Арбитражный суд

Ханты-Мансийского автономного округа – Югры 

ул. Мира 27, 

<

...>, тел. 

<

***>, сайт http://www.hmao.arbitr.ru

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело № А75-3753/2023

14 июня 2025 года

г. Ханты-Мансийск

Резолютивная часть решения объявлена 2 июня 2025 года

Полный текст решения изготовлен 14 июня 2025 года

Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в составе судьи Чемовой Ю.П., при ведении протокола заседания секретарем Магеррамлы Р.И., рассмотрев в судебном заседании с использованием системы веб-конференции информационной системы «Картотека арбитражных дел» дело № А75-3753/2023 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Нефроцентр» (ОГРН 

<

***> от 16.07.2018, ИНН 

<

***>, адрес: 628001, Ханты-Мансийский автономный округ – Югра, 

<

...>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры о признании недействительными заключения от 01.02.2023 № 11/810327/81001-154, решения от 15.02.2023 № НВ-810327/81001-154/1, к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» о признании недействительным заключения от 06.12.2022 № 5111,

с участием в судебном заседании представителей:

общества с ограниченной ответственностью «Нефроцентр» ФИО1 по доверенности от 28.12.2024, представлен диплом о наличии высшего юридического образования (онлайн),

территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансйиского автономного округа – Югры ФИО2 по доверенности № 1 от 29.01.2025, представлен диплом о наличии высшего юридического образования,

акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» ФИО3 по доверенности № Д-332/2024 от 22.11.2024, представлен диплом о наличии высшего юридического образования (до перерыва, онлайн), ФИО4 по доверенности № Д-404/2025 от 01.04.2025, представлен диплом о наличии высшего юридического образования (онлайн),

установил:

общество с ограниченной ответственностью «Нефроцентр» (заявитель, общество, ООО «Нефроцентр») обратилось в арбитражный суд с требованием к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ханты-Мансйиского автономного округа - Югры (далее - ТФОМС) и к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Югорского филиала (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед») о признании недействительными решения от 15.02.2023 № НВ-810327/81001-154/1, заключений от 06.12.2022 № 5111, от 01.02.2023 № 11/810327/81001-154.

От ТФОМС через систему «Мой арбитр» 17.04.2023 поступил отзыв на заявление и дополнительные  документы (т.2, л.д. 98-101), которые приобщены к материалам дела в порядке статьи 81, 131 АПК РФ.

От заявителя поступили возражения на отзыв ТФОМС (т.2, л.д. 102-103), которые приобщены к материалам дела в порядке статьи 81 АПК РФ.

От АО «СК «СОГАЗ-Мед» через систему «Мой арбитр» 18.04.2023 поступил отзыв на заявление и дополнительные документы (т.2, л.д. 115-118), которые приобщены к материалам дела в порядке статьи 81, 131 АПК РФ.

От заявителя поступили возражения на отзыв АО «СК «СОГАЗ-Мед» (т.2, л.д. 131-133), которые приобщены к материалам дела в порядке статьи 81 АПК РФ.

Определением суда от 13.06.2023 производство по делу приостановлено до вступления в законную силу решения Арбитражного суда Ханты-Мансийского автономного округа – Югры по делу № А75-1209/2023.

Определением и.о. председателя третьего судебного состава от 03.05.2024 произведена замена судьи, дело передано на рассмотрение судье Чемовой Ю.П.

От заявителя через систему «Мой арбитр» 17.01.2025 поступили письменные пояснения (т.2, л.д. 149-150), которые приобщены к материалам дела в порядке статьи 81 АПК РФ.

От АО «СК «СОГАЗ-Мед» через систему «Мой арбитр» 05.02.2025 поступили дополнения к отзыву на заявление (т.3, л.д. 7-10), которые приобщены к материалам дела в порядке статьи 81, 131 АПК РФ.

Определением от 25.02.2025 производство по делу возобновлено.

От заявителя через систему «Мой арбитр» 10.04.2025 поступили письменные пояснения (т.3, л.д. 41-42), которые приобщены к материалам дела в порядке статьи 81 АПК РФ.

