ШЕСТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Вокзальная, 2, г. Ессентуки, Ставропольский край, 357601, http://www.16aas.arbitr.ru,

e-mail: info@16aas.arbitr.ru, тел. 8 (87934) 6-09-16, факс: 8 (87934) 6-09-14

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Ессентуки                                                                                              Дело № А15-4407/2020

14.12.2023                                                                                               

Резолютивная часть постановления объявлена 07.12.2023.

Постановление изготовлено в полном объёме 14.12.2023.

Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего Казаковой Г.В., судей: Марченко О.В. и Мишина А.А.,                        при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Республики Дагестан апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» на решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 31.08.2023 по делу № А15-4407/2020 по иску общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» к акционерному обществу «МАКС-М» о взыскании задолженности, при участии в судебном заседании в здании Арбитражного суда Республики Дагестан представителей от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан - ФИО2 (по доверенности от 07.11.2023), представитель акционерного общества «МАКС-М» - ФИО3                    (по доверенности от 01.01.2023), в отсутствии представителя общества с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье», надлежащим образом извещенного о времени и месте судебного заседания, 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» (далее – ООО «МЛДЦ «Здоровье», истец, диагностический центр) обратилось в Арбитражный суд Республики Дагестан с исковым заявлением к акционерному обществу «МАКС-М» (далее – АО «МАКС-М», ответчик, страховая организация) о взыскании 2 802 162 руб. 65 коп. в качестве суммы оплаты стоимости оказанной медицинской помощи за август и сентябрь 2020 года.

К участию в деле в качестве третьего лица привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее-ТФОМС, Фонд, третье лицо). 

Решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 02.06.2021 по делу №А15- 4407/2020, оставленным без изменения постановлением Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.05.2022, взыскано с АО «МАКС-М» в пользу ООО «МЛДЦ «Здоровье» 2 802 162 руб. 65 коп. основного долга, 37 011 руб. судебных расходов по уплате государственной пошлины. 

Постановлением Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 22.09.2022 решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 02.06.2021 и постановление Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.05.2022 по делу № А15-4407/2020 отменены, дело направлено на новое рассмотрение в Арбитражный суд Республики Дагестан.

Решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 31.08.2023 по делу № А15-4407/2020  в удовлетворении иска отказано. Суд пришел к выводу, что обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. Доказательств обжалования решений комиссии об установлении объемов медицинской помощи и финансовых средств, а также решений об отказе в выделении дополнительных объемов истцом в материалы дела не представлено.

Не согласившись с принятым решением Арбитражного суда Республики Дагестан от 31.08.2023 по делу № А15-4407/2020, ООО «МЛДЦ «Здоровье» обратилось в суд с апелляционной жалобой, в которой просило отменить решение суда первой инстанции и принять новый судебный акт об удовлетворении иска. По мнению заявителя, судом первой инстанции сделаны выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела, доказанными посчитал обстоятельства, которые лишь подлежали доказыванию, но не были доказаны. Истец указывает, что в принятом судебном акте не содержится оснований и мотивов, по которым суд первой инстанции пришел к выводу об отказе в удовлетворении иска. Истец считает, что суд первой инстанции сделал необоснованный вывод о недобросовестности ООО «МЛДЦ «Здоровье». 

Определением суда апелляционной инстанции от 13.11.2023 апелляционная жалоба принята к производству арбитражного суда апелляционной инстанции, судебное заседание назначено на 07.12.2023.

Информация о времени и месте судебного заседания с соответствующим файлом размещена в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на общедоступных сайтах http://arbitr.ru/ в разделе «Картотека арбитражных дел» и Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда http://16aas.arbitr.ru в соответствии положениями статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и с этого момента является общедоступной.

В отзывах на апелляционную жалобу ответчик и третье лицо просили оставить решение суда первой инстанции без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения. 

В судебном заседании представители ответчика и третьего лица поддержали доводы своих отзывов на апелляционную жалобу, одновременно дали пояснения по обстоятельствам спора.  

