиме веб-конференции, рассмотрел в судебном заседании апелляционную жалобу ООО «Люмена» (07АП-10073/2023) на решение от 24.04.2023 Арбитражного суда Томской области по делу № А67-4690/2021 по исковому заявлению  ООО «Люмена» (ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>) к АО «МАКС-М» (ИНН 

<

***>  ОГРН 

<

***>) о взыскании 7 439 901,43 руб.

третьи лица - Территориальный Фонд ОМС Томской области, ИНН 

<

***>,  ФИО5; ФИО6; ФИО7;  ФИО8; ФИО9; ФИО10;

ФИО11; ФИО12; ФИО13; областное государственное автономное учреждение здравоохранения "Томский областной онкологический диспансер" ИНН 

<

***>.

при участии в судебном заседании: 

от истца – ФИО14, по доверенности от 20.06.2023, ФИО15, по доверенности от 20.06.2023,

от ответчика: ФИО16 по доверенности от 01.01.2023

от третьих лиц:

от Территориального фонда ОМС Томской области  - ФИО17, по доверенности от 09.01.2023, 

от иных лиц – не явились (надлежаще извещены),

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Люмена» (далее – ООО «Люмена», истец) обратилось в Арбитражный суд Томской области с иском к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания» в лице Томского филиала (далее – АО «МАКС-М», ответчик) с исковым заявлением о взыскании 50 000 руб. задолженности по оплате медицинской помощи, оказанной в декабре 2020 г. по программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) в рамках договора от 01.01.2017 № 01/2017/ОМС.

В обоснование заявленного требования истец сослался на ненадлежащее исполнение ответчиком обязательства по оплате оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования по договору от 01.01.2017 № 01/2017/ОМС.

Определением суда от 18.06.2021 исковое заявление принято к рассмотрению в порядке упрощенного производства. В качестве третьего лица к участию в деле в порядке статьи 51 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации привлечен Территориальный Фонд обязательного медицинского страхования Томской области (далее – Фонд).

13.07.2021 от истца поступило заявление об увеличении исковых требований до 9 518 229,85 руб. Руководствуясь статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, судом заявление истца принято, дело назначено к рассмотрению спора по общим правилам искового производства.

Впоследствии истец уменьшил исковые требования до 7 439 901,43 руб. 

Решением Арбитражного суда Томской области от 06.09.2021, оставленным без изменения постановлением Седьмого арбитражного апелляционного суда от 10.12.2021, исковые требования ООО «Люмена» удовлетворены в полном объеме, с АО «МАКС-М» в пользу ООО «Люмена» взыскано 7 439 901,43 руб. основной задолженности.

Постановлением Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 29.04.2022 решение Арбитражного суда Томской области от 06.09.2021 и постановление Седьмого арбитражного апелляционного суда от 10.12.2021 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Томской области.

При этом судом кассационной инстанции даны следующие указания: установить юридически значимые обстоятельства, в том числе, являлось ли продолжение оказания обществом медицинских услуг в течение 2020 года с превышением выделенных лимитов по ОМС добросовестным (вынужденным) и не влечет ли оно последствий, предусмотренных пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку № 36; какое именно значение в процедуре корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи имело принятие решения об увеличении объема медицинской помощи без увеличения плановой стоимости; каковы в связи с этим основания для оплаты или отказа в оплате распределенного решением комиссии от 28.01.2021 объема; допущены ли обществом какие-либо нарушения процедуры корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи, в чем такие нарушения выразились, как именно сказались на итоговой корректировке объема и стоимости медицинской помощи; каковы состав и структура спорной задолженности (объем и стоимость медицинских услуг в разрезе конкретных случаев), а также состав и структура состоявшихся выплат (какие именно из указанных в решении комиссии от 28.01.2021 случаи остались неоплаченными и в какой части; связана ли такая неоплата с наличием спора о применимых расценках либо является исключительным следствием несоблюдения порядка перераспределения финансирования по ОМС).

