Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-85582/2020

23 января 2021 года

г.Санкт-Петербург

Резолютивная часть решения объявлена  12 января 2021 года.

Полный текст решения изготовлен  23 января 2021 года.

Судья Арбитражного суда города Санкт-Петербурга и Ленинградской области Ю.А. Раннева, 

при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску:

истец: ООО «Балтийский институт репродуктологии человека» (ОГРН 

<

***>)

ответчик: ООО «Капитал медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>)

третье лицо: государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (ОГРН 

<

***>)

о взыскании 

при участии представителей согласно протоколу судебного заседания

установил:

ООО «Балтийский институт репродуктологии человека» (Институт) обратилось в иском к ООО «Капитал медицинское страхование» в лице филиала в Санкт-Петербурге (Общество) о взыскании 1 395 488 руб. 88 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги и 75 042 руб. 32 коп. неустойки за период с 16.12.2019 по 22.09.2020 с последующим начислением неустойки по день фактической уплаты задолженности за оказанные медицинские услуги.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, к участию в деле привлечено ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (Учреждение).

В соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации истец уточнил размер требования и просил взыскать с ответчика 1 395 488 руб. 88 коп. задолженности за оказанные медицинские услуги и 107 603 руб. 73 коп. неустойки за период с 16.12.2019 по 12.01.2021 с последующим начислением пеней с 13.01.2021 до даты фактического исполнения обязательства в размере одной трехсотой ключевой ставки Центрального Банка Российской Федерации, исчисленных из суммы задолженности в размере 1 395 488 руб. 88 коп. и ключевой ставки в размере 6,25% за каждый день просрочки исполнения денежного обязательства.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования, представил проект судебного акта по результатам разрешения спора; ответчик возражал против удовлетворения иска согласно отзыву.

В обоснование исковых требований истец сослался на следующие обстоятельства.

Институт осуществляет медицинскую деятельность на основании лицензии от 08.05.2018 № ЛО-78-01-008798 и включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга в 2019 году, за реестровым номером 780481.

Между Институтом и ООО «РГС-Медицина» (01.11.2018 переименовано в ООО «Капитал медицинское страхование») заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 481/16 от 22.04.2016, по условиям которого истец обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а ответчик обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ТПОМС). 

В соответствии с пунктом 5.2 договора истцом в 2019 году истцом оказаны услуги застрахованным лицам на сумму 5 506 995 руб. 89 коп., в том числе на сумму 1 395 488 руб. 88 коп. сверх установленного объема.

Ответчик за период с 01.01.2019 по 31.12.2019 частично отказал в оплате счетов на сумму 1 395 488 руб. 88 коп. по причине превышения плановых объемов на 2019 год.

Согласно пункту 7.1 договора Общество несет ответственность за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по настоящему договору, в виде уплаты Институту за счет собственных средств пеней в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

По расчету истца, сумма неустойки за период с 16.12.2019 по 12.01.2021 составляет 107 603 руб. 73 коп.

В соответствии с п. 5.2 Договора Истец обязан бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках ТПОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

На основании п. 5.6 и 5.8 Договора Истец обязуется представлять Ответчику в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, а также вести персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с Федеральным законом, и представлять Ответчику сведения, необходимые для исполнения Договора.

В силу п. 4.1 Договора Ответчик обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по ТПОМС, установленных решением комиссии по разработке ТПОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет Истца на основании предъявленных Истцом счетов и реестров счетов, до 15 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с п. 9 Договора последний действует до 31 декабря года, в котором он был заключен, при этом п. 10 предусмотрена пролонгация действия Договора на каждый следующий календарный год. 

Во исполнение указанного Договора Истец посредством единой информационной системы (ЕИС ОМС.ВМУ) направлял в адрес Ответчика реестры пациентов, которым оказаны медицинские услуги и соответствующие счета на оплату.

Истцом в 2019 году оказывалась застрахованным лицам медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями за счет средств ОМС на сумму 5 354 860 руб. 98 коп., в том числе на сумму 1 395 488 руб. 88 коп. сверх установленного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге (решение от 30.12.2019 № 20) объема.