В судебное заседание 07.12.2023 истец, явку представителя не обеспечил, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом согласно части 6 статьи 121, части 1 статьи 122 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, с учетом разъяснений, изложенных в пункте 5 постановления Пленума ВАС РФ от 17.02.2011 № 12 «О некоторых вопросах применения Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в редакции Федерального закона от 27.07.2010 № 228-ФЗ «О внесении изменений в Арбитражный процессуальный кодекс Российской Федерации», пунктов 16, 31 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26.12.2017 № 57 «О некоторых вопросах применения законодательства, регулирующего использование документов в электронном виде в деятельности судов общей юрисдикции и арбитражных судов». 

В связи с изложенным, апелляционная жалоба рассматривается в отсутствие представителя истца, в порядке, предусмотренном статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Обжалуемый судебный акт проверен судом апелляционной инстанции в порядке статей 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в пределах доводов апелляционной жалобы.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы и отзывов на нее, выслушав представителей ответчика и третьего лица, проверив правильность решения Арбитражного суда Республики Дагестан от 31.08.2023 по делу № А15-4407/2020 в соответствии с требованиями главы 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд апелляционной инстанции пришел к выводу, что решение суда первой инстанции надлежит оставить без изменения по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 11.01.2016 общество с ограниченной ответственностью «Медицинский лечебно-диагностический центр «Здоровье» (организация) и закрытое акционерное общество «МАКС-М» (страховая медицинская организация) заключили договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №175, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (том 1, л.д. 17-21).

Согласно пункту 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами. 

В соответствии с пунктом 9 договора он действует с 1 января 2016 года по 31 декабря 2016 года. 

Действие настоящего договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №175 от 11.01.2016 является действующим 

В августе, сентябре 2020 года общество оказало медицинскую помощь, объем и виды которой определены в реестре счетов, предъявленных  ответчику к оплате в августе 2020 года на сумму в 5 734 139 руб. 62 коп., в сентябре 2020 года на сумму в 6 015 689 руб. 11 коп. (том 1, л.д. 23-40, 43-66, 69-75, 79-85, том 2, л.д. 1-44

07.09.2020 года истец в электронной форме представил счет на оплату оказанной в августе месяце медицинской помощи № 08 от 31.08.2020 и реестр счета на оплату на сумму в 5 734 139 руб. 62 коп., указанные счет и реестр счета так же отправлены почтовым отправлением с описью вложения. 

Реестр счета прошел предварительную первичную автоматизированную обработку на этапе форматно-логического контроля и определения страховой принадлежности застрахованных граждан (письмо ТФОМС РД №04-10/234 от 13.12.2018) и был принят к оплате и передан в СМО АО «МАКС-М». 

07.09.2020 во время сдачи счета и реестра счетов на бумажном носителе в АО «МАКС-М», было заявлено, что счет на оплату и реестр счета в представленном объеме не будут приняты ввиду имеющегося превышения объемов. 

В связи с изложенным, истец переделал счета на оплату, исключив из них указанные выше объемы превышения. 

При этом, на заблокированные объемы - 400 исследований КТ, 67 исследований МРТ и 69 исследований УЗИ сердечно-сосудистой системы - составлены счет и реестр счетов на оплату от 7 сентября 2020 года № 08А, указанные документы отправлены в АО «МАКС-М», что подтверждается квитанцией об отправке счета и описью вложения в ценное письмо. 

Исправленный счет № 08 от 07.09.2020 на сумму 4 146 795,61 руб. и реестр счета приняты ответчиком на бумажном носителе 09.09.2020.

06.10.2020 истец в электронной форме представил счет на оплату оказанной в сентябре месяце медицинской помощи № 09 от 30.09.2020 и реестр счета на оплату 6 015 689 руб. 11 коп. за сентябрь 2020 года. 

В этот же день счет и реестр счета отправлены почтовым отправлением с описью вложения, что подтверждается соответствующей квитанцией об отправке письма и описью вложения в ценное письмо.

