ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

 

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А05-1276/2022

г. Вологда

29 сентября 2022 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 22 сентября 2022 года.

В полном объёме постановление изготовлено 29 сентября 2022 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Докшиной А.Ю. и             Мурахиной Н.В. при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области ФИО2 по доверенности                     от 04.04.2022,

рассмотрев в открытом судебном заседании с использованием системы веб-конференции апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» на решение Арбитражного суда Архангельской области от 11 июля 2022 года по делу № А05-1276/2022,

у с т а н о в и л:

государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер»                       (ОГРН 

<

***>, ИНН: 

<

***>; адрес: 163045, 

<

...>; далее – учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>, ИНН: 

<

***>; адрес: 163000, 

<

...>; далее – фонд) о признании недействительным решения от 10.08.2021 № 204 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме                        83 395 руб.78 коп.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН: 

<

***>; адрес: 115184,                 

<

...>; далее –                     страховая медицинская организация, СМО). 

Решением Арбитражного суда Архангельской области от 11 июля                  2022 года в удовлетворении заявленных требований отказано.

Учреждение с таким решением не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить, заявленные требования удовлетворить. В обоснование жалобы ссылается на нарушение судом норм материального права.

Фонд в отзыве на апелляционную жалобу и представитель фонда в судебном заседании с изложенными в жалобе доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

От третьего лица отзыв на апелляционную жалобу не поступил.

Заявитель и третье лицо надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в соответствии со статьями 123, 156, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).

Заслушав объяснения представителя фонда, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения.

Как усматривается в материалах дела, учреждением и СМО заключен договор от 30.12.2019 № 2901/ЛПУ-51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, по условиям которого заявитель принял на себя обязательства оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а СМО обязалось оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу пункта 2.2 договора страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ). 

Согласно пункту 4.3 договора СМО обязана проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.

Срок действия договора – с 01.01.2020 по 31.12.2020. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункты 9, 10 договора).

СМО проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной учреждением в период с 24.11.2020 по 30.12.2020 (стационар), о чем составлен акт от 16.04.2021 № 184/ЭКМП-ц/290005, согласно которому СМО выявлены нарушения по кодам 3.10, 4.2.

Учреждение с выявленными СМО нарушениями на сумму 247 605 руб. 03 коп. не согласилось и направило претензию к названному акту.

По претензии учреждения фондом проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, составлено заключение от 28.07.2021 № 226.

Решением фонда от 10.08.2021 № 204 признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное СМО, в сумме 241 085 руб.77 коп., а также необоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи в сумме 6 519 руб. 

Не согласившись с данным решением в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 83 395 руб. 78 коп., учреждение обратилось в суд.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении заявленных требований.

Апелляционная инстанция не находит правовых оснований для отмены решения суда ввиду следующего.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным ФФОМС.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 29 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи. Аналогичные положения содержатся в абзаце первом пункта 28 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н.

Согласно Приложению 8 к Порядку № 36 в качестве оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предусмотрены нарушения при оказании медицинской помощи с кодом нарушения 3.10 – необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение аналогичных лекарственных препаратов, связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию оказания медицинской помощи, а также дефект оформления медицинской документации в медицинской организации с кодом нарушения 4.2 – отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи.

Аналогичный перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) определен в приложении № 27 к Тарифному соглашению Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов. 

Согласно пункту 6 территориальной программы обязательного медицинского страхования на 2020 год (далее – Территориальная программа ОМС), утвержденной постановлением Правительства Архангельской области от 24.12.2019 № 777-пп, показания и объем диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях – врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учетом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), и на основе стандартов медицинской помощи.

Под клиническими рекомендациями в силу пункта 23 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ понимаются документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты.

По пациенту полис № ОМС2952840820000159 (период госпитализации 24.12.2020 - 29.12.2020) СМО и фондом применен код дефекта 3.10 ввиду необоснованного применения МНН Ондансетрон. Сумма уменьшения оплаты, оспариваемая учреждением, составила 33 315,98 руб. 