Определением суда от 16.04.2025 к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, привлечено Управление Федерального  казначейства по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре (далее – УФК по ХМАО-Югре).

Определением суда от 16.04.2025 судебное разбирательство по делу отложено на 20.05.2025 в 14 час. 00 мин.

В соответствии со статьей 123 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте судебного заседания, в том числе публично путем опубликования определения суда в информационном ресурсе «Картотека арбитражных дел» на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет».

До начала судебного заседания от представителя заявителя ФИО1, представителей АО «СК «СОГАЗ-Мед» ФИО3, ФИО4 поступили ходатайства о проведении судебного заседания в режиме онлайн. К ходатайствам приложены электронные образы документов, удостоверяющие личность представителей, а также документы, подтверждающие полномочия представителей на участие в судебном заседании. Указанные ходатайства судом удовлетворены.

В судебное заседание обеспечена явка представителя заявителя ФИО1, представителей АО «СК «СОГАЗ-Мед» ФИО3, ФИО4, участие которых осуществлено посредством веб-конференции с использованием информационной системы «Картотека арбитражных дел». В судебное заседание обеспечена явка представителя ТФОМС ФИО2 непосредственно в здание суда.

От заявителя через систему «Мой арбитр» 12.05.2025 поступили доказательства направления заявления в адрес УФК по ХМАО-Югре, от АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС через систему «Мой арбитр» 15.05.2025 поступили доказательства направления заявления в адрес УФК по ХМАО-Югре, от УФК по ХМАО-Югре поступил отзыв на заявление. Поступившие документы приобщены к материалам дела в порядке статьей 66, 81 и 131 АПК РФ.

В связи с необходимостью представления дополнительных доказательств на основании статьи 163 АПК РФ судом объявлен перерыв в судебном заседании до 16 час. 30 мин. 02.06.2025. Судом предложено ООО «Нефроцентр» представить оспариваемое решение от 15.02.2023 № НВ810327/81001-154/1 в полном объеме (в суд представлено 5 страниц решения без подписи должностных лиц).

Информация об объявлении перерыва в судебном заседании размещена судом в общедоступной автоматизированной системе «Картотека арбитражных дел» в сети «Интернет» (http://kad.arbitr.ru).

После перерыва судебное заседание продолжено 02.06.2025 в том же составе суда. В судебное заседание обеспечена явка представителя заявителя ФИО1, представителя АО «СК «СОГАЗ-Мед» ФИО4, участие которых осуществлено посредством веб-конференции с использованием информационной системы «Картотека арбитражных дел». В судебное заседание обеспечена явка представителя ТФОМС ФИО2 непосредственно в здание суда.

Во время перерыва от заявителя через систему «Мой арбитр» 21.05.2025 поступило оспариваемое решение от 15.02.2023 № НВ810327/81001-154/1 в полном объеме

В соответствии со статьями 123, 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителей УФК по ХМАО-Югре, надлежащим образом извещенных о времени и месте проведения судебного заседания.

В судебном заседании стороны поддержали свои позиции по заявленным требованиям.

Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав представленные в материалы дела доказательства, суд установил следующие обстоятельства.

Между ООО «Нефроцентр», АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС Югры на основании статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2022 № 103.ОМС, действовавший в 2022 году.

В свою очередь между АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС Югры в указанный период времени действовал договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019 № 007ФИН.

УФК по ХМАО-Югре в отношении Общества в период с 24.08.2022 по 04.10.2022 проведена выездная проверка осуществления расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации в части средств территориальной программы обязательного медицинского страхования, источником финансового обеспечения которой являются межбюджетные трансферты из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования и федерального бюджета за период 2020-2021 годы. По результатам составлен акт выездной проверки от 04.10.2022 № 24-вв, в котором отражены нарушения, допущенные Обществом, в том числе сделан вывод о том, что в нарушение требований, установленных пунктом 1 части 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, абзаца тринадцатого подпункта 5.1.1 пункта 5.1 раздела 5 «Финансовое обеспечение Программы» Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 27.12.2019 № 535-п, условий договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ООО «Нефроцентр» неправомерно включены в счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи повторные (неоднократные) исследования в рамках оказания медицинской помощи по гемодиализу на общую сумму 108 550,01 руб., в том числе: в сентябре 2020 года на сумму 5 244,45 руб. по ФИО5, которая застрахована в обществе с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС»; в декабре 2020 года на сумму 103 305,56 руб. ФИО6, застрахован в АО «СК «СОГАЗ-Мед».