В процессе формирования электронного реестра счетов на оплату на базе платформы специализированной программы VipNetClient (деловая почта) на этапе форматнологического контроля (после предварительной обработки и исправления технических ошибок) и определения страховой принадлежности застрахованных граждан (письмо ТФОМС РД №04-10/234 от 13.12.2018 года) ТФОМС РД заблокировал передачу окончательного варианта счета на оплату и реестра счетов к нему (счет №09 от 30.09.2020 на сумму 6 015 689,11 руб.) в СМО АО «МАКС-М» с формулировкой «превышен план по поликлинике КТ на 337, МРТ на 42, УЗИ на 17». 

Истцом направлено обращение №75 от 06.10.2020 года с просьбой разъяснить, по какому принципу было определено превышение, и по каким конкретным видам исследований (номер страхового полиса пациента, Ф.И.О пациента, вид исследования и его стоимость) ТФОМС РД заблокировал передачу реестра счета в СМО АО «МАКС-М», которое оставлено без ответа.

С целью соблюдения пункта 5.6 договора, во избежание нарушения 5-ти дневного срока на представление счетов и реестра счетов к оплате в страховую медицинскую организацию, истец переделал счет на оплату, исключив из него произвольным образом указанные выше объемы с последующим оформлением этих объемов в дополнительный счет и реестр счетов к нему (счет №09В от 07.10.2020 года на сумму 1 214 818,64 руб.) и сформировал новый счет на оплату №09 от 07.10.2020 на сумму 4 800 870,47 руб., который и был наряду с электронным вариантом передан к оплате в СМО АО «МАКС-М» на бумажном носителе.

Дополнительный счет №09В от 07.10.2020 на заблокированные объемы в сумме 1 214 818,64 руб. передан по электронному адресу dagmaksecon@mail.ru, реестр счета и счет на оплату в бумажном виде отправлены по почте 07.10.2020 года, что подтверждается квитанцией об отправке и описью вложения в ценное письмо. 

Дополнительный счет №09В от 07.10.2020 года на сумму 1 214 818 руб. 64 коп. не оплачен. 

Равным образом общий счет №09 от 30.09.2020 на сумму 6 015 689,11 руб. также не оплачен. 

ООО «МЛДЦ «Здоровье», полагая, что надлежащим образом и в срок исполнило свою обязанность по передаче счетов и реестров счетов ответчику, однако им не оплачены стоимости оказанной в августе и сентябре 2020 года медицинской помощи на сумму 2 802 162 рубля 65 копеек за счет средств фонда ОМС, обратилось в суд с настоящим иском.

Суд первой инстанции, при новом рассмотрении заявленных требований,  отказывая в удовлетворении иска, правомерно исходил з следующих установленных обстоятельств и норм действующего законодательства, с чем соглашается коллегия судей.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643, далее - Правила ОМС), и иными нормативными актами.

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных данным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Закона № 326-ФЗ, среди них – обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.

Федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ и Закон № 326-ФЗ, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.

Положениями статей 35 и 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что базовая программа ОМС определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по ОМС в Российской Федерации за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи. В базовой программе ОМС устанавливаются требования к условиям оказания медицинской помощи, нормативы объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи, нормативы финансового обеспечения базовой программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо, а также расчет коэффициента удорожания базовой программы ОМС.

Территориальная программа ОМС – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой ОМС и включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой ОМС, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы ОМС в расчете на одно застрахованное лицо.

Территориальная программа ОМС в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи. 

Для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис обязательного медицинского страхования, включают в себя объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Статья 30 Закона № 326-ФЗ определяет, что тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Закона № 323-ФЗ и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

Из положений раздела IV ТС по ОМС и Приложения № 14 к ТС по ОМС, следует, что при оказании амбулаторной медицинской помощи исключается финансирование расходов на проведение КТ, МРТ, УЗИ СС по подушевому нормативу, за такие услуги оплата производится из расчета за единицу объема медицинской помощи и не включается в оплату по подушевому нормативу финансирования на лиц, прикрепившихся к медицинской организации, выдавшей направление на исследование. Соответственно, оказание и оплата таких услуг возможна только в пределах распределенных Комиссией медицинской организации-исполнителю объемов медицинской помощи.

