Арбитражный суд Амурской области

675023, г. Благовещенск, ул. Ленина, д. 163

тел. (4162) 59-59-00, факс (4162) 51-83-48

http://www.amuras.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело  №

А04-2584/2017

г. Благовещенск

18 мая 2017 года

изготовление решения в полном объеме

17 мая 2017 года

оглашена резолютивная часть решения

Арбитражный суд Амурской области в составе судьи И.А. Москаленко,

рассмотрев в открытом судебном заседании исковое заявление государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области «Благовещенская городская клиническая больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о взыскании 1534779,03 рублей,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при ведении протокола с использованием средств аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1,

при участи в заседании: 

от истца – Е.А. Ахрименко по доверенности от 01.04.2016 № 4/2016, 

от ответчика – ФИО2 по доверенности от 01.01.2017 № 196-Ф, 

от третьего лица – ФИО3 по доверенности от 10.02.2016 № 01-06-224, ФИО4 по доверенности № 01-06-225 от 10.02.2016, 

установил:

государственное автономное учреждение здравоохранения Амурской области «Благовещенская городская клиническая больница» (далее по тексту – истец, больница, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Амурской области с иском к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – ответчик, АО «СГ «Спасские ворота-М») о взыскании 1534779,03 рублей, составляющих 1503211,59 рублей долга по договору от 01.01.2016 № 26, 31567,44 рублей пеней за период с 26.01.2017 по 30.03.2017, а также пеню в размере 1/300 ключевой ставки Банка России (10%) исходя из суммы долга, а начиная с 31.03.2017 по день фактического исполнения судебного акта, 28347,79 рублей расходов по уплате госпошлины.

Исковые требования обоснованы не исполнением ответчиком обязательств по договору в части оплаты оказанных услуг медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), в связи с чем, образовалась задолженность, начислена законная неустойка. Претензия на момент обращения в суд не исполнена.

Определениями от 17.04.2017 назначено судебное разбирательство.

Представитель истца в заседании на требованиях настаивал по основаниям, отраженным в иске. Указал, что фактически больница ежегодно выполняет объемы выше установленного количества госпитализаций в круглосуточный стационар. Больница неоднократно обращалась в комиссию, ТФОМС и Минздрав Амурской области с целью рассмотрения на согласительных комиссиях объемов медицинской помощи. Обращения остаются без ответа либо в увеличении объемов отказывается. Однако, по итогу 2016 года, решением согласительной комиссии ответчиком приняты к оплате все случаи оказанной медицинской помощи за 2016 год, лицам, застрахованным у ответчика. Увеличение объемов оказанной помощи пациентам, застрахованным у ответчика, произошло в связи с увеличением количества лиц в 3, 4 кварталах 2016 года. Ни ответчик, ни третье лицо, не уведомили истца об изменении количества застрахованных в АО «СГ «Спасские ворота-М». Информацией о количестве застрахованных лиц располагают только амбулаторно-поликлинические учреждения, до учреждений, не имеющих приписного населения, количество застрахованных не доводится. Поскольку в силу Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (далее – Федеральный закон № 323-ФЗ) не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медпомощи и взимание платы за ее оказание организацией, участвующей в реализации этой программы. Представил переписку, выписки из протокола.

Представитель ответчика требования не признал по доводам, отраженным в отзыве. Указал, что если бы страхования компания приняла данные услуги к оплате, то такая оплата расценивалась как нецелевое использование денежных средств. При этом, если бы данные услуги вошли в выделенные истцу объемы, то они подлежали оплате. На вопрос суда, каким образом проводилась экспертиза, представитель ответчика пояснил, что медико-экономическая экспертиза проводилась врачом (экспертом) которым были исследованы медицинские карты. На вопрос суда о выявлении по результатам экспертизы двойного взыскания, пояснил, что таких случаев не выявлено. Дополнительных доказательств в обоснование возражений, не представил. Просил отказать в удовлетворении иска. 

Представитель третьего лица в заседании и отзыве поддержал позицию ответчика. Пояснил, что в пределах выделенного объема все услуги оплачены. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области предлагала истцу предоставить сводные реестры, для проведения по ним экспертизы, чего сделано не было. Истец не представил надлежащие доказательства обращения в комиссию и фонд для увеличения объемов госпитализаций. 

Представленные доказательства судом исследованы и приобщены к делу.

Выслушав представителей истца, ответчика и третьего лица, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства. 

