АРБИТРАЖНЫЙ СУД ТВЕРСКОЙ ОБЛАСТИ 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А66-9804/2020

г.Тверь

24 ноября 2020 года

(резолютивная часть объявлена 17.11.2020)

Арбитражный суд Тверской области в составе судьи Басовой О.А., при ведении протокола судебного заседания и аудиозаписи секретарем судебного заседания ФИО1, при участии представителей: от истца – ФИО2, ФИО3, от ответчика - ФИО4, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, г.Тверь, ИНН 

<

***>,

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», г.Москва, ИНН 

<

***>, в лице Тверского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед», г.Тверь, 

о взыскании штрафных санкций в размере 962 549 руб. 40 коп.

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Тверской области (далее – истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Тверской области с иском к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД» в лице Тверского филиала ООО «СМК РЕСО-Мед» о взыскании штрафных санкций в размере 962 549 руб. 40 коп.

В судебном заедании истец требования поддержал.

Ответчик против их удовлетворения возражает. По эпизодам, указанным в пунктах 1), 2), 3) искового заявления, по существу начисленных штрафных санкций возражений не имеет. Не согласен с обоснованностью начисления штрафных санкций в суммах 636 295,90 руб. и 205 631,60 руб., указанных  в пункте 4) искового заявления. Ходатайствует о применении положений статьи 333 ГК РФ в отношении всех начисленных сумм штрафа.

Как следует из материалов дела и установлено судом, между Обществом, являющимся страховой медицинской организацией, и Фондом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2017 N 2 (далее – Договор), по условиям которого Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а Общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Общество по условиям Договора обязуется, в числе прочего:

- ежемесячно представлять в Фонд на бумажном носителе заверенную печатью и подписанную руководителем и/или в электронном виде, подписанную электронной цифровой подписью руководителя заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее – Заявка на получение целевых средств) в объеме средств, необходимых для оплаты медицинской помощи за отчетный месяц, в срок до 20 числа месяца, следующего за отчетным (пункт 2.10 Договора);

- направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (пункт 2.11 Договора);

- осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с Порядком, утвержденным Приказом Федерального фонда (ОМС) от 01.12.2010 № 230 и представлять в Фонд отчет о результатах контроля (пункт 2.23 Договора);

- обеспечивать возможность специалистам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 2.24 Договора).

На основании утвержденного плана проведения комплексных проверок ТФОМС Тверской области медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Тверской области, на 2020 год, приказа руководителя Фонда от 28.02.2020 № 57 Фондом проведена плановая комплексная проверка Тверского филиала Общества на предмет соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств обязательного медицинского страхования за период с 01.01.2019 по 31.12.2019.

Результаты проверки отражены в акте от 08.04.2020, согласно которому выявлен ряд нарушений нормативных правовых актов об ОМС, влекущих уплату штрафа по условиям договора. Общая сумма начисленных по результатам проверки штрафных санкций составила 951 693,05 руб. Кроме того, начислены пени в сумме 10 856,35 руб. 

Обществу предписано в течение 10 рабочих дней перечислить начисленные суммы штрафа и пеней на счет Фонда, а также представить в Фонд план мероприятий по устранению нарушений и замечаний, выявленных по результатам проверки.

Обществу направлено требование от 08.04.2020 № 14 об устранении нарушений и уплате штрафа, которое оставлено без удовлетворения, что  послужило основанием для обращения Фонда в арбитражный суд с рассматриваемым иском.

Исследовав материалы дела, заслушав объяснения представителей сторон, суд пришел к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее – Закон № 326-ФЗ). 

В соответствии с частями 7, 8 статьи 14 названного закона страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией. Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров.

Согласно части 13 статьи 38 Закона N 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения. 

Как установлено проверкой, в нарушение пункта 2.10 Договора Общество представило в Фонд Заявку на получение целевых средств за декабрь 2018 года, подлежавшую представлению до 20.01.2019, лишь 22.01.2019 – с пропуском установленного Договором срока.

Факт нарушения подтвержден материалами дела и ответчиком по существу не оспорен.