Таким образом, для определения возможности оплаты спорного объема медицинских услуг в порядке межучрежденческих расчетов существенное значение имеет установление того, оказана соответствующая услуга пациенту, находившемуся на стационарном либо амбулаторном лечении.

В пункте 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации  № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, разъяснено, что в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен. Этим же Обзором пункт 28 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4 (2018), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 26.12.2018, основанный на Определении Верховного Суда Российской Федерации от 18.10.2018 № 308-ЭС18-8218, исключен.

Таким образом, в случае установления судами факта оказания спорной медицинской помощи пациентам, находившимся на амбулаторном лечении, в предмет доказывания по делу входят обстоятельства установления Комиссией объемов оказания медицинской помощи по ОМС для общества и пересмотра таких объемов в закрепленном законодательством порядке.

Согласно положениям глав 2.3 и  2.4. ТС по ОМС при отсутствии возможности оказания застрахованным лицам специализированной (включая высокотехнологичную) и первичной медико-санитарной помощи медицинской помощи или специализированной помощи в условиях дневного стационара на условиях, определенных Территориальной программой (отсутствие или длительное отсутствие врача-специалиста, отсутствие возможности проведения тех или иных лабораторно-диагностических исследований, отсутствие допустимых санитарно-эпидемиологических условий и (или) иных условий для проведения лабораторных исследований и др.) медицинская организация обеспечивает оказание необходимых медицинских услуг в других медицинских организациях с учетом маршрутизации, установленной Министерством здравоохранения Республики Дагестан (пункты 2.3.3 и 2.4.2 ТС по ОМС).

В соответствии с пунктом 6 Приложения № 14-1 к ТС по ОМС, оплата медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного и дневного стационаров, может осуществляться с использованием системы межучрежденческих расчетов за единицу объема медицинской помощи (консультация специалистов, лабораторные услуги, диагностические услуги). За счет стоимости законченного случая лечения при межучрежденческих расчетах оплачиваются лабораторные услуги, диагностические исследования (за исключением диализа), консультации специалистов, оказанные медицинской организацией-исполнителем по направлению лечащего врача стационара.

Согласно письму фонда от 05.06.2020 № 1201/07 на период эпидемического сезона новой коронавирусной инфекции COVID-19 до особого распоряжения услуги КТ и МРТ, оказываемые по направлению от врача (форма № 057-у), принимаются к оплате по фактически выполненным объемам, то есть без ограничений.

При этом во втором абзаце названного письма, указано на последующее рассмотрение Комиссией вопросов о перераспределении ранее выделенных объемов и финансового обеспечения. 

Письмо не отменялось и действовало в августе и сентябре 2020 года. 

Судом первой инстанции  установлено, что все заблокированные на этапе форматно-логического контроля объемы исследований по КТ, МРТ и УЗИ СС за август и сентябрь 2020 года, выполнены пациентам, находящимся на стационарном лечении по поводу заболевания COVID-19, по направлениям №057-у от других медицинских учреждений.

Вместе с тем судом первой инстанции при новом рассмотрении дела установлено, что общество сведениями о том, находился ли пациент, представивший направление лечащего врача на спорные виды исследований, на стационарном либо амбулаторном лечении, не располагает.

Такие сведения при новом рассмотрении дела общество суду первой инстанции не представило. 

ТФОМС РД в целях установления существенных для дела обстоятельств, на необходимость установления которых указал Арбитражный суд Северо-Кавказского округа, направил запросы в медицинские организации, которые застрахованным лицам выданы в августе, сентябре 2020 года (по спорным случаям) направления по форме № 057-у на диагностические исследования в ООО МЛДЦ «Здоровье», о предоставлении сведений об условиях оказания им медицинской помощи на момент выдачи направления: амбулаторно, в дневном стационаре или стационарно, а именно: в ГБУ РД «Дербентская центральная районная больница»; в ГБУ РД «Дербентская центральная городская больница»; в ЧУЗ Клиническая больница РЖД «Медицина»; в ГБУ РД «Докузпаринская центральная районная больница»; в ГБУ РД Дахадаевская центральная районная больница»; в ГБУ РД «Белиджинская участковая больница».

