АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

 

Нижний Новгород

Дело № А31-2893/2023

13 марта 2024 года

(дата изготовления постановления в полном объеме)

Резолютивная часть постановления объявлена 06.03.2024.

 

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Соколовой Л.В., 

судей Бердникова О.Е., Шутиковой Т.В.,

 

без участия представителей лиц, участвующих в деле,

 

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

общества с ограниченной ответственностью «Клиника Эксперт Владимир»

 

на решение Арбитражного суда Костромской области от 06.09.2023 и

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 01.12.2023

по делу № А31-2893/2023 

 

по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Клиника Эксперт Владимир» (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области в лице Администрации Костромской области

и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Костромской области (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

 

о признании недействительным решения, незаконным решения в части, обязании внести корректирующие изменения;

об обязании принять к оплате 52 отклоненных случая оказания медицинской помощи застрахованным лицам,

 

третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора, –

Департамент здравоохранения Костромской области (ИНН: 

<

***>,                                 ОГРН: 

<

***>),

 

 

и   у с т а н о в и л : 

 

общество с ограниченной ответственностью «МРТ-Эксперт Кострома» (в настоящее время общество с ограниченной ответственностью «Клиника Эксперт Владимир»; далее – Общество) обратилось в Арбитражный суд Костромской области с заявлением о признании недействительным решения Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области в лице Администрации Костромской области (далее – Комиссия), оформленного протоколом от 20.12.2022 № 16, в части корректировки исследований магнитно-резонансной томографии с контрастным усилением (далее – МРТ с контрастом) в отношении заявителя на                              50 исследований в сторону уменьшения (приложения № 2 и 3 к протоколу заседания Комиссии от 20.12.2022 № 16); об обязании внести корректирующие изменения в протокол от 20.12.2022 № 16 о распределении объемов медицинской помощи по МРТ исследованиям для Общества на 2022 год с учетом требований пункта 10 статьи                           36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) и с учетом фактической потребности застрахованных лиц путем увеличения до 752 исследований МРТ с контрастом; об обязании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – Фонд) принять к оплате 52 отклоненных случая оказания медицинской помощи застрахованным лицам в декабре 2022 года согласно заключениям медико-экономического контроля от 13.01.2023 № 792, 1009, 1010. 

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Департамент здравоохранения Костромской области (далее – Департамент).

Решением Арбитражного суда Костромской области от 06.09.2023 в удовлетворении заявленных требований отказано.

Постановлением Второго арбитражного апелляционного суда от 01.12.2023 решение суда первой инстанции оставлено без изменения.

Общество не согласилось с принятыми судебными актами и обратилось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды первой и апелляционной инстанций неправильно применили нормы материального права и сделали выводы, не соответствующие фактическим обстоятельствам дела. Общество указывает, что действовало в рамках договорных обязательств и на момент оказания медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию не превышало выделенные объемы предоставления медицинской помощи. По мнению Общества, Комиссия необоснованно произвела уменьшение ранее выделенного объема предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи. 

Подробно доводы Общества изложены в кассационной жалобе.

Фонд в отзыве на кассационную жалобу не согласился с доводами Общества, посчитав обжалуемые судебные акты законными и обоснованными.

Фонд и Общество заявили о рассмотрении дела в отсутствие представителей.

Комиссия и Департамент отзывы на кассационную жалобу не представили; извещенные надлежащим образом о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, представителей в суд не направили. Кассационная жалоба рассмотрена без их участия.

Законность принятых Арбитражным судом Костромской области и Вторым арбитражным апелляционным судом решения и постановления проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 274, 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как следует из материалов дела и установили суды, Фонд, страховые медицинские организации и Общество заключили договор от 10.01.2022 № 449919/2022/ОМС на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно пункту 1.1 которого Общество обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховые медицинские организации обязуются оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором. 

На основании пункта 5.1 договора Общество вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты оказанной в соответствии с условиями договора медицинской помощи по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленному правилами обязательного медицинского страхования. 

Решением Комиссии (протокол от 20.12.2022 № 16) в отношении Общества утвержденные объемы исследований по проведению МРТ с контрастом скорректированы на 50 исследований в сторону уменьшения, до количества 700 исследований, на сумму                     3 367 000 рублей в соответствии с приложением к протоколам № 2 и 3. 

Общество направило в адрес Фонда счета и реестры счетов за оказанные застрахованным лицам в рамках обязательного медицинского страхования услуги по проведению МРТ исследований в декабре 2022 года, указав, что не знало о принятом Комиссией решении и продолжало оказывать медицинскую помощь застрахованным лицам, обратившимся к нему за оказанием медицинской помощи по направлению, выданному лечащим врачом.