Таким образом, подтверждена правомерность начисления штрафа в размере  96 037,40 руб. на основании пункта 14 приложения № 3 к Договору, предусматривающего в случае несвоевременного представления в Фонд Заявки на получение целевых средств начисление 10% штрафа от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за месяц,  предшествующий месяцу, в котором она должна была быть направлена.

Проверкой выявлено 3 случая несвоевременного окончательного расчета Общества с ГБУЗ «Областная клиническая больница» на общую сумму 92 792,67 руб. Пунктом 4.1 договоров на оказание и оплату медицинской помощи, заключенных между Обществом и организациями, входящими в систему обязательного медицинского страхования, предусмотрен окончательный расчет в течение трех дней после получения средств ОМС от Фонда путем перечисления указанных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов (до 25 числа каждого месяца включительно). В указанных трех случаях сроки окончательного расчета нарушены, за что пунктом 18 приложения № 3 к Договору предусмотрено начисление пени в размере 1/300 ставки рефинансирования ЦБ РФ, действующей на день возникновения нарушения, за каждый день сверх установленного срока. Нарушение ответчиком не оспаривается. Штрафные санкции по данному основанию в сумме 10 514,10 руб. начислены правомерно.

Проверкой установлено, что в ряде случаев Обществом допущена оплата видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС; оплата повторной диспансеризации;  оплата повторно выставленных счетов на оплату; оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, числящимся умершими на дату оказания медицинской помощи. Таким образом, Обществом не выявлены дефекты, предусмотренные Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленного Приложением № 8 к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 (ранее – Приказ ФФОМС от 01.12.2010 № 230, далее - Порядок), за что пунктом 1.11 Договора предусмотрена ответственность в виде штрафа в размере 10 % от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения. Факт нарушений Обществом не оспаривается, штраф в сумме 13 728,15 руб. начислен правомерно. 

Общество не согласно с обоснованностью штрафа в сумме 205 631,60 руб., начисленного в связи непроведением в отношении 8 медицинских организаций, указанных в приложении № 7 к акту проверки, контрольно-экспертных мероприятий в соответствии с графиком проверок медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Штраф по данному эпизоду начислен на основании пункта 11.2 приложения № 3 к Договору в связи с нарушением сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и составляет 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.  

В обоснование своей позиции Общество указывает, что передало Фонду в ходе проверки оформленные акты, подтверждающие проведение экспертиз качества медицинской помощи, в подтверждение чего сослалось на протокол разногласий от 14.04.2020, на сопроводительное письмо исх. № 110, вх. № 13999/07 от 15.04.2020, где указано на представление актов МЭЭ и ЭКМП в количестве 23 штуки на 151 листе. Копии актов представлены Обществом в материалы судебного дела. Фонд также представил в материалы судебного дела копии актов, переданных ему Обществом с протоколом разногласий. В ходе рассмотрения дела установлено, что комплект документов,  переданных Обществом в Фонд с протоколом разногласий, не соответствует комплекту документов, представленных им в материалы судебного дела. Расхождения выявлены в результате детальной сверки комплектов документов. С учетом данного обстоятельства дальнейшие выводы сделаны судом исходя из комплекта документов, представленного Обществом в Фонд одновременно с протоколом разногласий.

Анализ данных документов показал, что часть представленных ответчиком актов не относится к спорному периоду, в силу чего такие акты не могут быть приняты во внимание в качестве доказательств отсутствия нарушений. Ряд актов не относится к спорным медицинским организациям по рассматриваемому эпизоду. Иные акты оформлены с существенными нарушениями, не позволяющими принять их в качестве надлежащих доказательств (отсутствие подписей и дат подписания, расхождения в датах экспертного заключения и подписи эксперта, и т.п.). Конкретные основания непринятия данных актов в качестве подтверждения надлежащего осуществления Обществом обязанности по проведению контрольно-экспертных мероприятий в отношении каждого акта приведены в возражениях Фонда от 10.11.2020 и от 16.11.2020 на отзыв Общества  на исковое заявление о взыскании штрафных санкций. Ответчик в ходе рассмотрения дела обстоятельства, изложенные в данных возражениях, не опроверг. Факты нарушений подтверждены документально.