По результатам рассмотрения акта проверки и возражений на акт проверки УФК по ХМАО-Югре выдало Обществу представление от 26.10.2022 об устранении причин и условий нарушений, выявленных в ходе проверки.

Информацию о вышеуказанных результатах проведенной проверки УФК по ХМАО-Югре направило в Фонд письмом от 28.10.2022 № 87-20-05/20-4860 для рассмотрения и принятия мер в пределах компетенции.

В связи с поступившей в адрес Фонда информацией о результатах проведения проверки в отношении ООО «Нефроцентр» ТФОМС Югры поручил Югорскому филиалу АО «СК «СОГАЗ-Мед» проведение внеплановой медико-экономической экспертизы (далее – МЭЭ) по случаю оказания медицинской помощи ФИО6 за период с 02.12.2020 по 30.12.2020.

Югорским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» проведена МЭЭ, по результатам которой в адрес ООО «Нефроцентр» направлено заключение от 06.12.2022 № 5111. Согласно данному заключению страховой организацией признан содержащими нарушения при оказании медицинской помощи один законченный случай, подлежащий неоплате на сумму 103 305,56 руб. (т.1 л.д. 19-20).

Не согласившись с заключением АО «СК «СОГАЗ-Мед», Общество направило в адрес АО «СК «СОГАЗ-Мед» протокол разногласий к заключению от 06.12.2022 и в ТФОМС Югры претензию № 112 от 22.12.2022 г.(т.1 л.д. 21-24). В возражениях на заключение МЭЭ Общество указало, что на основании представления УФК по ХМАО-Югре от 26.10.2022 № 87-20-27/20-4750 по случаю задвоения  в реестре счетов оказания помощи ФИО6 в декабре 2020 года на сумму 103 305,56 руб. Общество осуществило возврат указанной суммы платежным поручением № 108 от 21.11.2022 (т.1, л.д. 61); возврату подлежит именно указанная сумма, поскольку именно она является стоимостью одной процедуры гемодиализа, в то время как в заключении МЭЭ от 06.12.2022 неправомерно указано на возврат стоимости всего законченного случая в сумме 103 305,56 руб..

В связи с поступлением от медицинской организации возражений на заключение МЭЭ Фондом проведена повторная МЭЭ, заключение № 11/810327/81001-154 от 01.02.2023 по которой совпало с заключением АО «СК «СОГАЗ-Мед» (т.1 л.д. 35-39). При проведении повторной МЭЭ Фонд также пришел к выводу о том, что в реестре оказанных медицинских услуг Обществом необоснованно отражено оказание ФИО6 медицинской помощи (гемодиализа) дважды, в то время как услуга фактически была оказано один раз. Фонд также пришел к выводу о том, что выявленный дефект медицинской помощи в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию  застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), должен быть квалифицирован по коду дефекта 279 (2.12), в связи с чем величина неоплаты медицинской помощи составляет 100 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, установленного на дату проведения контроля, то есть 103 305,56 руб.

Письмом № НВ-260 от 15.02.2023 в адрес ООО «Нефроцентр» направлено решение комиссии филиала ТФОМС по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № НВ-810327/81001-154/1 от 15.02.2023, согласно которому претензия ООО «Нефроцентр» оставлена без удовлетворения, санкции на Общество налагаются в размере неоплаты законченного медицинского случая в сумме 103 305,56 руб (т.1 л.д. 41-54).