Фонд направил Обществу заключения медико-экономического контроля от 13.01.2023 № 792, № 1009, № 1010, согласно которым отказано в оплате 52 страховых случаев на общую сумму 250 120 рублей по коду дефекта 1.6.3 – предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения, установленного медицинской организации в соответствии с законодательством об обязательном медицинском страховании – Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (действует с 01.07.2022).

Общество не согласилось с отказом в оплате страховых случаев и направило в Фонд протокол разногласий на заключения медико-экономического контроля, ответ на который  не получило.

Посчитав, что распределение (перераспределение) финансового обеспечения на 2022 год Комиссия осуществила с нарушением требований законодательства, что привело к неоплате страховыми организациями медицинской помощи, оказанной в соответствии с территориальной программой государственных гарантий Костромской области, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением. 

Руководствуясь статьями 198, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьями 3, 6, 7, 37, 38, 39, 40 Федерального закона № 326-ФЗ, статьей 81 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан», Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила № 108н), Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), Порядком организации и распределения медицинских услуг «Магнитно-резонансная томография» и «Компьютерная томография» для медицинских организаций Костромской области на 2022 год, утвержденным приказом Департамента здравоохранения Костромской области от 18.01.2022 № 26, Арбитражный суд Костромской области отказал в удовлетворении заявленных требований.

Второй арбитражный апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции и оставил его решение без изменения.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа не нашел оснований для ее удовлетворения.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулирует Федеральный закон № 326-ФЗ, который в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (статья 1).

Согласно части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах.

Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи (часть 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

На основании пункта 1.6.3 приложения «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» к Порядку № 231н к числу оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) относится предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее – Положение) содержится в Приложении № 1 к Правилам № 108н.

Согласно Положению комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинский помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4 Положения).

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения.

На основании пункта 8.1 Положения распределение и перераспределение объемов финансового обеспечения медицинской помощи осуществляется:

1) по видам и условиям предоставления медицинской помощи, а также применяемым способам оплаты медицинской помощи;

2) в разрезе профилей медицинской помощи, и в случае распределения объемов предоставления медицинской помощи в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи – в разрезе заболеваний и состояний (групп заболеваний и состояний), групп и видов высокотехнологичной медицинской помощи;

3) в разрезе медицинских услуг (групп медицинских услуг) в случае установления в тарифном соглашении по отдельным видам медицинских услуг (групп медицинских услуг) возможности использования только способа оплаты медицинской помощи «за единицу объема медицинской помощи»;

4) с учетом распределения (перераспределения) объемов предоставления медицинской помощи между медицинскими организациями, способов оплаты медицинской помощи и тарифов на оплату медицинской помощи, установленных и применяемых для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, в соответствии с тарифным соглашением.

В соответствии с пунктом 9 Положения при распределении и перераспределении объемов медицинской помощи учитываются:

1) порядок организации медицинской помощи в субъекте Российской Федерации с учетом этапов оказания медицинской помощи, уровня и структуры заболеваемости, особенностей половозрастного состава и плотности населения, транспортной доступности, климатических и географических особенностей региона, а также сроков ожидания оказания медицинской помощи;

2) сведения медицинских организаций, представленные при подаче уведомления об участии в сфере обязательного медицинского страхования;

3) соответствие заявленных медицинскими организациями объемов медицинской помощи перечню работ и услуг, включенных в лицензию на осуществление медицинской деятельности;

4) соответствие объемов медицинской помощи, заявленных медицинскими организациями при подаче уведомлений об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, мощности коечного фонда, наличию соответствующего медицинского оборудования, медицинских работников соответствующих специальностей и других;

5) соответствие деятельности медицинских организаций требованиям порядков оказания медицинской помощи;

6) сведения страховых медицинских организаций о числе застрахованных лиц, их потребности в медицинской помощи и финансовых средствах для ее оплаты.

В пункте 11 Положения определено, что распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями осуществляется Комиссией по следующим критериям:

1) количество прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и показателей объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом показателей потребления медицинской помощи, видов медицинской помощи, условий предоставления медицинской помощи и врачебных специальностей;

2) показатели объемов предоставления медицинской помощи на одно застрахованное лицо в год, утвержденных территориальной программой, с учетом профилей отделений (коек), врачебных специальностей, видов медицинской помощи и условий ее предоставления медицинскими организациями, не имеющими прикрепленных застрахованных лиц;

3) количество диагностических и (или) консультативных услуг для обеспечения потребности медицинских организаций по выполнению порядков оказания медицинской помощи и с учетом стандартов медицинской помощи по заболеваниям и состояниям в полном объеме при отсутствии или недостаточности у медицинских организаций данных диагностических и (или) консультативных услуг;

4) соотношение оказанных объемов предоставления медицинской помощи и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации;

5) необходимость и возможность внедрения новых медицинских услуг или технологий;

6) наличие ресурсного, в том числе кадрового, обеспечения планируемых объемов предоставления медицинской помощи;

7) достаточность мощности медицинской организации для выполнения объемов медицинской помощи, заявленных медицинской организацией в уведомлении об осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования;

8) результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в динамике до трех лет (за исключением медицинских организаций, впервые включенных в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в году, на который формируется территориальная программа).