При новом рассмотрении дела определением суда от 05.10.2022 суд удовлетворил ходатайство истца об истребовании доказательств на основании ст. 66 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации у Департамента здравоохранения Томской области, лицами, участвующими в деле, представлены дополнительные пояснения и доказательства.

Определением суда от 02.02.2023 в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены члены Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области, принимавшие решение от 28.01.2021 (далее – Комиссия): ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12 и ФИО13.

Также, с учетом доводов участвующих в деле лиц, определением от 07.03.2023 суд привлек к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, областное государственное автономное учреждение здравоохранения «Томский областной онкологический диспансер» (далее – ОГАУЗ «ТООД»).

Решением от 24.04.2023 Арбитражного суда Томской области в удовлетворении исковых требований отказано. 

Не согласившись с состоявшимся судебным актом, истец обратился с апелляционной жалобой, в которой просит решение отменить и принять новый судебный акт, которым исковые требования удовлетворить в полном объеме, ссылаясь на то, что судом были не полно выяснены обстоятельства, имеющие значение для дела, выводы, изложенные в решении, не соответствуют фактическим обстоятельствам, также судом первой инстанции было допущено неправленое применение норм материального права (неправильное истолкование закона); выводы суда первой инстанции о превышении ООО «Люмена» объемов предоставления медицинской помощи противоречат обстоятельствам дела, поскольку материалами дела подтверждается, что помощь была оказана в пределах объемов установленных, решением Комиссии; указывает, что реестр счет № Год от 29.01.2021 прошел медико-экономический контроль от 30.01.2021, в результате которого не установлено нарушений превышения объемов предоставления медицинской помощи, к оплате принята вся медицинская помощь, оказанная в 2020 году; судом первой инстанции не применены положения о последующем одобрении сделки; комиссия по разработке территориальной программы ОМС в Томской области, приняв решение от 28.01.2021 (в пределах своих полномочий), одобрила действия ООО «Люмена» по оказанию медицинской помощи в 2020 г. в заявленном объеме, признав их обоснованными; полагает, что к спорным отношениям подлежит применению ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в редакциях от 24.04.2020 № 147-ФЗ, 08.12.2020 №429-ФЗ; судом первой инстанции при рассмотрении настоящего дела допущено истолкование закона не в соответствии со сложившейся судебной практикой по данной категории споров, закрепленной в Обзоре судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022) утв. Президиумом Верховного Суда РФ 01.06.2022), не были применены пункты 20, 21 Приложение № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. № 108н (далее «Положение о комиссии); в решении суда первой инстанции отсутствуют результаты оценки доводов истца о невозможности проведения Ответчиком безосновательных повторных медикоэкономических контролей по ранее принятому без замечаний реестр счету, отсутствуют нормы права, регламентирующие такую возможность для СМО; неприменение п.12 и п.13 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 при разрешении настоящего дела привело к неприменению закона, подлежащего применению; судом первой инстанции указано, что срок ожидания оказания плановой медицинской помощи может превышать срок, установленный программой государственных гарантий; оценивая вынужденный характер оказания плановой медицинской помощи суд первой инстанции не учитывал показания специалиста ФИО18 и заместителя главного врача по медицинской части ОГАУЗ «ТООД» ФИО19

АО «МАКС-М», Фонд, ОГАУЗ «ТООД» в отзывах на апелляционную жалобу просят оставить решение без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения. Решение считают законным и обоснованным.

           Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзывов на неё, заслушав представителей лиц, участвующих в деле,  проверив  в соответствии со статьей 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации законность и обоснованность обжалуемого решения, суд апелляционной инстанции считает его не подлежащим отмене или изменению, исходя из следующего.

Как следует из материалов дела, 01.01.2017 между ООО «Люмена» (медицинская организация) и АО «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 01/2017/ОМС (далее – договор), согласно которому медицинская организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 1 договора).

Пунктами 3.1, 3.3 договора предусмотрено право медицинской организации на получение денежных средств за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами, а также право на увеличение размера средств, указываемых в заявке на получение на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи во II и III квартале года, не более чем на 20 % от размера, указанного в пункте 5.5 заключенного договора.