Как следует из ответов вышеуказанных медицинских организаций, только ГБУ РД «Дербентская центральная районная больница» от 10.01.2023 № 49 сообщила о выдаче направления лицам, находившимся на стационарном лечении по 18 спорным случаям на общую сумму 65 498,38 руб.

Следовательно, из всех спорных случаев в порядке межучрежденческих расчетов подлежало оплате ООО МЛДЦ «Здоровье» только 18 случаев на общую сумму 65 498,38 руб., по которым направление выдано подразделение МО, оказывающим стационарную медицинскую помощь, но такая оплата не была произведена в связи с тем, что ООО МЛДЦ «Здоровье» при формировании счетов, сданных за август и сентябрь 2020 года в неоплаченных случаях, в поле «Код подразделения МО, направившей на лечение» указало код подразделения медицинской организации, оказывающей только амбулаторную помощь.

Факт наличия нарушений при формировании медицинской организацией реестров счетов на оплату истцом не оспаривался.

Верховный Суд Российской Федерации указал, что в оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен.

Принятие решений по распределению объемов предоставления медицинской помощи, их оперативной корректировке, распределению финансовых средств между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями относится к полномочиям комиссии, медицинская организация вправе была своевременно обжаловать имевшие место решения Комиссии по недостаточному выделению дополнительных объемов медицинской помощи и финансового обеспечения (Определение Судебной коллегии по экономическим спорам Верховного Суда Российской Федерации от 13.01.2023 № 310-ЭС22-12150 по делу № А23-6915/2020).

В условиях распространения с начала 2020 года на территории Республики Дагестан новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и обращений ООО МЛДЦ «Здоровье» установленный Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан (далее также - Комиссия) на начало 2020 года для ООО МЛДЦ «Здоровье» объем финансового обеспечения по ОМС медицинской услуги - компьютерная томография (КТ) увеличен с 3 304 737,36 руб. до 5 797 534,94 руб. (на 75,4 %), а по магнитно-резонансной томографии (МРТ) увеличен с 3 619 698,66 до 4 707 757,03 руб. (на 30,05%). 

Указанные решения Комиссии (об установлении объемов и об их изменении в течение 2020 года) истцом не оспорены, из чего следует, что истец и ответчик, как стороны по действующему договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11 января 2016 года № 175, согласовали объемы медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств ОМС на 2020 год. 

В силу пункта 20 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением № 1 к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

При этом в соответствии пунктом 122 Правил ОМС медицинская организация представляет в страховую медицинскую организацию счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, является нарушением в соответствии с пунктом 1.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), содержащегося в приложении к приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения».

В соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработка территориальной программы обязательного медицинскою страховании Республики Дагестан. 

Таким образом, действующее законодательство Российской Федерации в сфере ОМС, а также договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между истцом и ответчиком, включают в себя положения о том, что счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи медицинскими организациями представляются в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией.

Вместе с тем, с учетом неблагоприятной ситуации с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) Комиссией по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан (пункт 4 Протокола Комиссии от 19.06.2020 № 9 принято решение, что до настоящего времени не приняты нормативные-правовые акты, устанавливающие порядок и условия выделения финансовых средств на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих (COVID-19) в рамках Территориальной программы ОМС, рекомендовать страховой медицинской организации АО «МАКС-М» принять счета за оказанную медицинскую помощь за май 2020 года в полном объеме, оплатить счета с учетом проведения контрольных мероприятий (за исключением проведения медико-экономического контроля стоимости медицинской помощи, установленной Комиссией по разработке ТПОМС, предусмотренной пунктом 3.16.3.2 Тарифного соглашения на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на 2020 год), за счет средств на оплату счетов, определенных ТФОМС РД с учетом дифференцированных подушевых нормативов финансового обеспечения обязательного медицинского страхования и остатка целевых средств, возвращенных в территориальный фонд в предыдущие периоды. Сложившаяся по итогам взаиморасчетов кредиторская задолженность перед медицинскими организациями будет погашаться в дальнейшем за счет целевых средств бюджета ТФОМС РД в последующие отчетные периоды до принятия решения на федеральном уровне. 

