г. Владимир

«26» июля 2023 года                                                        Дело № А79-3414/2022

 

Резолютивная часть постановления объявлена 19.07.2023.

Полный текст постановления изготовлен  26.07.2023.

 

Первый арбитражный апелляционный суд в составе: 

председательствующего судьи Москвичевой Т.В.,

судей Гущиной А.М., Кастальской М.Н.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, 

рассмотрел в открытом судебном заседании апелляционные                 жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики и акционерного общества «Страховая компания «Чувашия – Мед» на решение Арбитражного суда Чувашской Республики – Чувашии от 01.03.2023 по делу № А79-3414/2022, принятое по заявлению общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о признании недействительным решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики от 30.12.2021.

 

В судебном заседании принял участие представитель: общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» - ФИО2 по доверенности от 01.02.2023 сроком на 1 год (т. 4, л.д. 55) (представлен диплом о высшем юридическом образовании) (т. 4, л.д. 56).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Чувашской Республики, акционерное общество «Страховая компания «Чувашия – Мед» – надлежащим образом извещены о месте и времени рассмотрения апелляционных жалоб, явку полномочных представителей в судебное заседание не обеспечили.

 

Изучив материалы дела, Первый арбитражный апелляционный суд установил следующее.

 

Общество с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» (далее по тексту – Общество) обратилось в Арбитражный суд Чувашской Республики- Чувашии с заявлением, уточнённым в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании недействительными разделов 2, 3, 4 решения Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики (далее по тексту - Фонд) от 30.12.2021  части оставления в силе финансовых санкций в сумме 134 726 рублей 86 копеек.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страхования Компания «Чувашия-Мед» (далее по тексту - Страхования компания). 

Решением от 01.03.2023 Арбитражный суд Чувашской Республики заявленные требования удовлетворил.

В апелляционной жалобе Страхования компания ссылается на неполное выяснение судом первой инстанции обстоятельств, имеющих значение для дела, неправильное применение норм материального права или норм процессуального права, несоответствие  выводов, изложенных в решении, обстоятельствам дела.

Считает, что суд первой инстанции пришел к неверным выводам о том, что в ходе реэкспертизы Фонд не  выявил  каких-либо  иных  нарушений,  допущенных медицинской организацией, не выявленных страховой компанией. 

Фонд в апелляционной жалобе ссылается на неверное толкование судом первой инстанции законодательства об обязательном медицинском страховании (далее - ОМС) и неприменение статей 40, 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; приказа Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н «Об утверждении Перечня определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие», приказа Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» (зарегистрировано в Минюсте России 13.05.2021 № 63410, далее - Порядок № 231н), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н (зарегистрировано в Минюсте России 17.05.2019 № 54643) (далее - Правила № 108н).

Полагает необоснованным вывод суда о необходимости применения кода дефекта «2.13», как не соответствующий требованиям законодательства в сфере ОМС - Правилам № 108н и п.79 Порядка №231.

Считает, что выводы эксперта Фонда в части выявления нарушений по коду «2.14» в отношении оказания застрахованным лицам медицинской помощи являются законными, не нарушают права и законные интересы Общества и совпадают с выводами эксперта страховой компании в части установления кода нарушения «2.14». При этом Суд не учел, что недостаток в оформлении актов медико-экономической экспертизы, проведенной Страховой компанией, не влечет последствий для установления кода нарушений по существу. Порядок № 231н не предусматривает требований по исправлению недостатков, допущенных при оформлении актов страховой компанией и выявленных при проведении реэкспертизы, если по существу код нарушения установлен верно, и обоснованно.

Представитель Общества в судебном заседании поддержал отзыв на апелляционные жалобы, считает решение суда законным и обоснованным.

Проверив обоснованность доводов, изложенных в апелляционных жалобах, отзыве на апелляционные жалобы, Первый арбитражный апелляционный суд пришел к следующим выводам.

В соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации. 

На основании пункта 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля. 

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

Медико-экономическая экспертиза представляет собой установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации (часть 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ). 

Согласно части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. 

Претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд (часть 2 статьи 42 Закона № 326-ФЗ). 

В силу части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. 

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения утвержден Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), вступившим в силу с 25.05.2021. 

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медикоэкономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения; по результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию; решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи; изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период; при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (пункты 83 - 85 Порядка № 231н). 