Пунктом 4.1 договора закреплена обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 28 числа каждого месяца включительно.

Договор вступает в силу с 01.01.2017 и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен, с продлением срока его действия на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

Приложением № 1 к договору определены объемы медицинской помощи по территориальной программе ОМС и ее стоимость по видам медицинской помощи. 

Истцом в декабре 2020 года была оказана медицинская помощь в рамках ОМС, а страховой компании направлены на оплату счета-фактуры и реестры пролеченных пациентов.

По результатам медико-экономического контроля оплата данной части услуг не произведена с указанием на превышение предусмотренных договором и решением комиссии объемов.

Представленными истцом доказательствами подтверждены его неоднократные обращения в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Томской области с просьбой рассмотреть вопрос о выделении дополнительных объемов медицинской помощи: письмо исх. № 124 от 15.01.2021; письмо исх. №17 от 10.03.2020; письмо исх. №25 от 06.05.2020; письмо исх. № 26 от 19.05.2020, письмо исх. № 36 от 10.07.2020; письмо исх. № 49 от 21.08.2020; письмо исх. № 110 от 04.12.2020. В указанных письмах истцом указано на необходимость перераспределения лимитов оплаты медицинской помощи по направлениям офтальмология и онкология.

Решением Комиссии от 28.01.2021 об увеличении ООО «Люмена» объема медицинской помощи увеличен на 701 законченный случай, но без увеличения плановой стоимости (т.3 л.д.97-98), о чем Фонд проинформировал истца.

Как полагает истец, результатом рассмотрения его обращений явилось выделение дополнительных объемов, в которые вошли все указанные им дополнительные случаи оказания медицинской помощи.

Также в соответствии с актом МЭК № 44705 от 30.01.2021 все случаи оказания истцом медицинской помощи на сумму 12 997 864,16 руб. признаны обоснованными и приняты к оплате.

В последующем, после поступления межбюджетного трансферта Комиссия решением от 20.04.2021 дополнительно выделила финансовое обеспечение на сумму 5 508 478,71 руб.

Из актов медико-экономического контроля от 03.02.2021 № 469, от 23.04.2021 № 482 следует, что: начальный плановый объем медицинской помощи на декабрь 2020 года составлял 7 947 300 руб.; скорректированный плановый объем медицинской помощи на декабрь 2020 года (с учетом дополнительно выделенных лимитов на сумму 5 508 478 руб. 71 коп.) составил 13 455 778,72 руб..; фактический объем медицинской помощи – 20 945 149,13 руб. 

Таким образом, медицинская помощь в декабре 2020 года оказана сверх распределенного объема, что послужило основанием для отказа в ее оплате в соответствующей части.

В итоге страховой медицинской организацией не принята к оплате сумма в размере 7 439 901,43 руб. за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам истцом в заявленные к оплате декабре 2020 г.

Истцом в адрес ответчика направлена претензия от 28.04.2021 исх. № 94 с требованием об оплате оказанной медицинской помощи.

Отказ в удовлетворении требования об оплате ответчиком послужил основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

           Арбитражный суд, отказывая в удовлетворении исковых требований, принял по существу правильный судебный акт, при этом выводы арбитражного суда первой инстанции соответствуют фактическим обстоятельствам дела и основаны на правильном применении норм действующего законодательства Российской Федерации.

Суд апелляционной инстанции поддерживает выводы суда первой инстанции, отклоняя доводы апелляционной жалобы, при этом исходит из следующего.

Статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) в качестве оснований возникновения гражданских прав и обязанностей указаны основания, предусмотренные законом и иными правовыми актами, а также действия граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности.

Согласно статье 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов.

Согласно части 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно частям 1 и 3 статьи 34 Закона № 323-ФЗ в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи предоставляются, в том числе специализированная медицинская помощь и 6 высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включающая в себя применение новых сложных и (или) уникальных методов лечения, а также ресурсоемких методов лечения с научно доказанной эффективностью, в том числе клеточных технологий, роботизированной техники, информационных технологий и методов генной инженерии, разработанных на основе достижений медицинской науки и смежных отраслей науки и техники.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации (часть 1 статьи 81 Закона № 323-ФЗ).

Поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, в соответствии с пунктом 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, пунктом 2 статьи 20 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон об обязательном медицинском страховании, Закон № 326-ФЗ) не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Статьи 37 Закона № 326-ФЗ установлено право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которое реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

Частью 2 данной статьи установлено, что по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется: 1) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования; 2) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования.

Как правомерно отметил суд первой инстанции, во исполнение названного договора медицинские организации оказывают застрахованным лицам медицинскую помощь тех видов, которые установлены базовой и территориальной программами ОМС.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.

В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно с пунктом 8 статьи 3, статьи 35 Закона об ОМС базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в рамках реализации базовой программы в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35, часть 1 статьи 36 Закона об ОМС). При этом территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой (часть 7 статьи 36 Закона об ОМС).

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Закона об ОМС).

Действующее законодательство предусматривает порядок обжалования акта медико-экономического контроля, в случае несогласия медицинской организации с ним.

Медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации согласно части 1 статьи 42 Закона N 326-ФЗ вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

В силу пункта 78 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36, руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

В соответствии с частью 1 статьи 64, статьями 71, 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения лиц, участвующих в деле, а также иные обстоятельства, имеющие значение для правильного рассмотрения дела, на основании представленных доказательств.

Суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (статья 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Судом было установлено и подтверждается материалами дела, что истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги гражданам в 2020 году оказывались им в на основании территориальной программы обязательного медицинского страхования; ООО «Люмена» оказана медицинская помощь за декабрь 2020 года на сумму 7 439 901,43 руб., которая не была оплачена на момент обращения с иском и факт оказания которой признается сторонами и Фондом; данная помощь относится к Программе ОМС, у страховой медицинской организации и у ТФОМС по Томской области не было каких-либо претензий в отношении характера, качества и объема помощи, а также предоставленной истцом для проверки документации и порядка ее оформления; возражения против оплаты оказанных по направлениям «офтальмология» и «онкология» медицинских услуг изначально основаны исключительно на факте превышения установленных лимитов, выделенных данной медицинской организации; по своей форме данная медицинская помощь является плановой.

При этом, как установлено судом первой инстанции и следует из пояснений сторон, спор о применимых расценках отсутствует, по существу возражения ответчика и Фонда основаны на несоблюдении порядка перераспределения финансирования в сфере ОМС.

Ответчиком с пояснениями от 04.10.2022 представлены в дело сведения об оплаченных и неоплаченных случаях по рассматриваемому периоду, соответствующие пояснения по данному вопросу также представлены истцом.

С учетом поставленных судом кассационной инстанции вопросов, по мнению ответчика, продолжение оказания ООО «Люмена» плановой медицинской помощи в течение 2020 года с превышением выделенных лимитов по ОМС не являлось вынужденным и влечёт последствия, предусмотренные пунктом 5.3.2 приложения 8 Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, не обжалование решений Комиссии указывает на отсутствие нарушений процедуры корректировки объемов.

Помимо указанных ранее возражений против иска, при новом рассмотрении дела Фонд делал акцент на не обжаловании решений Комиссии и результатов медикоэкономического контроля истцом, плановом характере оказанной медицинской помощи (пояснения от 03.03.2023).

Истец в свою очередь полагал приведенные доводы необоснованными.

Давая оценку вышеуказанным правовым позициям сторон, суд первой инстанции правомерно исходил из следующего.

Как указано в Определении Апелляционной коллегии Верховного Суда Российской Федерации от 20.02.2020 N№ АПЛ19-569, пункт 5.3.2 Приложения 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, относит к нарушениям в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, являющимся основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи; действующим законодательством предусмотрены необходимые правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сторонами этого договора.

Таким образом, как обоснованно указал суд первой инстанции, счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, должны представляться медицинской организацией в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между медицинской и страховой организациями и не может быть изменен в одностороннем порядке.