В ноябре и декабре 2019 года Истцом направлены следующие документы для оплаты медицинской помощи:

счет 13/920 от 03.12.2019 за период с 08.11.2019 по 03.12.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 157875,80 руб.;

счет 13/909 от 26.11.2019 за период с 30.10.2019 по 26.11.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 157875,80 руб.;

счет 13/916 от 02.12.2019 за период с 07.11.2019 по 02.12.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 143523,50 руб.;

счет 13/907 от 25.11.2019 за период с 25.10.2019 по 22.11.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 157 875,80 руб.;

счет 13/929 от 10.11.2019 за период с 13.11.2019 по 10.12.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 157 875,80 руб.;

счет 13/942 от 17.12.2019 за период с 20.11.2019 по 17.12.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 301399,30 руб.;

счет 13/943 от 24.12.2019 за период с 27.11.2019 по 23.12.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 143523,50 руб.;

счет 13/949 от 27.12.2019 за период с 17.12.2019 по 27.12.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 27269,46 руб.;

счет 13/950 от 30.12.2019 за период с 02.12.2019 по 29.12.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 143523,50 руб.;

счет 13/913 от 27.11.2019 за период с 04.11.2019 по 14.11.2019 на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 27269,46 руб.

Ответчиком в оплате указанных счетов на сумму 1 395 488 руб. 88 коп. частично отказал по причине превышения плановых объемов на 2019 год, что подтверждается реестрами отказов по счетам и письмом Ответчика № 02-14/1679 от 22.07.2020.

При этом замечания, претензии к качеству оказанных медицинских услуг, а также акты о выявленных недостатках в представленных документах в адрес Истца от Ответчика и иных лиц не поступали.

Истец письмами от 20.05.2020 исх. № 2, от 30.12.2019 исх. № 3062, от 30.01.2020 исх. № 3066 просил Учреждение изменить объемы медицинской помощи, установленные решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Однако просьбы Истца остались без удовлетворения (письма от 23.05.2019 № 4659, от 17.01.2020 № 300, от 10.02.2020 № 103, 18.02.2020 № 1134, решение от 30.12.2019 № 20).

В рамках досудебного урегулирования спора Истец направил Ответчику письма от 10.07.2020 № 3068, от 23.09.2020 исх. № 2 с требованием оплатить задолженность за оказанные медицинские услуги в размере 1 395 488 руб. 88 коп., в ответе на которые Ответчик письмами от 22.07.2020 № 02-14/1679, исх. 02-14/2374 от 06.10.2020 отказал в оплате суммы задолженности по причине предъявления к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Возражая против удовлетворения иска, ответчик указал, что страховая медицинская организация не вправе самостоятельно принимать решение об оплате целевыми средствами ОМС медицинских услуг сверх распределенного Комиссией годового объема финансирования; оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании предоставленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования; объемы медицинской помощи, распределенные Комиссией, согласно условиям Договора, являются неотъемлемой частью Договора и оформляются Приложением 1 к Договору; Комиссия в рамках ее компетенции и с учетом положений неоднократно распределяла и корректировала объемы финансирования на 2019 год по декабрь 2019 включительно в решении Комиссии от 30.12.2019; страховая медицинская компания обязана направлять целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии; оплата медицинской помощи сверх распределенного объема является нецелевым расходованием целевых средств ОМС.

Оценив доводы сторон, представленные доказательства с учетом обстоятельств дела и подлежащих применению правовых норм, суд признал исковые требования подлежащими удовлетворению.

Согласно статье 3 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Закон № 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Пунктом 5 статьи 10, частью 2 статьи 19 Закона № 323-ФЗ и статьей 4, частью 2 статьи 20 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантируется бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 1 статья 11 Закона № 323-ФЗ).

Согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация предусмотрена ответственность медицинской организации (часть 8 статьи 39 Закона № 326-ФЗ)

В соответствии с пунктом 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Согласно части 10 статьи 36 Закона №. 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой. ОМС, распределяются решением комиссии, указанной в части 9 названной статьи, между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. Объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС субъекта Российской Федерации, в котором застрахованным лицам выдан полис ОМС, включают объемы предоставления медицинской помощи данным застрахованным лицам за пределами территории этого субъекта Российской Федерации.

Распределение объемов предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями должно быть произведено комиссией до 1 января года, на который осуществляется распределение (пункт 2 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к Правилам ОМС, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (действовали до мая 2019 года) (правила ОМС № 1) и пункт 4 Положения о деятельности Комиссии, Приложение № 1 к Правилам ОМС, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н) (вступили в силу 28.05.2019) (правила ОМС № 2), то есть такое распределение осуществляется на будущий период и носит планируемый характер.

Пунктом 110 правил ОМС № 1 и пунктом 121 Правил ОМС № 2 установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией счетов и реестров счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным названными Правилами.

Из содержания пункта 123 правил ОМС № 1 и пункта 139 правил ОМС № 2 следует, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте, т.е. исходя из потребности направляющей медицинской организации в выполнении стандартов оказания медицинской помощи.

Частью 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда; обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств (часть 7 статьи 38 Закона № 326-ФЗ).