Так, фондом установлено, что в период спорной госпитализации пациент получал лечение препаратом МНН Пембролизумаб, который относится к минимально эметогенной однодневной химиотерапии. Профилактика тошноты и рвоты при минимальной эметогенной однодневной химиотерапии не требуется.

В заключении по повторной экспертизе отражено, что пациент поступил для проведения 8 курса химиотерапии Пембролизумабом, данная схема относится к химиотерапии с минимальным уровнем эметогенности и согласно пункту 3.2.4 Практических рекомендаций по профилактике тошноты и рвоты у онкологических больных, RUSSCO, 2020 год, профилактика тошноты и рвоты не требуется. Жалоб на тошноту и рвоту пациент не предъявлял.

Отклоняя приведенные учреждением доводы об оказании медицинской помощи по спорному случаю в период пандемии COVID-19, применение спорного препарата для сокращения срока нахождения в стационаре и в целях снижения риска возникновения у пациента отсроченной тошноты в период новогодних праздников, суд первой инстанции верно отметил, что согласно инструкции к химиотерапевтическому препарату МНН Пембролизумаб при монотерапии нежелательные реакции в виде тошноты возникают в 20% случаях, при этом применение противорвотных средств вне зависимости от наличия симптомов у пациентов не предусмотрено.

Практическими рекомендациями Российского общества клинической онкологии по оказанию онкологической помощи в условиях пандемии            COVID-19 какой-то специальный порядок профилактики тошноты и рвоты у онкологических больных относительно Практических рекомендаций по профилактике тошноты и рвоты у онкологических больных не предусмотрен.

Согласно Практическим рекомендациям по профилактике и лечению тошноты и рвоты у онкологических больных (пункт 1.2, таблица 1, Russco, версия 2020) препарат Пембролизумаб относится к минимально эметогенной (тошнотворной) однодневной химиотерапии. В соответствии с пунктом 3.2.4 данных Практических рекомендаций профилактика тошноты и рвоты при минимальной эметогенной однодневной химиотерапии не требуется.

В медицинской документации жалоб пациента на тошноту и рвоту не зафиксировано

При этом, согласно инструкции, препарат МНН Ондансетрон обладает рядом побочных действий, затрагивающих иммунную, пищеварительную, сердечно-сосудистую и нервную системы.

Таким образом, суд первой инстанции верно отметил, что поскольку само по себе указание в инструкции к лекарственному препарату наличия побочных действий в виде тошноты и рвоты не является основанием (показанием) к назначению противорвотного средства, а жалоб на тошноту и рвоту пациент не заявлял, препарат Ондансетрон назначен необоснованно.

Доводы учреждения о том, что МНН Пембролизумаб относится к препаратам иммунотерапии, а пункт 3.2.4 Практических рекомендаций RUSSCO «Профилактика и лечение тошноты и рвоты у онкологических больных», 2020, содержит рекомендацию не проводить профилактику тошноты и рвоты у пациентов при применении минимально эметогенной однодневной химиотерапии и на спорный случай иммунотерапии не распространяется, подлежат отклонению, поскольку буквальное содержание названных рекомендаций свидетельствует об их применении в том числе при применении такого противоопухолевого препарата как пембролизумаб.

Таким образом, фонд правомерно заключил о том, что препарат Ондансетрон назначен необоснованно, что свидетельствует о допущенном нарушении по коду 3.10.

В отношении оказания медицинской помощи троим пациентам (полисы 2948520885000115, 2948540873000224 2951030833000195) СМО и фондом установлено нарушение с кодом 4.2, поскольку в первичной медицинской документации отсутствуют данные о выполнении пациенту ЭХО-КГ до начала лечения с целью оценки ФВЛЖ и профилактики кардиоваскулярной токсичности.

В ходе повторной экспертизы фондом установлено, что пациенты поступили для проведения соответственно, 6, 4 и 13 курсов химиотерапии, в медицинских картах отсутствует информация о проведении ЭХО-КГ перед назначением химиотерапии и с учетом наличия факторов риска дисфункции левого желудочка, тогда как согласно практическим рекомендациям RUSSCO «Коррекция кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии», 2020, до начала противоопухолевой терапии рекомендовано проведение ЭХО-КГ для оценки ФВЛЖ и других показателей структурно-функционального состояния сердца.