Как следует из материалов дела, 23.11.2021 Страховая компания провела медико-экономическую экспертизу помощи, оказанной в 2021 году Обществом 4-м пациентам (полис ОМС №7749310884004346; полис ОМС №21552210882000288; полис ОМС №21498000895000207; полис ОМС №173129492).

По результатам проведенной экспертизы по случаям оказания медицинской помощи указанным застрахованным лицам в условиях дневного стационара выявлены нарушения и оформлены акты, в которых отражены обнаруженные факты наличия в медицинских картах одновременно информированного добровольного согласия на лечение и отказа от медицинского вмешательства и указан код дефекта «2.14» (Наличие признаков искажения сведений, представленных в медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», (полное переоформление с искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятий, клинической картине заболевания; расхождение сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации и (или) учетно-отчетной документации, запрошенной на проведение экспертизы). Применена санкция неоплаты (неполная оплата) в размере 224 544,76 руб. (по каждому случаю - 56 136,19 руб. х 4 случая).

Общество направило в Страховую компанию протоколы разногласий на  акты МЭЭ №7202143951, № 7202143952, № 7202143953, №7202143954 от 23.11.2021.

Письмами от 17.12.2021 Страховая компания протоколы разногласий отклонила.

Общество в порядке статьи 42 Закона № 326-ФЗ обжаловало заключение Страховой компании, направив в Фонд претензию.

Фонд для рассмотрения претензии организовал проведение повторной экспертизы (реэкспертизы) по заключениям Страховой компании, по результатам которой был составлен Акт реэкспертизы № 85 от 30.12.2021, в пункте 3 которого отражено, что по 4 случаям (100%) экспертное заключение Страховой компании, совпало с экспертным заключением специалистов Фонда. Акт реэкспертизы № 85 подтвердил обоснованность применения кода дефекта «2.14» по всем 4 случаям оказания медицинской помощи.

Заседание Комиссии по рассмотрению вопросов организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с повесткой дня: «Рассмотрение поступившей от общества с ограниченной ответственностью «Центр ЭКО» претензии на заключения акционерного общества «Страхования Компания «Чувашия-Мед», представленной в Акте реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы от 30.12.2021 № 85» состоялось 30.12.2021.

Комиссия, рассмотрев экспертные заключения № 1, № 2, № 3, № 4 от 28.12.2021 специалиста-эксперта ФИО3, акт реэкспертизы                 № 85 пришла к выводу, что во всех случаях, указанных в претензии, код нарушения «2.14» применен обоснованно и вынесла следующее решение: «1. Принять к сведению вышеизложенную информацию». Решение принято единогласно. Решение оформлено Протоколом заседания Комиссии по рассмотрению вопросов организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2021 № 58 в соответствии с пунктом 58 Порядка № 231н. 

Не согласившись с выводами Комиссии, Общество обратилось   в Арбитражный суд Чувашской Республики с заявлением, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, о признании недействительными разделов 2, 3, 4 протокола Фонда в части признания необоснованными претензий Общества на акты медико-экономической экспертизы, проведенной Страховой компанией и оставления в силе финансовых санкций в сумме 134 726 рублей 86 копеек.

Удовлетворяя заявленное требование, суд первой инстанции обоснованно исходил из того, что наличие в медицинских картах одновременно информированного добровольного согласия на лечение и отказа от медицинского вмешательства, не образуют нарушения, предусмотренного кодом дефекта «2.14», а соответствует коду дефекта «2.13» (Отсутствие в документации (несоблюдение требований к оформлению) информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях), предусматривающему отказ в оплате 10% стоимости оказанных услуг. При этом иных нарушений не выявлено.

Из системного толкования статьи 42 Закона № 326-ФЗ, пунктов                83 - 85 Порядка № 231н следует, что порядок рассмотрения претензии медицинской организации на результаты медико-экономической экспертизы, проведенной Фондом, предполагает только оценку правомерности выводов Страховой компании с учетом возражений медицинской организации и выводов эксперта Фонда по результатам проведенной в установленном порядке реэксертизы.

С учетом изложенного, какие-либо правовые основания для установления по результатам рассмотрения претензии Общества новых нарушений, не выявленных и не зафиксированных в установленном порядке ни актах Страховой компании от 23.11.2021, ни в акте реэкспертизы от 30.12.2021 № 85, в том числе: отсутствие в истории болезни листа выполнения врачебных назначений, отсутствуют.

