ВОСЬМОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

644024, г. Омск, ул. 10 лет Октября, д.42, канцелярия (3812)37-26-06, факс:37-26-22, www.8aas.arbitr.ru, info@8aas.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело №   А70-20599/2021

30 мая 2023 года

город Омск

 

Резолютивная часть постановления объявлена  24 мая 2023 года

Постановление изготовлено в полном объеме  30 мая 2023 года

Восьмой арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Грязниковой А.С.

судей Краецкой Е.Б., Сидоренко О.А.

при ведении протокола судебного заседания:  секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу (регистрационный номер 08АП-3940/2023) акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности» на решение Арбитражного суда Тюменской области от 22.02.2023 по делу № А70-20599/2021 (судья Шанаурина Ю.В.) по исковому заявлению общества с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника № 3» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о взыскании задолженности в сумме 1 676 369 руб., по встречному исковому заявлению акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности» к обществу с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника № 3» о признании обоснованным снятия и не подлежащими оплате 83 097 руб. 50 коп., взыскании задолженности в сумме 119 195 руб. 50 коп.,

при участии в судебном заседании представителей:

от акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности» - ФИО2 (паспорт, диплом, по доверенности от 19.01.2023 сроком до 18.02.2024),

от общества с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника № 3» - ФИО3 (паспорт, диплом, по доверенности от 01.01.2023 сроком на 1 год),

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Стоматологическая поликлиника № 3» (далее – истец, Поликлиника) обратилось в Арбитражный суд Тюменской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» (далее – ответчик, Общество, АО «СОГАЗ») о взыскании необоснованно удержанных денежных средств, подлежащих оплате по договору от 28.12.2017 № 1517RS025 в сумме 1 407 593 руб. 25 коп., а также процентов на сумму долга в сумме 190 595 руб. 39 коп.

В порядке статьи 132 АПК РФ к производству суда принято встречное исковое заявление, уточненное в порядке статьи 49 АПК РФ, АО «СОГАЗ» к Поликлинике о признании обоснованным снятия и не подлежащими оплате суммы 66 834 руб. 50 коп., взыскании задолженности в сумме 100 650 руб. 50 коп.

Решением от 22.02.2023 Арбитражный суд Тюменской области удовлетворил исковые требования Поликлиники, взыскал с Общества задолженность в сумме 1 407 593 руб. 25 коп., проценты на сумму долга в сумме 190 595 руб. 39 коп., а также расходы по оплате экспертизы в сумме 60 000 руб.; встречные исковые требования оставил без удовлетворения.

Не согласившись с принятым судебным актом, АО «СОГАЗ» обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение, принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении исковых требований.

В обоснование апелляционной жалобы ее подателем указано следующее: истцом оказаны услуги по случаям, не являющимся страховыми, по условиям программы страхования, в связи с чем они не подлежат оплате; истцом не соблюдён предусмотренный договором порядок предоставления возражений; выводы, изложенные в судебном заключении являются необоснованными; суд первой инстанции не принял во внимание предусмотренные договором: порядок взаиморасчетов, принятия услуг, удержания неподлежащих оплате сумм и сроков предъявления возражений; суд первой инстанции оставил без внимания положения Регламента об электронном документообороте в отношении Актов медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ), к которому Поликлиника на основании заявления от 01.04.2019, полностью и безоговорочно присоединилось; истец, до подписания актов выполненных работ, комментариев в форме электронного сообщения, либо возражений в форме электронного документа на Акты МЭЭ, в адрес ответчика не направил; акты выполненных работ, с указанием в них не принятых услуг по Актам МЭЭ, подписаны в системе ЭДО усиленной квалифицированной подписью; Акты МЭЭ являются принятыми истцом, в которых последний согласился с суммами, подлежащими снятию и оплате, согласно выставленных счетов; суд первой инстанции пришел к необоснованному выводу о возможности применения документооборота путем почтовых отправлений или курьером, поскольку дополнительное соглашение от 17.07.2019 к договору 25.03.2019 № 1519 RS 059/SM-03 не имеет отношения к договору от 28.12.2017 № 1517RS025, заключенному между сторонами; по условиям договора и Регламента стороны определили порядок направления возражений – в Форме электронного документа, иного порядка направления возражений в случае несогласия с Актами МЭЭ не предусмотрено; отсутствие письма-возражения в форме электронного документа в предусмотренный договором срок, означает отсутствие возражений в целом, так как иной порядок направления возражений, договором не предусмотрен; суд первой инстанции не применил условия договора в отношении Актов экспертизы объемов и качества медицинской помощи (далее – ЭОиКМП); при проведении проверки по предоставленной первичной медицинской документации ответчиком установлен факт оказания Поликлиникой медицинских услуг, не подлежащих оплате в соответствии с требованиями пункта 5.3 договора; принятый исполнителем Акт ЭОиКМП является основанием снижения заказчиком суммы оплаты очередного счета на сумму услуг, не подлежащих оплате в соответствии с актом экспертизы; Акты ЭОиКМП № ДМС/2021/15-П-000256, № ДМС/2021/15-П-000276 направлены истцу 18.08.2021, подписаны ЭЦП 23.08.2021, соответственно, направление возражений по Актам ЭОиКМП за пределами срока, предусмотренного договором, является нарушением порядка, установленного договором и Регламентом.