В силу пункта 4 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам ОМС) Комиссия разрабатывает проект территориальной программы, распределяет объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января года, на который осуществляется распределение.

При таких обстоятельствах, страховая медицинская организация не может своим решением выделить или перераспределить медицинской организации дополнительные объемы, а также не может оплатить из целевых средств медицинскую помощь, оказанную с превышением объемов, поскольку это будет рассматриваться как нарушение условий договора, так и порядка оплаты медицинской помощи, установленного Правилами ОМС.

В то же время, распределение и корректировка объемов оказания медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, без учета критериев, поименованных в пункте 8 Положения о деятельности Комиссии, и фактической ситуации оказания услуг другими участниками территориальной программы обязательного медицинского страхования, не может носить ретроспективный характер, поскольку определяет показатели на текущий год по каждому участнику территориальной программы обязательного медицинского страхования. Объем предоставления медицинской помощи является условием договора между сторонами и не может быть изменен в одностороннем порядке. Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об ОМС и предполагает наличие соответствующего решения Комиссии.

Основываясь на изложенном, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что истец вправе был обжаловать решения Комиссии как об установлении объемов медицинской помощи и финансового обеспечения на 2020 год, так и об их корректировке.

В рассматриваемом случае судом установлено, что в результате неоднократных обращений ООО «Люмена», Комиссией принимались решения об увеличении объемов финансового обеспечения. Однако установленные лимиты повторно превышались истцом в следующих периодах. При этом в пределах скорректированных решениями Комиссии объемов предоставления медицинской помощи по итогам 2020 года, страховая медицинская организация свои обязательства исполнила в полном объеме.

При совокупности изложенного, как это следует из установленных по делу обстоятельств, истец не оспорил окончательно определенный объем предоставления медицинской помощи и финансовых средств, не обжаловал решения Комиссии.

Учитывая, что решения Комиссии являются обязательными для всех участников ОМС, до принятия Комиссией соответствующего решения, ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией. Более того, пунктом 5.3.2 приложения № 8 Порядка № 36 предусмотрен отказ в оплате медицинской помощи в случае превышения медицинской организацией установленных Комиссией объемов.

Таким образом, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что при рассмотрении данного дела необходимо учитывать плановый и ограниченный (конечный по ресурсу) объем финансирования системы ОМС, распределяемый в регулируемом периоде в установленном порядке между всеми участниками территориальной программы.

Давая оценку значению в процедуре корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи решения об увеличении объема медицинской помощи без увеличения плановой стоимости суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что в условиях предполагаемого межбюджетного трансферта после завершения 2020 года, Комиссией приняты обоснованные и разумные решения:

- от 28.01.2021, позволившее заинтересованным субъектам по существу легализовать, представить к проверке и рассмотрению свои заявки по медицинским услугам, оказанным сверх установленных лимитов;

- а затем от 20.04.2021 , обеспечившее правильное распределение ресурсов исходя из фактически поступивших средств с учетом их назначения.

Обстоятельства спора свидетельствуют о том, что перераспределение объемов в ином порядке могло привести к нарушению прав иных участников отношений в сфере ОМС ввиду наличия иных профилей медицинской помощи и иных медицинских учреждений.

При этом, как было указано ранее, заинтересованные лица, могли воспользоваться правом на обжалование этих решений (иного из материалов дела не следует, истцом в нарушение ст. 65 АПК РФ не доказано).