Между истцом и ответчиком 01.01.2016 заключен договор № 26 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с которым больница приняла на себя обязательства по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а АО «СГ «Спасские ворота-М» в лице филиала «Амурский» приняло обязательства по оплате оказанной медицинской помощи. Согласно п. 1 договора страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных счетов и реестров счетов, до 25 числа каждого  месяца включительно (п. 4.1. договора). В соответствии с п. 7.1. договора, п. 7 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ АО «СГ «Спасские ворота - М» филиал «Амурский» несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Во исполнение обязанностей,   возложенных   на   стороны   в   соответствии   с   условиями договора, истцом в декабре 2016 года оказаны ответчику услуги, выставив счет от 30.12.2016 № 1286 на сумму - 1618660,34 рублей, сводный реестр медицинских услуг больницы за декабрь 2016. 

Стороны подписали без замечаний акт об оказании услуг от 30.12.2016 № 001554. Претензий по качеству и объему оказанных услуг от ответчика не последовало, иного материалы дела не содержат.

По результатам проведения ответчиком медико–экономического контроля представленных документов, больнице представлен акт медико-экономического контроля от 15.01.2017, согласно которого больницей произведено услуг по реестру на сумму 1618660,34 рублей, из них оказанные услуги на сумму 1503211,59 рублей сняты с оплаты как оказанные сверх объема.

По юридическому адресу ответчика направлено претензионное письмо от 08.02.2017 № 08-237 об оплате в 10-дневный срок с момента получения претензии стоимости оказанных больницей медицинских услуг по договору от 01.01.2016 № 26 в полном объеме (получено 08.02.2017).

Ответчик оставил претензию без удовлетворения. На день рассмотрения дела сумма задолженности ответчиком не оплачена. Истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Обязательное медицинское страхование в силу п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»  (далее - Федеральный закон № 326-Ф3) - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 5 ст. 10 Федерального закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования в силу статьи 4 Федерального закона № 326-Ф3 являются обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования; обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами; государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика; создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования; паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 9 Федерального закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Право застрахованных граждан на получение бесплатной и надлежащей медицинской помощи гарантировано Конституцией РФ и ст. 16 Федерального закона № 326-Ф3.

В соответствии со статьей 20 Федерального закона № 326-Ф3, медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере ОМС не имеют права отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ).

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 1, 2 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств. В случае превышения установленного в соответствии с настоящим Федеральным законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда (ч. 1, 6 ст. 38 Федерального закона № 326-Ф3).

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются (ст. 11 Федерального закона № 323-ФЗ).

В соответствии с Федеральными законами № 323-ФЗ, № 326-ФЗ, в целях обеспечения конституционных прав граждан Российской Федерации на получение бесплатной медицинской помощи на территории Амурской области Правительство Амурской области утвердило Территориальную программу государственных гарантий бесплатного оказания населению Амурской области медицинской помощи на 2016 год (далее - Территориальная программа).

Судом установлено, что п. 5.2 договора от 01.01.2016 № 26 предусмотрено, что больница обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с п. 5.15 договора.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 15.02.2011 № 74 "О правилах обязательного медицинского страхования", приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (Правила ОМС) согласно приложению. Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному установлен разделом 8 указанных правил.

Пунктом 112.2 Правил ОМС установлено, что при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом (Приказ Федерального фонда от 01.12.2010 № 227 "О порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования"). Территориальный фонд ведет учет расходования целевых средств на оплату медицинской помощи каждой страховой медицинской организацией. Территориальный фонд утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы финансового обеспечения обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящими Правилами (п. 113 Правил ОМС). Оплате за счет средств обязательного медицинского страхования подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный на год с поквартальной разбивкой и обоснованной последующей корректировкой (п. 123 Правил ОМС).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые для страховой компании, могут быть скорректированы. Аналогичные выводы содержатся в определении об отказе в передаче дела в Президиум ВАС РФ № ВАС-14644/13 от 18.11.2013, а так же в определении Верховного Суда РФ от 24.04.2015 по делу № 303-ЭС15-2856.

Исходя из толкования условий заключенного договора от 01.01.2016 № 26 на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, возникших между сторонами обязательственно-правовых отношений, суд в силу положений главы 39 ГК РФ квалифицирует названный договор как договор возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно пункту 1 статьи 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В соответствии со статьей 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований – в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями. При этом односторонний отказ от исполнения обязательства не допускается в силу положений статьи 310 ГК РФ.

Из представленных доказательств судом установлено, ответчиком не оспаривается, что последний не оплатил услуги, оказанные истцом на основании договора от 01.01.2016 № 26, в связи с чем, задолженность ответчика перед истцом по неоплате стоимости оказанных медицинских услуг за декабрь 2016 года составила 1503211,59 рублей.