При этом судом первой инстанции признаны обоснованными доводы Общества о наличии листов врачебных назначений и их выполнения, поскольку формально иное наименование документам не может само по себе квалифицироваться как нарушение.

Между тем, судебная коллегия считает, что у суда первой инстанции отсутствовали основания для признания недействительным пункта 2 оспариваемого протокола ввиду нижеследующего.

В указанном пункте отражены результаты проверки медицинской документации по полису № 2149800895000207, из которых следует, и это подтверждается материалами дела, что пациентка 31.07.2021 отказалась от подкожных и внутримышечных инъекций (л.д.65 т.2), вместе с тем лист врачебных назначений содержит информацию о подкожных и внутримышечных инъекциях в период с 31.07.2021 по 13.08.2021 (л.д.42 т 2). Аналогичную информацию о проведении курса инъекций содержит акт оказанных медицинских услуг (л.д.69 т.2). Изложенные обстоятельства свидетельствуют о расхождении сведений об оказании медицинской помощи в различных разделах медицинской документации, что соответствует коду дефекта «2.14». Следовательно, Фонд обоснованно отказал Обществу в удовлетворении претензии в данной части.

Судом первой инстанции правомерно отклонен довод Фонда о том, что оспариваемый Обществом протокол № 58 от 30.12.2021 не является ненормативным актом, подлежащим оспариванию по смыслу положений статьей 199, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, поскольку иных документов по результатам рассмотрения претензии Общества принято не было и его права на надлежащую оценку и уменьшение санкций восстановлены не были.

Таким образом, Фондом необоснованно не приняты претензии Общества на акты медико-экономической экспертизы, проведенной Страховой компанией по  случаям, отраженным в разделах 3, 4 протокола  Фонда от 30.12.2021 № 58,  в части признания необоснованными претензий Общества на акты медико-экономической экспертизы, проведенной Страховой компанией и оставления в силе финансовых санкций в сумме 89 817 рублей 77 копеек.

Судом апелляционной  инстанции отклонён довод Фонда о пропуске Обществом срока на обращение в суд.

В силу части 4 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заявление может быть подано в арбитражный суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации стало известно о нарушении их прав и законных интересов, если иное не установлено федеральным законом. 

Общество с заявлением об оспаривании протокола от 30.12.2021 обратилось 08.04.2022. оснований полагать, что Общество указанный протокол получило ранее 08.01.2022 не имеется, при том, что период с 31.12.2021 по 08.01.2022 являлся нерабочим. Из оспариваемого протокола не следует, что Общество принимало участие в заседании комиссии, либо протокол был вручён Обществу в день заседания комиссии.

При таких обстоятельствах основания для вывода о пропуске срока на обжалование отсутствуют.

Доводы Фонда о необходимости исчисления срока со дня подписания Обществом акта реэкспертизы основаны на неверном толковании положений Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены судебного акта, Арбитражным судом Чувашской Республики – Чувашии не допущено.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Первый арбитражный апелляционный суд 

 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Чувашской Республики – Чувашии от 01.03.2023 по делу № А79-3414/2022 изменить.

Абзац первый резолютивной часть решения изложить в следующей редакции: признать недействительными разделы 3, 4 протокола  Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики № 58 от 30.12.2021 в части признания необоснованными претензий общества с ограниченной ответственностью «ЦЕНТР ЭКО» на акты медико-экономической экспертизы, проведенной АО «Страховая компания «Чувашия – Мед»  и оставления в силе финансовых санкций в сумме 89 817 рублей 77 копеек.

В остальной части решение Арбитражного суда Чувашской Республики – Чувашии от 01.03.2023 по делу № А79-3414/2022 оставить без изменения, а апелляционные жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Чувашской Республики, акционерного общества «Страховая компания «Чувашия – Мед» без удовлетворения.

Возвратить акционерному обществу «Страховая компания «Чувашия – Мед» из федерального бюджета государственную пошлину в размере 1500 рублей, уплаченную по платежному поручению от 30.03.2023 № 528.

Постановление

 вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в двухмесячный срок со дня принятия.

 

Председательствующий судья                                                       Т.В. Москвичева

 

Судьи                                                                                             А.М. Гущина

 

                                                                                          М.Н. Кастальская