Таким образом, суд полагает обоснованным начисление штрафа по данному эпизоду в сумме 205 631,60 руб.

Обществу на основании пункта 11.2 приложения № 3 к Договору начислен штраф в размере 636 295,90 руб. в связи с нарушением пункта 76 Порядка, обязывающего страховую медицинскую организацию передавать результаты контроля  объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Контроль) в форме актов в медицинскую организацию в течение пяти рабочих дней. 

 Сам по себе факт нарушения в ряде случаев указанного срока Общество не оспаривает. В то же время полагает, что пунктом 11.2 Приложения № 3 к Договору не предусмотрена ответственность за данное нарушение.

Суд с приведенными доводами ответчика соглашается ввиду следующего.

Как указано выше, ответственность по указанному пункту договора наступает за нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с Порядком.

Порядком предусмотрено, что Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (пункт 7 Порядка), установлены последовательность и сроки проведения Контроля.

Результаты контроля оформляются актами медико-экономического контроля (пункты 12, 13 Порядка), медико-экономической экспертизы (пункт 26 Порядка), экспертизы качества медицинской помощи (пункт 50 Порядка).

Результаты контроля в форме актов в течение пяти рабочих дней передаются в медицинскую организацию (пункт 76 Порядка).

Из приведенных положений следует, что Контроль во всех его формах завершается составлением акта, оформляющего результаты Контроля.

Под действие пункта 11.2 приложения № 3 к Договору подпадают нарушения, связанные с несоблюдением страховой медицинской организацией требований к срокам проведения Контроля, установленным разделами III-V Порядка, допущенные в ходе его проведения. Срок, установленный пунктом 76 Порядка, не относится к срокам проведения Контроля.

Таким образом, за нарушение срока передачи в медицинскую организацию результатов Контроля, оформленных актами, страховая медицинская организация не может быть привлечена к ответственности на основании пункта 11.2 Приложения № 3 к Договору. Иными пунктами приложения № 3 к Договору ответственность за нарушение указанных сроков также не предусмотрена.

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о неправомерности привлечения Общества к ответственности по данному основанию и о необоснованности начисления штрафных санкций в размере 636 295,90 руб.

Вопреки доводам ответчика, суд не усматривает каких-либо существенных нарушений, допущенных Фондом в ходе проведения проверочных мероприятий в отношении Общества, влекущих недействительность результатов проверки.

Так,  Общество указывает на необходимость приостановления Фондом проверочных мероприятий в связи с изданием  Постановления Правительства РФ от 03.04.2020 N 432 "Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией" (далее – Постановление № 432), вступившего в силу 06.04.2020.

Постановлением Губернатора Тверской области  от 17.03.2020 N 16-пг от 13.11.2020 "О введении режима повышенной готовности на территории Тверской области" введены ограничительные меры.

Согласно подпункту «и» пункта 1 Постановления № 432 приостанавливается проведение территориальными фондами обязательного медицинского страхования в плановой форме контроля за деятельностью страховых медицинских организаций  в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией, со дня установления решением высшего должностного лица субъекта Российской Федерации (руководителя высшего исполнительного органа государственной власти субъекта Российской Федерации) на территории субъекта Российской Федерации ограничительных мер по обеспечению санитарно-эпидемиологического благополучия населения в связи с распространением новой коронавирусной инфекции (COVID-19) и до дня их отмены.

Однако спорная проверка была начата до введения ограничительных мер и Постановления № 432. Акт, оформляющий результаты проверки, предусмотренный пунктом 21 Положения о контроле за деятельностью страховых медицинских организаций и медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования территориальными фондами обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом ФФОМС от 16.04.2012 N 73, далее – Положение № 73, вручен руководителю Тверского филиала Общества под роспись 07.04.2020.  Согласно пункту 22 Положения № 73 дата получения акта руководителем страховой медицинской организации (лицом, его замещающим) считается датой окончания проверки.