При распределении объемов медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.

Суды установили и материалам дела не противоречит, что при рассмотрении вопросов о корректировке и перераспределении объемов медицинской помощи по итогам работы за 11 месяцев 2022 года Комиссия установила, что плановый объем оказания медицинской услуги по проведению МРТ с контрастом на 2022 год для Общества установлен в размере 750 услуг, план на 11 месяцев – в размере 725 услуг. При этом фактическое исполнение по принятым к оплате счетам за 11 месяцев составило                 657 услуг (91 процент от плановых значений 11 месяцев 2022 года). Таким образом, недовыполненный Обществом объем медицинских услуг составил 68 единиц. Аналогичный анализ плановых и фактических значений выполнения объема медицинской помощи был проведен в отношении других медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области в 2022 году. Также Комиссия рассмотрела заявки медицинских организаций о выделении дополнительных объемов, в том числе на проведение МРТ с контрастом, выполнивших плановые показатели в 100 процентов случаях, и приняла решение о корректировке объемов медицинской помощи путем их перераспределения с недовыполнивших план медицинских организаций (ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им. Королева», Общество, ООО «МИРТМРТ») на ОГБУЗ «Костромской клинический онкологический диспансер». При перераспределении объемов был учтен факт того, что в декабре 2022 года, до принятия решения Комиссией (20.12.2022), заявителем могло быть выполнено определенное количество МРТ исследований с контрастным усилением, в связи с чем из 68 случаев недовыполненных объемов уменьшение произведено на 50 случаев, 18 случаев за декабрь 2022 года с Общества не перераспределялись. Комиссия в течение 2022 года также выделяла для Общества дополнительные объемы на оказание медицинской услуги МРТ без использования контрастных веществ, а именно увеличила объем предоставления на                    243 услуги (протокол № 13) и на 150 услуг (протокол № 14).

Кроме того, суды установили, что по предъявленным Обществом счетам и реестрам счетов от 31.12.2021 № 47, 48 и 49 Фонд провел медико-экономический контроль, по результатам которого установил код дефекта 1.6.3 (предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения) «Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)», являющегося приложением к Порядку № 231н.

Исследовав и оценив представленные в дело доказательства в их совокупности и взаимной связи, суды первой и апелляционной инстанций пришли к выводам о том, что Комиссия не допустила нарушений порядка перераспределения плановых объемов медицинской помощи; страховая медицинская организация выполнила свои обязательства по договору надлежащим образом и оплатила оказанную медицинской организацией медицинскую помощь в пределах объемов, выделенных для нее.

При таких обстоятельствах суды первой и апелляционной инстанций правомерно отказали Обществу в удовлетворении заявленных требований.

Материалы дела исследованы судами полно, всесторонне и объективно, представленным сторонами доказательствам дана надлежащая правовая оценка, изложенные в обжалуемых судебных актах выводы соответствуют обстоятельствам дела и нормам права.

Доводы, изложенные в кассационной жалобе, были предметом рассмотрения в судебных инстанциях, получили надлежащую правовую оценку, не опровергают выводов судов и направлены на переоценку доказательств и установленных судами фактических обстоятельств дела, что в силу статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в компетенцию суда кассационной инстанции.

Нормы материального права применены судами первой и апелляционной инстанций правильно. Суд кассационной инстанции не установил нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятых судебных актов. 

Кассационная жалоба не подлежит удовлетворению. 

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы относятся на заявителя. 

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287 и статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа  

 

П О С Т А Н О В И Л :

решение Арбитражного суда Костромской области от 06.09.2023 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 01.12.2023 по делу № А31-2893/2023 оставить без изменения, кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Клиника Эксперт Владимир» – без удовлетворения.

Расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение кассационной жалобы отнести на общество с ограниченной ответственностью «Клиника Эксперт Владимир».

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

           Председательствующий

 

Л.В. Соколова

 

 

Судьи

 

О.Е. Бердников

Т.В. Шутикова