В силу статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений, в случае непредставления доказательств, суд рассматривает дело по имеющимся в деле согласно статье 156 АПК РФ.

На день рассмотрения дела ответчик доказательств погашения задолженности не представил. 

Обоснованы доводы истца о невозможности отказа застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС (ст. 20  Федерального закона № 326-Ф3).

Доводы ответчика об отсутствии оснований оплаты сверх утвержденных лимитов, судом отклонены, поскольку Программой не предусмотрены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам обязательного медицинского страхования. В деле нет доказательств того, что спорные медицинские услуги не входят в программу ОМС, территориальная программа ОМС является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, следовательно, лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. Доказательства того, что ответчик обращался в территориальный фонд и ему отказано, суду не представлены.

Кроме того, истцом заявлено требование о взыскании с ответчика 31567,44 рублей пеней за период с 26.01.2017 по 30.03.2017. 

В соответствии с п. 7.1. договора ответчик несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, в виде уплаты медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Данное положение договора не противоречит статье 329 ГК РФ, согласно которой исполнение обязательств может обеспечиваться неустойкой.

Кроме того, в силу п. 7 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

При этом, неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков. Кредитор не вправе требовать уплаты неустойки, если должник не несет ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства (статья 330 ГК РФ). 

Кредитор вправе требовать уплаты неустойки, определенной законом (законной неустойки), независимо от того, предусмотрена ли обязанность ее уплаты соглашением сторон (332 ГК РФ).

Таким образом, неустойка является мерой ответственности должника за ненадлежащее исполнение обязательства, право на начисление которой, возникает у кредитора с момента просрочки исполнения обязательства должником.

В соответствии с пунктом 3.1 статьи 70 АПК РФ обстоятельства, на которые ссылается сторона в обоснование своих требований или возражений, считаются признанными другой стороной, если они ею прямо не оспорены или несогласие с такими обстоятельствами не вытекает из иных доказательств, обосновывающих представленные возражения относительно существа заявленных требований. 

Ответчик ходатайства об уменьшении неустойки в порядке ст. 333 ГК РФ не заявлял. Доказательства обратного в деле отсутствуют.

Суд, проверив расчет пеней, оценив обстоятельства дела, учитывая период просрочки платежа, считает, что сумма пеней за период с 26.01.2017 по 30.03.2017 в размере 31567,44 рублей, рассчитанная в порядке п. 7 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ в виде 1/300  ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от неуплаченной суммы, соразмерна последствиям нарушения обязательства и не подлежит уменьшению.

Требование истца о взыскании пеней на сумму задолженности 1503211,59 рублей, рассчитанные в соответствии с частью 7 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ начиная с 31.03.2017 по день фактического исполнения обязательства, также подлежит удовлетворению в силу предписаний пункта 1 постановления Пленума ВАС РФ от 04.04.2014 № 22, согласно которым, по смыслу ст. ст. 330, 395, 809 ГК РФ истец вправе требовать присуждения неустойки или иных процентов, начисляемых по день фактического исполнения обязательства.

Доводы третьего лица о том, что истец не представил надлежащие доказательства обращения в комиссию и фонд для увеличения объемов госпитализаций, признан судом несостоятельным и противоречащим представленным истцом документам (письма от 03.02.2016, от 14.03.2016, от 08.06.2016, от 12.07.2016, от 08.08.2016). 

Согласно статье 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны. 

Государственная пошлина по делу в силу пункта 1 части 1 статьи 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации с учетом принятых судом уточнений составляет 28347,79 рублей, оплачена истцом при подаче иска платежным поручением от 29.03.2017 № 2174.

 Поскольку исковые требования подлежат удовлетворению, то в силу статьи 333.21 НК РФ с ответчика подлежат взысканию в пользу истца расходы по уплате государственной пошлины в размере 28347,79 рублей.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,   

решил:

взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу государственного автономного учреждения здравоохранения Амурской области «Благовещенская городская клиническая больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) 1503211,59 рублей долга по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2016 № 26 за декабрь 2016 года, 31567,44 рублей пеней за период с 26.01.2017 по 30.03.2017, 28347,79 рублей расходов по оплате госпошлины, всего 1563126,82 рублей.

Взыскать пени на сумму задолженности 1503211,59 рублей, рассчитанные в соответствии с частью 7 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" начиная с 31.03.2017 по день фактического исполнения обязательства.

Решение вступает в законную силу по истечении месяца со дня его принятия и может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятия в Шестой арбитражный апелляционный суд (г. Хабаровск) через Арбитражный суд Амурской области.

СудьяИ.А. Москаленко