То есть оплату необходимо было осуществлять по фактически выполненным объемам.

До подготовки необходимых материалов рабочими группами Комиссии и проведения указанного заседания в связи с тяжелой обстановкой с распространением коронавирусной инфекции (COVID-19) на территории Республики Дагестан и многочисленными обращениями медицинских организаций было направлено письмо ТФОМС РД от 05.06.2020 № 1201/07, предусматривающее принятие к оплате счетов по фактически выполненным объемам с последующим перераспределением указанных объемов за первое полугодие 2020 года.

В письме указано, что по результатам мониторинга выполнения объемов медицинской помощи за первое полугодие 2020 года вопросы перераспределения объемов и финансового обеспечения медицинских организаций будут вынесены на рассмотрение комиссии по ОМС.

Так, согласно пункту 2 Протокола заседания Комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Дагестан от 31.08.2020 № 12 Комиссией принято следующее решение: утвердить перераспределение установленных на 2020 год объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (с 01.08.2020). 

С указанного момента письмо от ТФОМС РД от 05.06.2020 № 1201/07 утратило свою актуальность.

ТФОМС РД истцу неоднократно направлялись письма ТФОМС РД (письма ТФОМС РД от 13.02.2020 № 0374/01/1, от 22.05.2020 № 1138/07, от 02.10.2020 № 2359/06) со сведениями об установленных Комиссией для медицинской организации объемах медицинской помощи и финансового обеспечения на 2020 год. 

Ответчик письмом от 15 июня 2020 года № 02-836 проинформировал истца о том, что по итогам проведенного анализа выполнения объемов медицинской помощи за период январь-май 2020 года по ООО «МЛДЦ Здоровье» сложилось превышение стоимостных объемов медицинской помощи, установленных Комиссией и о необходимости в срочном порядке обратиться в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи между 2 кварталом (с корректировкой мая и июня) и вторым полугодием. 

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к выводу, что истец имел возможность планировать и оказывать медицинскую помощь в рамках выделенных объемов, решение об участии в системе обязательного медицинского страхования им было принято добровольно, подписав же соответствующий договор, заявитель согласился с условиями деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, а решение Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования о распределении объемов медицинской помощи в установленном законом порядке не оспорил. 

Судом первой инстанции установлено и подтверждается материалами дела, что обществом оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии. 

Вместе с тем, учитывая, что истцом не обжалованы решения комиссии, а ООО «МЛДЦ «Здоровье» в свою очередь оказаны услуги с превышением объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что ответчик не вправе оплачивать медицинскую помощь, оказанную сверх объемов, установленных Комиссией в соответствии с ее компетенцией. 

Как разъяснено в апелляционном определении Верховного Суда Российской Федерации от 24.12.2019 по делу № АЛЛ 19-477 объем предоставления медицинской помощи является условием договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не может быть изменен в одностороннем порядке. Законодательством об обязательном медицинском страховании установлен порядок действии медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи.

Ни действующее законодательство РФ в сфере ОМС, ни договор об оказании и оплате медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенный между сторонами по делу по типовой форме, ни договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между ООО «МАКС-М» и ТФОМС РД по типовой форме, не предоставляют страховой медицинской организации право производить оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, сверх объемов предоставления медицинской помощи, установленных для медицинской организации решением Комиссии, а медицинской организации требовать производства такой оплаты от страховой медицинской организации. 

В силу части 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений.