Руководствуясь указаниями суда кассационной инстанции изложенными в Постановлении Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 29.04.2022, из которого следует, что к числу значимых для настоящего дела обстоятельств, учитывая плановый (ограниченный) объем финансирования системы ОМС, распределяемый в установленном порядке между всеми участниками территориальной программы, относится вопрос о том, являлось ли продолжение оказания услуг с превышением выделенных лимитов по ОМС добросовестным (вынужденным) и не влечет ли оно последствий, предусмотренных пунктом 5.3.2 приложения 8 к Порядку № 36, проанализировав правовую позицию истца, согласно которой, им оказана медицинская помощь с учетом фактической потребности застрахованных лиц, соответственно  комиссия, распределив объемы предоставления медицинской помощи в решении от 28.01.2021 для ООО «Люмена» учла именно то количество случаев медицинской помощи, которые действительно были оказаны по итогам 2020, сроки оказания медицинской помощи установлены Постановлением Правительства РФ от 07.12.2019 № 1610 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» установлены сроки ожидания медицинской помощи и согласно указанному постановлению сроки ожидания оказания специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи, в том числе для лиц, находящихся в стационарных организациях социального обслуживания, не должны превышать 14 рабочих дней со дня выдачи лечащим врачом направления на госпитализацию, а для пациентов с онкологическими заболеваниями - 7 рабочих дней с момента гистологической верификации опухоли или с момента установления предварительного диагноза заболевания (состояния), суд первой инстанции исходя из положений части 4 статьи 32 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011, пункта 3 части 4 статьи 32 Закона № 323-ФЗ, частями 6 - 9 статьи 38 Закона об ОМС, части 1 статьи 11 Закона № 323-ФЗ, правомерно признал доводы истца в указанной части основанными на неправильном понимании вынужденного характера оказания определенных видов медицинской помощи, поддержав тем самым правовую позицию ответчика и Фонда о том, что бесплатная медицинская помощь по ОМС может оказываться как в момент обращения, так и в порядке очередности (если не требует экстренного вмешательства), что само по себе не противоречит программе государственных гарантий и не является отказом в оказании медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 10 ГК РФ установлен запрет на осуществление гражданских прав исключительно с намерением причинить вред другому лицу, действия в обход закона с противоправной целью, а также иное заведомо недобросовестное осуществление гражданских прав (злоупотребление правом).

Из разъяснений, содержащихся в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 23.06.2015 № 25 «О применении судами некоторых положений раздела I части первой Гражданского кодекса Российской Федерации» (далее - Постановление № 25), следует, что при установлении, осуществлении и защите гражданских прав и при исполнении гражданских обязанностей участники гражданских правоотношений должны действовать добросовестно. В силу пункта 4 статьи 1 ГК РФ никто не вправе извлекать преимущество из своего незаконного или недобросовестного поведения.

Оценивая действия сторон как добросовестные или недобросовестные, следует исходить из поведения, ожидаемого от любого участника гражданского оборота, учитывающего права и законные интересы другой стороны. В силу пункта 5 статьи 10 ГК РФ добросовестность участников гражданских правоотношений и разумность их действий предполагаются.

Если будет установлено недобросовестное поведение одной из сторон, суд в зависимости от обстоятельств дела и с учетом характера и последствий такого поведения отказывает в защите принадлежащего ей права полностью или частично, а также применяет иные меры, обеспечивающие защиту интересов добросовестной стороны или третьих лиц от недобросовестного поведения другой стороны (пункт 2 статьи 10 ГК РФ).

Апелляционный суд приходит к выводу о том, то суд первой инстанции правомерно указал на наличие в действиях истца признаков недобросовестного поведения, поскольку установленные в рамках настоящего дела обстоятельства свидетельствуют об осведомленности ООО «Люмена» об устанавливаемых ему объемах в 2020 году, его уклонении от подписания актов сверки и дополнительных соглашений к Договору, при этом исходя из порядка регулирования деятельности в сфере ОМС истец, действуя разумно и осмотрительно, мог и должен был получать информацию о доведенных ему объемах. Вместе с тем, в ходе своей хозяйственной деятельности при оказании медицинской помощи в сфере ОМС истец по существу игнорировал установленные ему объемы оказания медицинской помощи и решения Комиссии, что не соответствует предъявляемым требованиям. Фактически ООО «Люмена» принимало новых пациентов до увеличения объемов и самостоятельно выдавало им направления на продолжение курсов лечения. При этом, вышеуказанные обстоятельства подтверждаются представленными в материалами письмами, так письме от 10.03.2020 № 17 ООО «Люмена» указало, что выполнило 165 законченных случаев оказания медицинской помощи по ОМС при лимите на квартал 61 случай, а на год - 232 случая; в письме от 06.05.2020 № 25 указало, что выполнило 259 законченных случаев при сохранении лимита на год 232 случая); в письме от 10.07.2020 № 36 указало, что выполнило 406 законченных случаев (при лимите на год 232 случая); в письме от 21.08.2020 № 49 указало, что выполнило 482 законченных случая (при лимите на год 232 случая); в письме от 04.12.2020 № 110 указало, что выполнило 815 законченных случаев (при лимите на год 259 случаев); в письме от 15.01.2021 № 124 указало, что за 2020 год выполнило 1020 законченных случаев (при лимите на год 259 случаев), просило решить вопрос о выделении дополнительных объемов медицинской помощи, а также увеличить финансирование (применить более высокие коэффициенты) случаев лечения пациентов с онкологическими заболеваниями.

