АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190121

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

27 марта 2025 года

Дело №

А05-11980/2023

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Кустова А.А., судей Бобарыкиной О.А., Серовой В.К.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО1 (доверенность от 17.04.2023 № 5), 

рассмотрев 27.03.2025 в открытом судебном заседании кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 14.07.2024 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.12.2024 по делу № А05-11980/2023,

у с т а н о в и л:

Общество с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника», адрес: 163002, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Общество), обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области, адрес: 163000, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Фонд), и Правительству Архангельской области, адрес: 163004, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> (далее – Правительство), о взыскании 10 317 014 руб. 44 коп. задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС) от 19.01.2021 № 64 (далее – Договор). 

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – ООО «Капитал медицинское страхование»), акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед»), Министерство здравоохранения Архангельской области и Комиссия по разработке территориальной программы ОМС Архангельской области (далее – Комиссия).

Решением от 14.07.2024, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 18.12.2024, в связи с отказом Общества от иска к Правительству производство в указанной части прекращено, в удовлетворении иска  к Фонду отказано.

В кассационной жалобе Общество, ссылаясь на нарушение судами норм материального права, несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся доказательствам, просит отменить решение от 14.07.2024 и постановление от 18.12.2024, принять по делу новый судебный акт – об удовлетворении иска.

Как указывает податель жалобы, вина медицинской организации в превышении фактических объемов оказанной медицинской помощи над выделенными объемами отсутствует, так как право выбора медицинской организации принадлежит пациенту; настоящий спор должен был быть рассмотрен судами как спор участников системы ОМС, исходя из уже реализованного права пациентов на получение медицинской помощи; ссылка суда первой инстанции на то, что в рамках дела № А05-4284/2022 в удовлетворении требования Общества о признании недействительным решения Комиссии от 25.01.2022 в части выделения объемов и финансового обеспечения медицинской помощи в условиях дневного стационара для Общества было отказано, как на основание для отказа удовлетворения исковых требований по настоящему спору, является неправомерной.

Также, по мнению Общества, в связи с тем, что на конец 2021 года наличествовали остатки денежных средств на финансовое обеспечение ОМС, указанные денежные средства должны были быть направлены на оплату фактически оказанной Обществом медицинской помощи. 

В отзыве на кассационную жалобу Фонд против ее удовлетворения возражает, просит оставить обжалуемые судебные акты без изменения.

В судебном заседании представитель Фонда против удовлетворения кассационной жалобы возражал.

Иные лица, участвующие в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения кассационной жалобы, однако представителей в судебное заседание не направили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не является препятствием для рассмотрения жалобы.

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, 19.01.2021 между Фондом,                          АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация), ООО «Капитал медицинское страхование» (страховая медицинская организация) и Обществом (организация) заключен Договор, в соответствии с которым организация обязуется с даты вступления в силу названного Договора и до 31.12.2021 (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с названным Договором; оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с названным Договором (пункты 1.1, 1.2 Договора).

Объемы предоставления медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ), приведены в приложении     № 1 к Договору, являющемся его неотъемлемой частью; объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные  решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, приведены в приложении № 2 к Договору, являющемся его неотъемлемой частью (пункт 2 Договора).

В силу с пункта 6.1 Договора Фонд обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации.

В соответствии с пунктом 7.1 Договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную организацией застрахованному в страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ, объемов предоставления, медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет организации не позднее 25-го числа месяца (включительно).

Общество в течение 2021 года оказывало медицинскую помощь в соответствии с Договором, предъявляя ООО «Капитал медицинское страхование» и АО «СК «СОГАЗ-Мед» счета на оплату.

Согласно заключениям медико-экономического контроля (далее – МЭК) Фонда от 15.01.2022 № 08.3-3227020, 08.3-3227074, 08.3-3227250, 08.3-3227252 не приняты к оплате 204 случая лечения на общую на сумму 10 317 014 руб. 44 коп. в связи с предъявлением к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения (код нарушения 1.6.3).