Поликлиника в представленных суду апелляционной инстанции письменных возражениях на апелляционную жалобу не согласилась с доводами жалобы, просила решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

В судебном заседании суда апелляционной инстанции представитель Общества поддержал требования, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда первой инстанции отменить, апелляционную жалобу – удовлетворить.

Представитель Поликлиники с доводами апелляционной жалобы не согласился, поддержал возражения, изложенные в возражениях на апелляционную жалобу, просил оставить решение без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения, считая решение суда первой инстанции законным и обоснованным.

Изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, возражения на нее, заслушав представителей истца и ответчика, суд апелляционной инстанции установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, 28.12.2017 между Поликлиникой (исполнитель) и АО «СОГАЗ» (заказчик) заключен договор № 1517RS025 (далее - договор), согласно которому исполнитель обязан оказывать оказание услуг третьим лицам, имеющим полис добровольного медицинского страхования (застрахованные), включенным в представленный заказчиком список или имеющим направление/гарантийное письмо заказчика, медицинские услуги в объеме Программы добровольного медицинского страхования (Приложения № 1, Программа), а заказчик обязан оплачивать их стоимость (пункт 1.1).

Согласно пункту 1.3 договора, виды медицинской помощи и услуг, которые могут быть оказаны застрахованным, указываются в списке застрахованных или направлении/гарантийном письме заказчика.

Пунктом 3.3 договора предусмотрено, что при определении объема медицинской помощи, услуг, оказываемых исполнителем на основании направления/гарантийного письма заказчика, исполнитель руководствуется полученной от заказчика информацией. 

Исполнитель ежемесячно не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет заказчику один счет (счет-фактуру) по каждому виду помощи с приложением Актов выполненных работ и Реестров оказанных застрахованным в отчетном периоде медицинских услуг (Реестр, Приложение № 5). 

В пункте 4.4 договора указано, что по результатам проверки счета (счета-фактуры), Акта выполненных работ, Реестра на подлежит оплате заказчиком стоимость медицинских услуг в случаях: отсутствия существенных реквизитов заказчика; отсутствия информации о периоде оказания медицинских услуг в Актах выполненных работ, Реестре; не предоставления Акта выполненных работ, Реестра; отсутствия печати и подписи с расшифровкой исполнителя на счете, Акте выполненных работ, Реестра; Указания в Реестре медицинской услуги, оказанной лицу, не включенному в списки застрахованных, или услуги не предусмотренной направлением/гарантийным письмо заказчика; услуги оказанные лицу, не являющемуся застрахованным заказчика, на момент оказания услуг; не соответствие кода и/или наименования и/или стоимости медицинских услуг, указанных в Реестре и в согласованном прейскуранте; указания в Реестре медицинских услуг, дата оказания которых не соответствует периоду оказания медицинских услуг по счету (счету-фактуре); указания медицинских услуг суммарная стоимость которых превышает общий лимит, указанный в направлении/гарантийном письме; указания медицинских услуг, требующих согласования, но не согласованных с заказчиком; установления факта дублирования медицинских услуг, в том числе с учетом предыдущих периодов; указания в Реестре медицинских услуг, не соответствующих лицензии исполнителя и/или программе и/или информации в списках застрахованных и/или дополнительных соглашениях; несоответствия указанных в Реестре медицинских услуг диагнозу, полу, возрасту застрахованного; указания в Реестрах медицинской услуги, являющейся составной частью других медицинских услуг, указанных в Реестре; указания медицинских услуг, не соответствующих согласованным или указанным в направлении/гарантийном письме, превышения объема согласованных услуг. 