Последующее рассмотрение возражений на акт проверки, как следует из раздела V Положения № 73, относится к процедуре реализации результатов проверки, а не стадией контрольных мероприятий в плановой форме (проверки). Таким образом, в данном случае суд нарушений не усматривает.

Кроме того, в данном случае введение ограничительных мер не исключило права Общества представить возражения на акт проверки: указанным правом Общество воспользовалось, представив в Фонд возражения и дополнительные документы, которые были приняты и рассмотрены. Неприостановление проверки никаким образом на действительность результатов проверки не повлияло и не опровергает факт выявленных в ее результате случаев ненадлежащего исполнения Обществом обязательств по Договору.

С учетом изложенного, суд приходит к выводу о правомерном начислении Обществу штрафных санкций в общей сумме 326 253,50 руб.

Рассмотрев заявление ответчика о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд находит его обоснованным в связи со следующим.

В силу статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации суд вправе уменьшить неустойку, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства. Признание несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является правом суда, принимающего решение. При этом в каждом конкретном случае суд оценивает возможность снижения санкций с учетом конкретных обстоятельств дела и взаимоотношений сторон.

Как следует из определения Конституционного Суда Российской Федерации от 21.12.2000 № 263-О, предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования статьи 17 (часть 3) Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в абзаце первом статьи 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а, по существу, о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения. 

Согласно пункту 69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 N 7 (ред. от 07.02.2017) "О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств" подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательства является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки.

При рассмотрении иска о взыскании неустойки суд не только вправе, но и обязан установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств.

Снижение размера неустойки в случае ее несоразмерности служит цели установления баланса прав и интересов сторон.

Суд учитывает, что предъявленная к взысканию неустойка является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, носит компенсационный характер. Размер предъявленного к взысканию истцом суммы штрафа является несоразмерным последствиями нарушения обязательства, так как допущенные Обществом нарушения не повлекли имущественного ущерба ни для истца, ни для третьих лиц. 

Сумма правомерно начисленных ответчику штрафных санкций составляет 326 253,50 руб. Взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам, что недопустимо в ситуации распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Учитывая доводы истца и ответчика, суд пришел к выводу о том, что общий размер штрафов, предъявленных Фондом к взысканию, подлежит уменьшению в соответствии со статьей 333 Гражданского кодекса Российской Федерации в 10 раз – до суммы 32 625 руб. 35 коп.

С учетом данных обстоятельств, требования истца о взыскании штрафа подлежат удовлетворению в сумме 32 625 руб. 35 коп. В остальной части требования истца удовлетворению не подлежат.

По правилам статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации государственная пошлина относится на ответчика и  подлежит  взысканию в  доход бюджета  Российской Федерации.

При этом суд учитывает, что истец от уплаты государственной пошлины освобожден, а также принимает во внимание разъяснения, приведенные в пункте 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 N 1  "О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела", в соответствии с которыми  положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (статьи 98, 102, 103 ГПК РФ, статья 111 КАС РФ, статья 110 АПК РФ) не подлежат применению при разрешении требования о взыскании неустойки, которая уменьшается судом в связи с несоразмерностью последствиям нарушения обязательства, получением кредитором необоснованной выгоды (статья 333 ГК РФ).

Сумма государственной пошлины, подлежащей взысканию с ответчика, составляет 7 541 руб. 91 коп. 

Руководствуясь статьями 110, 167-171, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

                                              Р Е Ш И Л:

Взыскать с Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО-МЕД», Московская область, г. Павловский Посад (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, дата государственной регистрации юридического лица - 28.10.2002) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Тверской области, г. Тверь (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, дата государственной регистрации юридического лица - 16.10.2002)  32 625 руб. 35 коп. штрафных санкций, а также в доход федерального бюджета 7 541 руб. 91 коп. государственной пошлины в установленном порядке.

В остальной части в удовлетворении иска отказать.

Исполнительные листы выдать взыскателям в порядке статьи 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации после  вступления решения в законную силу.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, город Вологда, в течение месяца со дня его принятия.

             Судья                                                                          О.А. Басова