Таким образом, материалами дела подтверждено, что в течение всего 2020 года медицинские услуги по ОМС оказывались ООО «Люмена» с многократным превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решениями Комиссии.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относимость, допустимость, достоверность каждого из представленных в материалы дела доказательств в отдельности, а также достаточность и взаимную связь данных доказательств в их совокупности, исходя из конкретных обстоятельств дела, учитывая протоколы врачебной комиссии и консилиума в отношении рассматриваемых пациентов, показания свидетеля ФИО19, приказы ОГАУЗ «ТООД» № 133 и № 333, ответ ОГАУЗ «ТООД» от 30.01.2023 № 128 с приложениями (т.3 л.д.80-81), ответ на запрос суда Департамента здравоохранения Томской области от 28.10.2022, суд первой инстанции пришел к правомерному выводу о том, что истцом не доказан вынужденный характер действий истца и невозможность оказания рассматриваемой медицинской помощи конкретным пациентам в установленные сроки иными медицинскими организациями, в т.ч. ОГАУЗ «ТООД», при этом само по себе обращение в Комиссию за увеличениями объемов при неоднократном превышении установленных объемов не свидетельствует о том, что поведение истца является вынужденным и добросовестным.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Оснований не согласиться с указанными выводами апелляционной суд не усматривает.

Доводы истца о том, что судом не дана оценка всем доводам и доказательствам сторон подлежат отклонению судом апелляционной инстанции, поскольку не свидетельствует об отсутствии их надлежащей судебной проверки и оценки при принятии оспариваемого решения.

Отклоняя иные доводы апелляционной жалобы истца по существу спора, суд апелляционной инстанции исходит из того, что они направлены на переоценку доказательств, исследованных судом первой инстанции в соответствии с положениями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации на предмет относимости, допустимости и достоверности. При этом позиция апеллянта основана на несогласии с судебным толкованием примененных к сложившимся правоотношениям норм материального права и обстоятельств дела, осуществленным в противовес толкованию истца как лица, заинтересованного в исходе настоящего спора, преследующего цель извлечения материальной выгоды по итогам рассмотрения судебного дела. Иное толкование заявителем положений гражданского законодательства, а также иная оценка обстоятельств настоящего дела не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права.

Суд апелляционной инстанции считает, что все обстоятельства дела, собранные по делу доказательства, исследованы судом первой инстанции в соответствии с требованиями статей 67, 68, 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и получили надлежащую правовую оценку в судебном акте.

При принятии решения арбитражным судом первой инстанции не допущено нарушений норм материального и процессуального права, надлежащим образом исследованы фактические обстоятельства дела, имеющиеся в деле доказательства, выполнены обязательные указания суда кассационной инстанции, а следовательно, оснований для переоценки выводов суда первой инстанции и отмены решения не имеется.

На основании статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина по апелляционной жалобе относится на ее подателя.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судьи, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

          Руководствуясь статьей 110, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации, апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение от 24.04.2023 Арбитражного суда Томской области по делу № А67-4690/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу ООО «Люмена» - без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, путем подачи кассационной жалобы через Арбитражный суд Томской области.

 

Председательствующий  

ФИО1

 

Судьи

ФИО2

 

ФИО3