Истец указал, что указанный перечень является усеченным и не содержит дополнительных оснований для снятия. 

Все замечания по информации, представленной в финансовых документах, оформляются Актом медико-экономического контроля (МЭК) либо Актом МЭЭ с разногласиями.

Одностороннее подписание Акта МЭК/Акта МЭЭ с разногласиями заказчиком является основанием для заказчика уменьшить оплату счета/последующих счетов исполнителя на сумму неподлежащих оплате медицинских услуг. 

Акт МЭК направляется исполнителю в уведомительном порядке в течение 15 банковских дней с даты поступления к заказчику документации в соответствии с пунктами 4.2, 4.3. договора. 

Акт МЭЭ направляется исполнителю не позднее 10 дней с момента его подписания. При этом сумма медицинских услуг, снятых по одностороннему Акту МЭК/Акта МЭЭ отображается в Акте выполненных работ при его подписании заказчиком. 

При отсутствии письменных возражений исполнителем по Акту МЭК/Акту МЭЭ в течение 10 банковских дней с момента получения Акт считается согласованным и принятым исполнителем.

При отсутствии претензий со стороны заказчика к представленным финансовым документам заказчик подписывает Акт выполненных работ. Подписание двумя сторонами Акта выполненных работ не освобождает стороны от выполнения условий раздела 5 Договора.

Поликлиника указала, что в период с марта 2021 года по 25.09.2021 не дополучила за оказанную помощь по договору страхования 1 700 912 руб. 50 коп. 

Поликлиника направила Обществу письмо от 24.08.2021 исх. № 369 о расторжении договора, в соответствии с пунктом 8.2 договора, до настоящего времени ответ не получен, досудебная претензия от 28.07.2021 с требованием произвести доплату оставлена без удовлетворения. 

Поскольку АО «СОГАЗ» обязательство по оплате оказанных услуг по договору в полном объеме не исполнило, Поликлиника обратилась в арбитражный суд с исковым заявлением.

В суде первой инстанции, определением от 28.03.2022 назначена экспертиза, по вопросам: обоснованности снижения суммы оплаты, по результатам проведенной АО «СОГАЗ» медико-экономической экспертизы, отраженной в актах; установления размера снижения с обоснованием причин такого снижения; установления являются ли случаи, указанные в актах страховыми применительно к Программе добровольного медицинского страхования Приложения № 1 к договору от 28.12.2017 № 1517RS025.

После поступления в суд экспертного заключения, АО «СОГАЗ» обратилось со встречным исковым заявлением, в котором выразило несогласие с выводами эксперта, указало, что при проверке документов, представленных Поликлиникой, а также медицинской документации застрахованных лиц иных стоматологических клиник установлены признаки, указывающие на недостоверность записей, произведенных Поликлиникой в первичной медицинской документации застрахованных лиц АО «СОГАЗ», а именно, при последующем оказании стоматологических услуг иными клиниками зубы пациентов, указанные в документации Поликлиники как пролеченные, отражены как интактные (нетронутые).