Согласно части 2 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами (часть 4 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Оплата спорных услуг: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование сердечно-сосудистой системы, оказанные по направлениям врачебных амбулаторий, поликлиник медицинских организаций, которые оказывают амбулаторную помощь в порядке межучрежденческих расчетов (за счет подушевого норматива финансирования на прикрепившихся лиц к медицинской организации, выдавшей направление) невозможна, так как указанные расходы не включены в подушевой норматив. 

Материалами дела подтверждается и отклонены от оплаты указанные требования истца, в связи с превышением объемов медицинской помощи: услуги компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования сердечно-сосудистой системы, оказанные по направлениям врачебных амбулаторий, поликлиник медицинских организаций, которые оказывают только амбулаторную помощь (за исключением 18 случаев).

Оплата этих диагностических (лабораторных) исследований производится за единицу объема медицинской помощи - медицинскую услугу и не включается в оплату по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся к медицинской организации лиц.

Страховые медицинские организации принимают к оплате услуги при наличии направления на исследования от врача, оказывающего первичную медико-санитарную помощь, в том числе первичную специализированную помощь, и которого пациент выбрал в порядке прикрепления. Оплата медицинской помощи осуществляется в пределах объемов, установленных Решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (письмо Минздрава России № 11-7/и/2-11779, ФФОМС № 17033/26-2/и от 12.12.2019 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования»).

На основании части 1 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судопроизводство в арбитражном суде осуществляется на основе состязательности, непредставление доказательств должно квалифицироваться исключительно как отказ от опровержения того факта, на наличие которого аргументированного со ссылкой на конкретные документы указывает процессуальный оппонент, участвующее в деле лицо, не совершившее процессуальное действие, несет риск наступления последствий такого своего поведения (Постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 06.03.2012 № 12505/11).

Лица, участвующие в деле, несут риск наступления последствий совершения или несовершения ими процессуальных действий (пункт 2 статьи 9 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.).

Суд первой инстанции, оценив представленные доказательства сторонами по правилам статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса РФ в совокупности и взаимосвязи, выполняя указания суда кассационной инстанции, пришел к выводу о том, что общество не представило надлежащих доказательств об увеличении объема медицинской помощи, установленных Законом № 326-ФЗ и Правилами ОМС, а поэтому заявленные обществом требования не подлежат удовлетворению. 

Суд первой инстанции правомерно признал поведение истца недобросовестным в смысле статьи 10 Гражданский кодекс Российской Федерации и отказал в защите нарушенного права, в том числе и по этому основанию. 

Апелляционным судом исследованы все доводы апелляционной жалобы, однако они не содержат фактов, которые не были бы проверены и не учтены судом первой инстанции при рассмотрении дела, либо влияли на обоснованность и законность обжалуемого решения суда, доводы заявителя не свидетельствуют о нарушении судом первой инстанции норм материального и процессуального права и не могут рассматриваться в качестве основания для отмены судебного акта.

Суд апелляционной инстанции также учитывает, что в нарушение требований статей 9 и 65 Арбитражного процессуального кодекса РФ обществом не исполнено постановление Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 22.09.2022  по настоящему делу о предоставлении доказательств в обоснование заявленных требований. 

Учитывая установленные обстоятельства, суд апелляционной инстанции считает, что оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется. 

При таких обстоятельствах, суд апелляционной инстанции считает решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 31.08.2023 по делу № А15-4407/2020  законным и обоснованным, оснований для отмены или изменения решения арбитражного суда первой инстанции, предусмотренных статьей 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не имеется, а поэтому апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы, судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации относятся на ее подателя.

Руководствуясь статьями 110, 268, 269, 271, 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд,

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Республики Дагестан от 31.08.2023 по делу № А15-4407/2020 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано  в  Арбитражный суд Северо-Кавказского округа  в  двухмесячный срок через    арбитражный  суд  первой  инстанции.

Председательствующий 

Судьи                   

Г.В. Казакова

О.В. Марченко 

А.А. Мишин