В связи с принятием Фондом вышеуказанных заключений МЭК ООО «Капитал медицинское страхование» и АО «СК «СОГАЗ-Мед» не оплатили представленные Обществом счета № 12_1 СОГАЗ(ДС), 11_2 СОГАЗ(ДС), 12_2 КМС(ДС), 11_2 КМС(ДС) на общую сумму 10 317 014 руб. 44 коп.

Общество, полагая, что оно имеет право на выплату 10 317 014 руб. 44 коп. в рамках Договора, направило в адрес Фонда досудебную претензию, оставление которой без удовлетворения послужило основанием для обращения с настоящим иском (с учетом уточнений и частичного отказа от иска) в арбитражный суд.

Суды первой и апелляционной инстанций в иске отказали, признав его необоснованным.

Проверив материалы дела, изучив доводы жалобы, кассационная инстанция приходит к следующему.

Согласно статье 3 Закона № 326-ФЗ ОМС – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Закона № 326-ФЗ субъектами ОМС являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники ОМС – территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В силу части 9 статьи 14, статьи 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС, реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой ОМС.

Согласно части 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных названным Законом.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

С 28.05.2019 методика расчета тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС осуществлялась в соответствии с разделом XII Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС).

Принимая во внимание взаимосвязанные положения части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, пунктов 121, 151 Правил ОМС, медицинская организация и страховая медицинская организация ежемесячно анализируют предъявленные к оплате объемы оказанной медицинской помощи и финансовых средств и за два месяца отчетного квартала оценивают риск превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации и страховой медицинской организации на соответствующий квартал решением Комиссии.

В случае превышения объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинской организации решением комиссии на квартал, медицинская организация до окончания отчетного квартала и формирования реестров счетов обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении объемов медицинской помощи и финансовых средств.

Страховая медицинская организация в течение одного рабочего дня с даты принятия реестров счетов медицинской организации с учетом результатов медико-экономического контроля при превышении объемов медицинской помощи и финансовых средств, распределенных медицинским организациям решением Комиссии на квартал, обязана обратиться в Комиссию с предложением о перераспределении медицинским организациям объемов медицинской помощи и финансовых средств.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к Правилам ОМС) решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим среди прочего формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2).

Часть 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ предусматривает, что объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС между страховыми организациями и между медицинскими организациями.

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н.

Приложением к данному порядку является Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), согласно пункту 1.6.3 которого одним из таких оснований является предъявление к оплате медицинской помощи сверх размера финансового обеспечения распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Судами установлено, что на основании территориальной программы Комиссией определен размер денежных средств, предоставленных Обществу в рамках предоставления медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с приложением № 1 к Договору Обществу на 2021 год выделен 721 случай лечения по офтальмологии у взрослых в дневном стационаре в качестве объема предоставления медицинской помощи.

В последующем в связи с обращением Общества указанный объем был увеличен решением Комиссии от 30.11.2021 до 862 случаев оказания медицинской помощи.

В дальнейшем Общество повторно обратилось в Комиссию в целях увеличения случаев оказания медицинской помощи с планового объема 862 до 2000. Решением Комиссии от 25.01.2022 в увеличении планового объема было отказано.

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 17.08.2022, оставленным без изменения постановлением Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 07.02.2023 и постановлением Арбитражного суда Северо-Западного округа от 25.05.2023 по делу № А05-4284/2022, в признании недействительным решения Комиссии от 25.01.2022 было отказано.

Судами при рассмотрении дела № А05-4284/2022 учтено, что на территории Архангельской области медицинскую помощь в условиях дневного стационара оказывают 63 медицинских организации, объемы которым распределены согласно приложению 3 к решению Комиссии от 25.01.2022. 