Суд первой инстанции, оценив в порядке статьи 71 АПК РФ предоставленные в материалы дела доказательства, руководствуясь положениями статьей 309, 310, 395, 779, 781 Гражданского  кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» (далее – Закон № 73-ФЗ), приложением к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (далее – Порядок № 231н), постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 04.04.2014 № 23 «О некоторых вопросах практики применения арбитражными судами законодательства об экспертизе» (далее – Постановление № 23), правовой позицией, изложенной в постановлениях Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 06.03.2012 № 12505/11, от 08.10.2013 № 12857/12, от 13.05.2014 № 1446/14, определениях Верховного Суда Российской Федерации от 15.12.2014 № 309-ЭС14-923, от 09.10.2015 № 305-КГ15-5805, условиями договора, выводами, изложенными в экспертном заключении, установив, что Поликлиникой направлялись возражения, которые приняты АО «СОГАЗ», дополнительно представленные АО «СОГАЗ» первичные медицинские документы не имели бы значения при проведении экспертизы, обязательных требований заполнения зубных формул не существует, медицинскими работниками при заполнении документации при последующем лечении могла быть допущена погрешность, признаки фальсификации Поликлиникой медицинской документации отсутствуют, признал доводы Общества необоснованными, а требования Поликлиники – подлежащими удовлетворению.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции в порядке статей 266, 268 АПК РФ, суд апелляционной инстанции не находит оснований для его отмены или изменения, исходя из следующего.

Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции Российской Федерации и состоит из Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Закона № 326-ФЗ. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации.

В статье 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС на основании договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ, медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным Законом (подпункт 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 2 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ определено, что территориальный фонд, как страховщик аккумулирует средства ОМС и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ ОМС в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости ОМС в порядке, установленном Федеральным фондом.

В силу статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее - договор о финобеспечении) и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор ОМС).

Согласно пункту 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном названным Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 1 статье 41 Закона № 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Как следует из пункта 3 Порядка № 231н к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка № 231н).

Как следует из пункта 9 Порядка № 231н медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров по обязательному медицинскому страхованию или договоров в рамках базовой программы, программам обязательного медицинского страхования, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль проводится: федеральным фондом обязательного медицинского страхования - в соответствии с договором в рамках базовой программы; территориальным фондом - в соответствии с договором по обязательному медицинскому страхованию (пункт 10 Порядка № 231н).

Как следует из материалов дела, и пояснений истца, Акт МЭЭ от 30.04.2021 ДМС/2021/15-МЭ-000594 подписан сторонами с разногласиями на сумму снятия 361 653 руб. 75 коп.

Акт от 31.03.2021 ДМС/2021/15-МЭ-000459 на сумму 61 455 руб., подписан истцом с возражениями на сумму 60 947 руб.

Согласно Акту МЭЭ от 26.07.2021 ДМС/2021/15-МЭ-001003 удержана сумма 305 721 руб. Поликлиника пояснила, что провела внутренний контроль качества по данному акту, согласно которому сумма 296 496 руб. удерживается необоснованно.

В отношении Актов МЭЭ с ДМС/2021/15-П-00256 по ДМС/2021/15-П-00076 (в количестве 12 шт.), на общую сумму снятий 709 471 руб. 75 коп., подготовлены возражения от 27.09.2021 Исх. №400 на сумму 694 661 руб. 25 коп. 

В отношении Акта МЭЭ от 24.08.2021 ДМС/2021/15-МЭ-001161 на сумму 93 420 руб., Поликлиникой направлены возражения на данную сумму. 

Истец указал, что Акты МЭЭ за август 2021 года ДМС/2021/15-МЭ-001260, содержат возражения на сумму 103 941 руб.

Поликлиникой проведен внутренний контроль качества по результатам указанных Актов МЭЭ, подготовлены возражения с обоснованием проведенного лечения, гарантийными письмами и объемом оказанной помощи на общую сумму возражений 1 676 369 руб.

Возражения, с обоснованием диагноза, гарантийных писем, обоснованием тактики лечения и стоимости направлены АО «СОГАЗ».

Согласно пункту 5.7 договора, при несогласии исполнителя с результатами проверок заказчика, отраженными в Актах, спорные вопросы рассматриваются согласительной комиссией, состоящей из представителей сторон и привлекаемого, при необходимости, независимого эксперта или организации, занимающейся проведением независимых экспертиз. Решение согласительной комиссии оформляется Актом экспертиз и является обязательным для исполнения сторонами. Расходы по оплате работы эксперта или организации несет сторона, по требованию которой привлечен эксперт или организация. Срок рассмотрения вопросов согласительной комиссией не должен превышать 3-х месяцев.