При оценке данных эпизодов нарушений суд первой инстанции правомерно учел, что согласно подпунктам «а», «г», «д», «е» пункта 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, к таким критериям в стационарных условиях отнесено ведение медицинской карты стационарного больного с заполнением всех предусмотренных картой разделов; формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза; назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее – Типовая инструкция № 1030) и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий)».

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 № 14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В силу Типовой инструкции № 1030 карта формы № 003/у медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу, записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса. Результаты всех проведенных в период стационарного лечения исследований подлежат внесению в медицинские карты стационарных больных.

Медицинская документация должна обладать полнотой и достоверностью, изложенных в ней сведений, а также содержать всю необходимую информацию для аргументированного обоснования действий (диагностики, лечения) лечащего врача и позволять эксперту при проведении контрольных мероприятий оценить качество оказанной медицинской помощи.

Согласно пункту 1.10.1 приказа Минздрава РСФСР от 28.07.1986 № 601 «О мерах по прекращению сбора данных, не предусмотренных государственной отчетностью и сокращению затрат времени медицинских работников на ведение документации» при заполнении «Медицинской карты стационарного больного» данные общего анамнеза должны фиксироваться в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения; данные первичного обследования должны заполняться кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного.

Таким образом, указание сведений об анамнезе пациента, который включает в том числе результаты исследований, влияющие на назначение лекарственных препаратов, является обязательным при заполнении первичной медицинской документации.

В спорных случаях пациенты поступили в учреждение для проведения химиотерапии с применением высококардиотоксичных лекарственных препаратов. Так, инструкции к соответствующим лекарственным препаратам указывают на необходимость проведения исследований функции сердечно-сосудистой системы, а именно оценки функций выброса левого желудочка путем проведения ЭХО-КГ в начале лечения, а также периодически на протяжении терапии.

Согласно практическим рекомендациям RUSSCO стр. 74 «Коррекция кардиоваскулярной токсичности противоопухолевой лекарственной терапии», 2020, до начала противоопухолевой терапии рекомендовано проведение ЭХО-КГ для оценки ФВЛЖ и других показателей структурно-функционального состояния сердца при наличии факторов риска развития ишемических осложнений, до начала терапии проводится, в том числе следующая диагностика: сбор жалоб (выявление клинических симптомов стенокардии) анамнеза (сведения о наличии ИБС, АГ и других ССЗ и их факторов риска); физикальное обследование; ЭКГ в 12 отведениях; ЭхоКГ.

Таким образом, суд первой инстанции верно установил, что информация о проведении спорного исследования и его результатах необходима как лечащему врачу для организации правильного лечебного процесса, так и эксперту для оценки качества последнего. Иной подход не отвечает закрепленным в статье 4 Закона № 323-ФЗ основным принципам охраны здоровья, поскольку не исключает совершение и (или) повторение ошибок, которые могли быть допущены на предыдущих этапах диагностики и лечения пациента.

Ввиду изложенного сама по себе ссылка апеллянта на отсутствие выявленных нарушений по итогам контроля качества оказания медицинской помощи по при проведении спорным пациентам первых курсов химиотерапии не опровергает рассматриваемого нарушения по настоящим случаям оказания медицинской помощи.

Поскольку в первичной медицинской документации пациентов в спорные госпитализации не отражена информация о проведении до начала лечения ЭХО-КГ, имеющая значение для оценки качества оказанной медицинской помощи, вывод фонда о допущенном учреждением нарушении с кодом 4.2 является правомерным.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции правомерно заключил об отсутствии установленных статьей 201 АПК РФ оснований для удовлетворения требований учреждения.

Несогласие апеллянта с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, иная оценка апеллянтом фактических обстоятельств дела и представленных доказательств не являются правовым основанием для отмены судебного акта.

Поскольку судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены состоявшегося судебного акта и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 1 500 руб. остаются на подателе жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Архангельской области от 11 июля                  2022 года по делу № А05-1276/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер»  – без удовлетворения.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

 

Председательствующий

Е.Н. Болдырева

 

Судьи

А.Ю. Докшина

Н.В. Мурахина