Не согласившись с заключением АО «СК «СОГАЗ-Мед» от 06.12.2022, заключением Фонда от 01.02.2023, а также решением Фонда от 15.02.2023, Общество обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.

Оценив доводы и возражения сторон, суд приходит к выводу о том, что производство по настоящему делу подлежит прекращению в части требований заявителя к АО «СК «СОГАЗ-Мед» об оспаривании заключения страховой организации по результатам проведения внеплановой МЭЭ от 06.12.2022 № 5111.

Частью 1 статьи 27 АПК РФ предусмотрено, что арбитражному суду подведомственны дела по экономическим спорам и другие дела, связанные с осуществлением предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 29 АПК РФ арбитражные суды рассматривают в порядке административного судопроизводства возникающие из административных и иных публичных правоотношений экономические споры и иные дела, связанные с осуществлением организациями и гражданами предпринимательской и иной экономической деятельности, в том числе об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, организаций, наделенных федеральным законом отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностных лиц, затрагивающих права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, в том числе путем проведения медикоэкономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставлять отчет о результатах такого контроля.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда.

При несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Аналогичные положения установлены как Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36, который действовал в проверяемом периоде, так и Порядком № 231н, который действовал в период организации контрольных мероприятий в отношении Общества.

Таким образом, указанные нормы права свидетельствуют о том, что судебное обжалование заключения, подготовленного страховой медицинской организацией, в том числе заключения по результатам МЭЭ, не предусмотрено, медицинская организация вправе обжаловать такие заключения исключительно в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Заключение страховой медицинской организации по результатам МЭЭ – это документ, фиксирующий результаты организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставляемых медицинскими организациями услуг, содержащий лишь экспертные выводы, не обязательные для выполнения медицинской организацией.

В пункте 2 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28.06.2022  № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации» (далее - Постановление № 21) разъяснено, что суды при рассмотрении дел по правилам главы 22 КАС РФ, главы 24 АПК РФ разрешают споры о правах, свободах и законных интересах граждан, организаций, неопределенного круга лиц в сфере административных и иных публичных правоотношений (споры в сфере публичных правоотношений), осуществляя проверку законности решений, действий (бездействия) органов и лиц, наделенных публичными полномочиями. По итогам рассмотрения дел данной категории судами могут приниматься решения, влекущие имущественные последствия для граждан и организаций, если в соответствии с законодательством это необходимо для восстановления нарушенных прав, свобод и законных интересов гражданина, организации, например, требуется возвратить излишне уплаченные (взысканные) налоговые, таможенные платежи, страховые взносы, исполнительский сбор; выплатить компенсацию за незаконные решения, действия (бездействие) органов и лиц, наделенных публичными полномочиями.

Согласно пункту 3 Постановления № 21 к решениям, которые могут быть оспорены в суде, относятся индивидуальные акты применения права наделенных публичными полномочиями органов и лиц, принятые единолично либо коллегиально, содержащие волеизъявление, порождающее правовые последствия для граждан и (или) организаций в сфере административных и иных публичных правоотношений.

Как разъяснено в пункте 6 Постановления № 21, при рассмотрении вопроса о том, может ли документ быть оспорен в судебном порядке, судам следует анализировать его содержание. О принятии решения, порождающего правовые последствия для граждан и (или) организаций, могут свидетельствовать, в частности, установление запрета определенного поведения или установление определенного порядка действий, предоставление (отказ в предоставлении) права, возможность привлечения к юридической ответственности в случае неисполнения содержащихся в документе требований. Наименование оспариваемого документа (заключение, акт, протокол, уведомление, предостережение) определяющего значения не имеет.