Согласительная комиссия проведена 15.09.2021, разногласия сторон не урегулированы.

В суде первой инстанции проведена судебная-медицинская экспертиза, 12.09.2022 получено экспертное заключение, согласно выводам эксперта, врача-стоматолога высшей квалификационной категории ФИО4, на экспертизу представлены случаи по диагнозам К02.1, К04.03, К04.6, К04.7, К05.0, К05.3, S02.5 и пр. Лечение заболеваний по вышеуказанным диагнозам предусмотрено программой страхования АО «СОГАЗ» «Стоматология на базе специализированных стоматологии - взрослый контингент, дети от 0 до 18».

Эксперт указал, что уменьшение счетов по актам медико-экономической экспертизы ДМС/2021/15-МЭ-000594 от 30.04.2021, ДМС/2021/15-МЭ-000459 от 31.03.2021, ДМС/2021/15-МЭ-0001003 от 26.07.2021, ДМС/2021/15-МЭ-001161 от 24.08.2021, ДМС/2021/15-МЭ-0001260 за август 2021 года, акты плановой экспертизы объемов и качества медицинской помощи №№ ДМС/2021/15-МЭ-000256, ДМС/2021/15-МЭ-000257, ДМС/2021/15-МЭ-000258, ДМС/2021/15-МЭ-000259, ДМС/2021/15-МЭ-000260, ДМС/2021/15-МЭ-000261, ДМС/2021/15-МЭ-000262, ДМС/2021/15-МЭ-000263, ДМС/2021/15-МЭ-000264, ДМС/2021/15-МЭ-000265, ДМС/2021/15-МЭ-000266, ДМС/2021/15-МЭ-000267, ДМС/2021/15-МЭ-000268, ДМС/2021/15-МЭ-000269, ДМС/2021/15-МЭ-000270, ДМС/2021/15-МЭ-000271, ДМС/2021/15-МЭ-000272, ДМС/2021/15-МЭ-000273, ДМС/2021/15-МЭ-000274, ДМС/2021/15-МЭ-000275, ДМС/2021/15-МЭ-000276 на сумму 1 414 203,5 руб. необосновано. В медицинской документации зафиксировано наличие страхового случая, лечение проведено согласно программы страхования АО «СОГАЗ» «Стоматология на базе специализированных стоматологии - взрослый контингент, дети от 0 до 18».

Кроме того, эксперт указал, что уменьшение счетов по актам медико-экономической экспертизы ДМС/2021/15-МЭ000594 от 30.04.2021, ДМС/2021/15-МЭ-000459 от 31.03.2021, ДМС/2021/15-МЭ0001003 от 26.07.2021, ДМС/2021/15-МЭ-001161 от 24.08.2021, ДМС/2021/15-МЭ0001260 за август 2021 года, акты плановой экспертизы объемов и качества медицинской помощи №№ ДМС/2021/15-МЭ-000256, ДМС/2021/15-МЭ-000257, ДМС/2021/15-МЭ000258, ДМС/2021/15-МЭ-000259, ДМС/2021/15-МЭ-000260, ДМС/2021/15-МЭ-000261, ДМС/2021/15-МЭ-000262, ДМС/2021/15-МЭ-000263, ДМС/2021/15-МЭ-000264, ДМС/2021/15-МЭ-000265, ДМС/2021/15-МЭ-000266, ДМС/2021/15-МЭ-000267, ДМС/2021/15-МЭ-000268, ДМС/2021/15-МЭ-000269, ДМС/2021/15-МЭ-000270, ДМС/2021/15-МЭ-000271, ДМС/2021/15-МЭ-000272, ДМС/2021/15-МЭ-000273, ДМС/2021/15-МЭ-000274, ДМС/2021/15-МЭ-000275, ДМС/2021/15-МЭ-000276 на сумму 221 459 руб. обосновано. В медицинской документации установлены исключения из программы страхования АО «СОГАЗ» «Стоматология на базе специализированных стоматологии - взрослый контингент, дети от 0 до 18».