Наибольшие объемы по дневному стационару распределены итоговым решением Комиссии медицинским организациям, оказывающим услуги, которые соответствуют потребности населения Архангельской области. Иного заявителем не доказано. Требования, содержащиеся в обращениях заявителя в части увеличения в основном объемов по клинико-статистической группе заболеваний (далее – КСГ) ds 21.006 «Операции на органе зрения» (уровень 5), а также показатель фактического выполнения объемов при перераспределении между вышеуказанными КСГ были рассмотрены Комиссией с учетом высокого выполнения плановых показателей по дневному стационару всеми медицинскими организациями (в целом по итогам 2021 года выполнение объемов по всем медицинским организациям составило 79%, стоимости – 100% (с учетом сверхобъемов: выполнение объемов – 85,5%, стоимости – 107,4%); по частным медицинским организациям за 2021 год выполнение объемов – 95%, стоимости – 100% (с учетом сверхобъемов: выполнение объемов – 105,9%, стоимости –105,6%). 

Кроме того, фактическое выполнение объемов по профилю «офтальмология» в дневном стационаре показывает, что на долю заявителя приходится всего 17,5%, в то время как на государственное автономное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельская клиническая офтальмологическая больница» приходится 49,7%. 

При распределении объемов предоставления и финансового обеспечения учтены количество прикрепленных застрахованных лиц и половозрастной состав. Все медицинские организации, которым распределено наибольшее количество объемов медицинской помощи в амбулаторных условиях на 2021 год, имеют прикрепленное население. Заявитель прикрепленного населения не имеет, что также было учтено Комиссией при распределении объемов предоставления медицинской помощи.

Как верно указано судами первой и апелляционной инстанций, объем предоставления медицинской помощи является условием Договора и не может быть изменен в одностороннем порядке; счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, должны предъявляться медицинской организацией к оплате в пределах установленных ей в надлежащем порядке объемов предоставления медицинской помощи. 

Порядок действий медицинской организации при превышении объема предоставления медицинской помощи регламентирован законодательством об обязательном медицинском страховании и предполагает наличие соответствующего решения комиссии.

В оплате медицинской помощи сверх распределенного объема ее предоставления, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, может быть отказано, если в установленном порядке объем медицинской помощи не был перераспределен (пункт 21 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 1 (2022), утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 01.06.2022, пункт 16 Обзора судебной практики по делам, связанным с применением законодательства об обязательном медицинском страховании, утвержденного Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 27.11.2024). 

На основании вышеизложенного суды обоснованно отказали в иске.

Более того, апелляционный суд правомерно указал, что Обществом не учтено, что из указанных выше норм и условий Договора следует, что оплату за оказанную Обществом медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 Договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, производит соответствующая страховая медицинская организация. 

Фонд обязан произвести оплату Обществу только за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в рамках базовой программы ОМС. 

В связи с этим Фонд в данном случае является ненадлежащим ответчиком.

Довод подателя жалобы, в соответствии с которым в связи с тем, что на конец 2021 года наличествовали остатки денежных средств на финансовое обеспечение ОМС, указанные денежные средства должны были быть направлены на оплату фактически оказанной Обществом медицинской помощи, был подробно рассмотрен судами первой и апелляционной инстанций.

Суды первой и апелляционной инстанций на основании положений части 1 статьи 3, части 11 статьи 36, части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, статей 5, 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации, а также закона Архангельской области от 21.12.2020 № 362-22-ОЗ «О бюджете территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» пришли к правомерному выводу о том, что основания для выделения средств для оплаты медицинской помощи, оказанной сверх выделенных Обществу объемов, из средств нормированного страхового запаса территориального фонда отсутствуют.

Доводы кассационной жалобы выводы судов не опровергают, а выражают несогласие с ними, что не свидетельствует о неправильном применении правовых норм.

Кассационная инстанция полагает, что все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судами установлены, все доказательства исследованы и оценены в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ. Оснований для иной оценки доказательств у суда кассационной инстанции не имеется.

Поскольку нормы материального права, регулирующие спорные отношения, судами применены правильно, процессуальных нарушений не допущено, суд кассационной инстанции не находит оснований для отмены или изменения обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьями 286, 287, 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Архангельской области от 14.07.2024 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 18.12.2024 по делу № А05-11980/2023 оставить без изменения, а кассационную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Офтальмологическая Лазерная Клиника» – без удовлетворения.

Председательствующий

А.А. Кустов

Судьи

О.А. Бобарыкина

 В.К. Серова