Оспариваемое заявителем в рамках настоящего дела заключение страховой организации по результатам проведения внеплановой МЭЭ от 06.12.2022 № 5111 указанными признаками ненормативного правового акта либо решения, подлежащего оспариванию в порядке, установленном главой 24 АПК РФ, не обладает. Оспариваемое Обществом заключение не содержит предписаний властно-распорядительного характера государственного органа, адресованных заявителю, влекущих возникновение, изменение или прекращение его прав и обязанностей, то есть не является актом ненормативного характера. Указанный вывод суда согласуется с правовой позицией, изложенной в определениях Верховного Суда Российской Федерации от 23.12.2016 № 303КГ16-17115, от 11.05.2018 № 301-КГ18-4991, от 24.07.2020 № 308-ЭС-9786, от 11.10.2021 № 304ЭС21-17744.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 150 АПК РФ арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что дело не подлежит рассмотрению в арбитражном суде.

С учетом установленных обстоятельств, производство по делу по требованиям Общества к АО «СК «СОГАЗ-Мед» об оспаривании заключения страховой организации по результатам проведения внеплановой МЭЭ от 06.12.2022 № 5111 подлежит прекращению.

В отношении требований Общества к Фонду суд приходит к следующим выводам.

Согласно части 5 статьи 200 АПК РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

Таким образом, в силу положений главы 24 АПК РФ требование об оспаривании предписания может быть удовлетворено при доказанности наличия совокупности следующих условий: несоответствие данного акта закону или иному нормативному правовому акту и нарушение этим актом прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. Установив совокупность указанных условий, арбитражный суд принимает решение об удовлетворении заявленного требования (часть 2 статьи 201 АПК РФ).

Предметом спора в рассматриваемом случае является размер подлежащей возврату Обществом в бюджет Фонда суммы за указание в реестре платежей за декабрь 2020 года и предъявления ее к оплате за счет средств Фонда дважды одной услуги гемодиализа, оказанной  пациенту ФИО6  в период с 02.12.2020  по 30.12.2020. По мнению заявителя, Фонд не вправе требовать возврата в бюджет Фонда суммы 103 305,56 руб., поскольку Общество необоснованно дважды отразило в реестре оказанных медицинских услуг, предъявленных к оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и после выявления допущенной ошибки на основании представления УФК по ХМАО-Югре от 26.10.2022 № 87-20-27/20-4750 платежным поручением  от 21.11.2022 возвратило в бюджет Фонда.

В свою очередь, возражая относительно доводов заявителя, ТФОМС Югры ссылается на то, что в соответствии с условиями Тарифного соглашения возврату в бюджет Фонда в случае  включения в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (код дефекта 279 (2.12)), подлежит стоимость законченного случая оказания медицинской помощи, а не конкретной услуги гемодиализа.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Законом № 326-ФЗ, Правилами обязательного медицинского страхования утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

Согласно части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных названным законом (пункт 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ).

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 122 Правил ОМС определено, что взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования.

В период организации АО «СК «СОГАЗ-Мед» медико-экономической экспертизы по спорному случаю, между Обществом, Страховой организацией и Фондом, на основании статьи 39 Закона № 326-ФЗ был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2022 № 103.ОМС, а между АО «СК «СОГАЗ-Мед» и Фондом действовал договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 01.01.2019.

В части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включают в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.

При выявлении совершенных медицинской организацией нарушений обязательств, установленных договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, страховая медицинская организация вправе применять санкции, предусмотренные статьей 41 Закона № З26-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества.

Медицинская организация в свою очередь обязана осуществить возврат денежных средств в страховую организацию при принятии к ней мер, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по территориальной программе в случае невозможности удержания указанных средств при оплате медицинской организации оказанной в соответствии с договором ОМС медицинской помощи по территориальной программе, в течение пяти рабочих дней со дня направления соответствующего уведомления страховой организацией или Фондом, обязана уплатить штраф в страховую организацию за неоказание, несвоевременное оказание медицинской помощи или оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, сумма которого определяется в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами ОМС, в размерах, установленных в тарифном соглашении.

Часть 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ устанавливает императивную норму о проведении контрольных мероприятий в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в рассматриваемом случае – Порядком № 231н.

Согласно пункту 45 Порядка № 231н территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Раздел IV Порядка № 231н устанавливает правила проведения МЭЭ, где пунктом 16 определено, что МЭЭ осуществляется в плановой и внеплановой форме. Внеплановая МЭЭ проводится страховой медицинской организацией, в том числе по поручению территориального фонда (подпункт 7 пункта 22 Порядка № 231н).