Оценив заключение судебной экспертизы, суд первой инстанции обоснованно признал его надлежащим доказательством по делу, учитывая, что представленное заключение содержит обоснованные выводы по поставленным судом вопросам. Полученный результат и выводы, содержащиеся в экспертном заключении, основаны на анализе фактических данных и материалов, представленных в распоряжение эксперта. Заключение соответствует требованиям, предъявляемым АПК РФ, не имеет противоречий и не вызывает сомнений в объективности и квалификации эксперта. Процедура назначения и проведения экспертизы соблюдена, эксперт предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, эксперт компетентен в решении вопросов, имеет соответствующий опыт и квалификацию, отводов эксперту не заявлено.

Кроме того, в судебном заседании был допрошен эксперт ФИО4, которая подтвердила выводы, содержащиеся в заключении, полно и обоснованно ответила на вопросы суда и сторон. 

Обоснованных и аргументированных возражений относительно выводов судебной экспертизы податель жалобы не заявил. Оснований для переоценки выводов, изложенных в обжалуемом решении, у суда апелляционной инстанции не имеется.

В апелляционной жалобе Общество указало, что по условиям договора и Регламента стороны определили порядок направления возражений - в Форме электронного документа, также ответчик считает, что истцом нарушен порядок и сроки предоставления возражений предусмотренный договором и Регламентом, несоблюдение порядка, по мнению ответчика, что является безусловным основанием для отказа в удовлетворении исковых требований.

Суд апелляционной инстанции признает доводы Общества необоснованными на основании следующего.

Согласно статьям 779, 781 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

На основании статьи 783 ГК РФ к договору возмездного оказания услуг применяются общие положения о подряде, если это не противоречит статьям 779 - 782 кодекса, а также особенностям предмета договора возмездного оказания услуг.

Согласно статье 720 ГК РФ основанием для оплаты выполненных работ является факт принятия результата работ, доказательством передачи результата работ является акт приема-передачи или иной приравненный к нему документ.

В силу статьи 711 ГК РФ заказчик обязан уплатить подрядчику обусловленную цену после окончательной сдачи результатов работы.

Указанное правило применяется и при правовом регулировании отношений сторон, связанных с возмездным оказанием услуг.

Исходя из правовой позиции, изложенной в Информационном письме Президиума Высшего Арбитражного суда Российской Федерации от 24.01.2000 № 51 «Обзор практики разрешения споров по договору строительного подряда», применяемого в настоящем случае по аналогии, наличие акта приемки работ, подписанного заказчиком, не лишает заказчика права представить суду возражения по объему и стоимости работ. Заказчик не лишен права представить суду свои возражения по качеству работ, принятых им по двустороннему акту (пункты 12, 13).

Следовательно, вопреки ошибочному доводу подателя жалобы, Поликлиника не предъявив соответствующие возражения при приемке оказанных услуг, не лишилась права на предъявление каких-либо требований в будущем в части надлежащей оплаты оказанных истцом услуг.

Действительно, суд первой инстанции ошибочно указал о возможности применения документооборота путем почтовых отправлений или курьером к настоящему спору, сославшись на дополнительное соглашение от 17.07.2019, поскольку оно заключено между иными лицами, между тем, указанное не исключает возможность направления Поликлиникой возражений в случае несогласия с Актами МЭЭ, и не может являться основанием для освобождения ответчика от исполнения имеющейся у него в силу закона обязанности по внесению соответствующей платы за оказанные истцом услуги.

Из материалов дела следует, что факт оказания Поликлиникой медицинских услуг подтвержден медицинской документацией на застрахованных, в том числе договорами на оказание платных услуг подписанные лично застрахованными; информированными согласиями на проведение лечения, подписанные лично застрахованными; наличием дополнительных методов исследования, таких как рентгенологические снимки; актами об оказанных медицинских услугах, которые содержат сведения об наименовании работы, № зуба, количество, цену, дату оказания услуги и Ф.И.О пациента, Ф.И.О лечащего врача, которые подписаны застрахованным и лечащим врачом после лечения.