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы, что также подтверждается Решениями территориальной программы ОМС в Санкт-Петербурге, которые размещены на https://spboms.ru/page/docs, а также дополнительными соглашениями к Договору от 09.01.2019 № 14, от 05.04.2019 № 15, от 05.07.2019 № 16, от 07.08.2019 № 17.

В силу части 5 статьи 15 Закона № 326-ФЗ медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, что представляет собой гарантию своевременного оказания бесплатной медицинской помощи; возможность оказания бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования не ставится в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и превышения распределенного объема предоставления медицинской помощи.

Пунктами 8-9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ установлена ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. При этом ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи в числе прочих не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.

При таких обстоятельствах истец, являясь медицинской организацией, оказывающей в сфере ОМС специализированную медицинскую помощь (услуги специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением вспомогательных репродуктивных технологий) для выполнения направляющими медицинскими учреждениями стандартов медицинской помощи, полномочен самостоятельно определять комплекс мер, необходимых для оказания пациенту квалифицированной медицинской помощи на основании надлежаще оформленных и выданных направлений соответствующего медицинского учреждения, т.к. у истца не имеется правовых оснований для отказа пациентам в предоставлении назначенных медицинских услуг.

Из числа направленных в адрес Страховой медицинской организации пациентов, которым бесплатно оказывалась медицинская помощь в соответствии с надлежаще оформленными направлениями, и соответствующих счетов на оплату следует, что, несмотря на распределенный Комиссией объем предоставления медицинской помощи, направляющими медицинскими учреждениями выдано направлений больше, что напрямую свидетельствует о повышении заболеваемости застрахованных граждан.

Действующее законодательство не ставит возможность оказания медицинской организацией гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, а превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинской организации не является.

Отказ Страховой медицинской организации в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы Истца на получение денежных средств за оказанные уже в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинские услуги, создает препятствие для граждан Российской Федерации в получении качественной медицинской помощи.

Обязанность Ответчика оплатить оказанные Истцом услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и Договора.

По договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги (пункт 1 статьи 779 ГК РФ). Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

В соответствии со статьями 307, 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства возникают из договоров и других сделок, вследствие причинения вреда, вследствие неосновательного обогащения, а также из иных оснований, указанных в названном Кодексе; должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов; при отсутствии таких условий согласно обычаям или иным обычно предъявляемым требованиям.

В силу статьи 310 названного Кодекса односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно статье 330 названного Кодекса неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с ч. 7 статьи 39 № 326-ФЗ за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, страховая медицинская организация за счет собственных средств уплачивает медицинской организации пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения просрочки, от не перечисленных сумм за каждый день просрочки.

Аналогичное условие об ответственности за нарушение сроков оплаты оказанных услуг предусмотрено в пункте 7.1 Договора.

Истцом выставлены счета за оказанные медицинские услуги в ноябре и декабре 2019 года, согласно пункту 4.1, 5.6 Договора денежные средства в размере 320 498 руб. 02 коп. (счета № 13/907 от 25.11.2019, № 13/909 от 26.11.2019, от № 13/913 от 27.11.2019) должны быть оплачены в срок до 15.12.2019, денежные средства в размере 1 074 990 руб. 86 коп. (счета № 13/916 от 02.12.2019, № 13/920 от 03.12.2019, № 13/929 от 10.12.2019, № 13/942 от 17.12.2019, № 13/943 от 24.12.2019, № 13/949 от 27.12.2019, № 13/950 от 30.12.2019) должны быть оплачены в срок до 15.01.2020.

Таким образом, требование истца о взыскании неустойки за просрочку оплаты в сумме 107 603 руб. 73 коп. за период с 16.12.2019 по 12.01.2021 с последующим начислением пеней с 13.01.2021 в размере одной трехсотой ключевой ставки Центрального Банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушении срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки, заявлено правомерно.

При изложенных обстоятельствах исковые требования являются обоснованными, подтверждены доказательствами, подлежат удовлетворению; возражения ответчика не признаны основанием для отказа в иске, отклонены судом.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации с ответчика в пользу истца взыскивается 27 705 руб. судебных расходов по государственной пошлине.

Согласно статье 333.21 Налогового кодекса Российской Федерации с ответчика в доход федерального бюджета взыскивается 326 руб. государственной пошлины в связи с увеличением размера исковых требований.

Руководствуясь статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области 

решил:

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в пользу общества с ограниченной ответственностью «Балтийский институт репродуктологии человека» 1 395 488 руб. 88 коп. задолженности и 107 603 руб. 73 коп. неустойки с 16.12.2019 по 12.01.2021 с последующим начислением неустойки с 13.01.2021 до фактического исполнения обязательства, а также 27 705 руб. судебных расходов по государственной пошлине.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» в доход федерального бюджета 326 руб. государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения.

Судья Раннева Ю.А.