В рассматриваемом случае в связи с поступившим в адрес ТФОМС Югры письмом УФК ХМАО-Югры от 28.10.2022 № 5913 о результатах проведения проверки в отношении ООО «Нефроцентр», ТФОМС Югры поручил АО «СК «СОГАЗ-Мед» проведение внеплановой МЭЭ по случаю оказания медицинской помощи ФИО6 за период с 02.12.2020 по 30.12.2020.

Выявленное в ходе проведении МЭЭ нарушение соответствует пункту 4.6.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося Приложением 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее - Порядок № 36), действующему в период оказания Обществом медицинской помощи указанному застрахованному лицу.

Формулировка указанного  кода дефекта - включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу (дефект 2.12).

В приложении № 14 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на 2020 год от 27.12.2019, установлен размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи за данное нарушение - 100% стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи279, установленного на дату проведения контроля, коду дефекта присвоен номер 279 в соответствии с приказом ФФОМС от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования».

Рассмотрев претензию Общества на подготовленное страховой медицинской организацией заключение от 069.12.2022, Фонд после проведения в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ повторной МЭЭ, подтвердил наличие дефекта 2.12, что отражено в заключении ТФОМС Югры от 01.02.2023 № 11/810327/81001-154 и в решении от 15.02.2023 № НВ-810327/81001-154.

Соглашаясь с выводом ТФОМС Югры о том, что сумма неоплаты в рассматриваемом случае должна составлять 103 305, 56 руб., суд принимает во внимание, что согласно пункту 6.7 приложения № 2 к Тарифному соглашению КСГ dsl8.002.01- dsl8.002.10 «Лекарственная терапия у пациентов, получающих диализ уровень (1 - 10)» включает в себя затраты на лекарственные препараты для лечения и профилактики осложнений диализа (эритропоэз стимулирующие препараты, препараты железа, фосфат связывающие вещества, кальцимиметики, препараты витамина Д и др.) и предъявляется к оплате за календарный месяц.

Стоимость услуг диализа, с учетом количества фактически выполненных услуг, прибавляется в рамках одного случая лечения, по тарифам услуг, установленным в приложении 33 к Тарифному соглашению. Пунктом 2 части 3 раздела III Тарифного соглашения определено, что в тариф КСГ для стационара и дневного стационара включена средняя расчётная стоимость всего комплекса медицинских услуг, оказываемых пациенту по данному заболеванию, включая реанимационные, анестезиологические, оперативные пособия, лечебные манипуляции, диагностические исследования, медицинские услуги параклинических подразделений, а также лечебно-диагностические услуги при выявлении и лечении сопутствующей патологии, требующей коррекции в период стационарного лечения или лечения в дневном стационаре.

Законченный случай лечения в стационаре, дневном стационаре - совокупность медицинских услуг в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи по основному заболеванию, а также по сопутствующей патологии, требующей коррекции в период стационарного лечения или лечения в дневном стационаре, предоставленных пациенту в стационаре или в дневном стационаре в регламентируемые сроки в виде диагностической, лечебной, реабилитационной и консультативной медицинской помощи, в случае достижения клинического результата от момента поступления до выбытия (выписка, перевод в другое учреждение или в другое профильное отделение пациента по поводу другого или сопутствующего заболевания), подтверждённого первичной медицинской документацией, и без клинического результата (смерть пациента).

Согласно счету и реестру счетов, поданных Обществом к оплате, определенная в соответствии с указанными правилами стоимость  законченного случая оказания медицинской помощи ФИО6 за период с 02.12.2020 по 30.12.2020 составила 103 305, 56 руб.

Таким образом, учитывая вышеприведенные нормы, установленные Тарифным соглашением, поскольку услуга включена в счет на оплату медицинской помощи и оплачена в составе законченного случая, постольку при выявлении нарушения, оплате не подлежит именно законченный случай оказания медицинской помощи в полном объеме.