Как верно установил суд первой инстанции, помимо выводов судебной экспертизы, факт оказания услуг Поликлиникой подтвержден представленными истцом документами (акты оказанных услуг, рентгенснимки) в отношении пациентов: ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11, ФИО12, ФИО13, ФИО14, ФИО15, ФИО16, ФИО17, ФИО18, ФИО19, ФИО20, ФИО21, ФИО22, ФИО23, ФИО24, ФИО25, в которых подтверждается факт оказания услуг на заявленную истцом в иске сумму.

Доводов и возражений относительно сведений указанных в медицинской документации и актах оказанных услуг указанным пациентам податель жалобы не заявил, о фальсификации, представленной истцом документации, в порядке статьи 161 АПК РФ не заявил. Оснований для переоценки выводов, изложенных в обжалуемом решении, у суда апелляционной инстанции не имеется.

Как верно отметил суд первой инстанции, деятельность медицинских учреждений направлена на обеспечение безусловного приоритета соблюдения конституционных прав граждан в сфере охраны здоровья.

Направление истцом возражений не в форме электронного документа, за пределами срока и порядка, предусмотренного договором и Регламентом, не является доказательством нарушения истцом сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, допущения им дефектов медицинской помощи, которые могли явиться результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий.

Ответчиком не представлено доказательств, подтверждающих фактическое нарушение истцом прав застрахованных лиц на бесплатное получение медицинской помощи надлежащего качества в соответствии с порядками и стандартами медицинской помощи, не обосновано, каким образом расхождения в медицинской документации влияют на указанные права застрахованных, равно как и не доказан факт нарушения прав истца.

Как указано в Определении Верховного Суда Российской Федерации от 14.08.2015 по делу № 305-ЭС15-2234, в системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение.

Между тем, суд апелляционной инстанции отмечает, что Общество не обосновало, каким образом, списание и не оплата оказанных Поликлиникой услуг приведет к восстановлению прав застрахованных лиц.

Учитывая изложенное, суд первой инстанции обоснованно удовлетворил требования Поликлиники о взыскании с Общества задолженности в сумме 1 407 593 руб. 25 коп., и оставил без удовлетворения встречные требования ответчика.

 В силу пункта 1 статьи 395 ГК РФ в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Проценты за пользование чужими средствами взимаются по день уплаты суммы этих средств кредитору, если законом, иными правовыми актами или договором не установлен для начисления процентов более короткий срок (пункт 3 статьи 395 ГК РФ).

Принимая во внимание, что материалами дела подтверждено нарушение Обществом сроков оплаты оказанных услуг, применение к ответчику мер ответственности в виде процентов по статье 395 ГК РФ является правомерным.

По расчету истца сумма процентов за пользование чужими денежными средствами, начисленными на сумму долга, составила 190 595 руб. 39 коп.

Расчет проверен судом апелляционной инстанции, признается верным.

Возражения по расчету процентов подателем жалобы не заявлены. Соответственно, требования о взыскании процентов за пользование чужими денежными средствами обоснованно удовлетворено судом первой инстанции в указанной сумме.

При изложенных обстоятельствах, суд апелляционной инстанции считает, что суд первой инстанции принял законное и обоснованное решение.

Нормы материального права судом первой инстанции при разрешении спора были применены правильно. Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 АПК РФ безусловным основанием для отмены судебного акта, суд апелляционной инстанции не установил. Следовательно, оснований для отмены обжалуемого решения арбитражного суда не имеется, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы, судебные расходы по уплате государственной пошлины за рассмотрение апелляционной жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ относятся на ее подателя.

На основании изложенного и руководствуясь пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Восьмой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Тюменской области от 22.02.2023 по делу № А70-20599/2021 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия, может быть обжаловано путем подачи кассационной жалобы в Арбитражный суд Западно-Cибирского округа в течение двух месяцев со дня изготовления постановления в полном объеме.

 

Председательствующий

 

А.С. Грязникова

Судьи

 

Е.Б. Краецкая

 О.А. Сидоренко