Доводы об обратном основаны на неверном толковании заявителем условий Тарифного соглашения, которые в соответствии с действующим законодательством определяют коды дефектов, суммы неоплаты, а также размеры штрафов.

При этом суд соглашается с доводами Общества о том, что в связи с фактическим возвратом в бюджет Фонда Обществом суммы 103 305, 56 руб. на основании представления УФК по ХМАО-Югре от 26.10.2022 № 87-20-27/20-4750, что подтверждается платежным поручением  № 1018 от 21.11.2022 (т.1, л.д. 61), оснований для требований о повторном возврате этой же суммы у Фонда не имелось.

При этом суд отклоняет доводы ТФОМС Югры о том, что нарушения были выявлены в рамках различных контрольных процедур, осуществляемых разными органами контроля (ТФОМС Югры и УФК по ХМАО-Югре), поскольку указанное не свидетельствует о возможности двойного возврата суммы неоплаты оказанной медицинской услуги.

Также судом отклоняется довод Фонда о том, что из платежного поручения № 1018 от 21.11.2022 не усматривалось, что в составе уплаченной суммы 108 550,01 руб. также отражена сумма 103 305, 56 руб. по ФИО6, поскольку указанное следовало из письма Общества от 19.01.2023, эта информация усматривалась, о вынесенном в отношении Общества представления УФК по ХМАО-Югре Фонд мог получить информацию у УФК по ХМАО-Югре.

В ходе судебного разбирательства по настоящему делу и по делу № А75-1209/2023 УФК по ХМАО-Югре подтвердило возврат в бюджет Фонда суммы 103 305, 56 руб. по эпизоду с ФИО6 платежным поручением № 1018 от 21.11.2022.

Поскольку на момент принятия оспариваемых заключения Фонда от 01.02.2023 и решения Фонда от 15.02.2023 Общество уже произвело возврат 103 305, 56 руб., о чем было сообщено Фонду письмом от 19.01.2023 (т.1, л.д. 33), суд приходит к выводу о том, что данное обстоятельство должно было быть учтено при вынесении оспариваемых решений, в связи с чем, правовых оснований для повторного возврата 103 305, 56 руб., в бюджет Фонда ответчиком не приведено.

Таким образом, суд приходит к выводу об удовлетворении  требований заявителя в части признания незаконными заключения от 01.02.2023 № 11/810327/81001-154 и решения от 15.02.2023 № НВ-810327/81001-154, принятые ТФОМС.

При обращении в суд Обществом уплачена государственная пошлина в размере 3 000 руб., что подтверждается копией платежного поручения № 2 от 23.01.2023 (т.1, л.д. 60).

В силу статьи 110 АПК РФ  расходы заявителя по уплате государственной пошлины в связи с удовлетворением требований Общества подлежат взысканию с ответчика в пользу заявителя.

Руководствуясь  статьями 67, 68, 71, 167-170, 176, 180, 181, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,  Арбитражный суд Ханты-Мансийского  автономного  округа – Югры

РЕШИЛ:

производство по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Нефроцентр» о признании незаконным заключения по результатам медико-экономической экспертизы от 06.12.2022, подготовленного акционерным обществом «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», прекратить.

В остальной части заявление общества с ограниченной ответственностью «Нефроцентр» удовлетворить.

Признать незаконными и отменить заключение по результатам медико-экономической экспертизы от 01.02.2023 № 11/810327/81001-154 и решение по рассмотрению разногласий по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 15.02.2023 № НВ-810327/81001-154, принятые территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

Взыскать с территориального фонда обязательного медицинского страхования Ханты-Мансийского автономного округа – Югры в пользу общества с ограниченной ответственностью «Нефроцентр» 3 000 рублей в возмещение судебных расходов по уплате государственной пошлины.

Решение вступает в законную силу по истечении одного месяца со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Апелляционная жалоба может быть подана в течение одного месяца после принятия арбитражным судом первой инстанции обжалуемого решения через Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа – Югры.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Судья                                                                                      Ю.П. Чемова