Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-11494/2024

г. Хабаровск

03 октября 2024 года

Резолютивная часть объявлена 23 сентября 2024 года.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи Татаринова В.А.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Потаповой А.С.

рассмотрел в заседании суда дело по заявлению Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Хабаровского филиала Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>,                     адрес: 107045, 

<

...>, помещ. 3.01; 680000, 

<

...>).

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования              (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 680000, 

<

...>)

третье лицо: Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 3» Министерства здравоохранения Хабаровского края                         (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 681024, 

<

...>)

о признании незаконным решения от 11.03.2024 № 18.

В судебное заседание явились:

от заявителя – ФИО1 по доверенности от 01.04.2024 № Д-83/2024, диплом; ФИО2 по доверенности от 13.09.2024 № Д-8/2024;

от ХК ФОМС – ФИО3 по доверенности от 09.01.2024 № 19-08, диплом; ФИО4 по доверенности от 09.01.2024 № 20-08, диплом; Тихоньких Л.П. по доверенности от 09.01.2024 № 41-08;

от КГБУЗ «Родильный Дом № 3» – не явились, извещены.

В судебном заседании объявлялся перерыв с 16.09.2024 до 23.09.2024.

Суд

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» в лице Хабаровского филиала Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (далее –                              АО «Страховая Компания «Согаз-Мед», общество, заявитель, Страховая компания, СМО) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением о признании недействительным решения Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее – ХКФОМС, Фонд) от 11.03.2024 № 18 о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, принятого по заключению от 11.03.2024 № 60 по результатам экспертизы качества медицинской помощи.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требования относительно предмета спора, привлечено Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Родильный дом № 3» Министерства здравоохранения Хабаровского края (далее – КГБУЗ «Родильный Дом № 3»).

Представители АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» в судебном заседании требование поддержали по доводам, изложенным в заявлении, с учетом дополнительно представленных письменных пояснений.

Представители ХКФОМС в судебном заседании в удовлетворении заявленного требования просили отказать по основаниям, приведенным в отзыве и дополнении к нему.

КГБУЗ «Родильный Дом № 3» надлежащим образом извещено о времени и месте судебного заседания; представители не прибыли; представлен отзыв, согласно которому поддерживают позицию Фонда.

Изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, суд выявил следующие фактические обстоятельства, имеющие значение для разрешения спора.

01.01.2023 между АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» и ХКФОМС на основании статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее –  Закон № 326-ФЗ, Закон об ОМС) заключен договор № 1/08-2023 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (далее – Договор финобеспечения), действующий в период с 01.01.2023 по 31.12.2023.

Аналогичный договор № 1/08-24 был заключен 01.01.2024 на 2024 год.

Согласно предмету Договора финобеспечения Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (пункт 1 Договора).

В соответствии с пунктом 2.22 Договора финобеспечения Страховая компания обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в медицинских организациях, с которыми СМО и Фондом заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на территории страхования, и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля, а также заключения по результатам проведенных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

01.01.2023 Страховой компанией был заключен договор № 45/08-23 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – Договор на оказание и оплату МП) с КГБУЗ «Родильный Дом № 3».

Аналогичный договор № 45/08-24 был заключён 01.01.2024 на период с 01.01.2024 по 31.12.2024.

Пунктом 2.23 Договора финобеспечения предусмотрено, что СМО обеспечивает возможность специалистам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением договоров в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В силу пункта 4.15 Договора финобеспечения Фонд осуществляет контроль за деятельностью Страховой компании, в том числе по осуществлению ею контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пунктам 6, 8 Договора финобеспечения СМО за счет собственных средств несет ответственность перед Фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации и настоящим договором; СМО за счет собственных средств выплачивает штрафы, пени при выявлении Фондом нарушений договорных обязательств, возмещает Фонду средства, использованные не по целевому назначению, в размерах, установленных приложением             № 2 к настоящему договору.

В рамках Договора на оказание и оплату МП № 45/08-23 от 01.01.2023 в сентябре 2023 года Страховой компанией применительно к положениям Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021               № 231н (далее – Порядок контроля № 231н) была организована плановая медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) по пятидесяти случаям оказания медицинской помощи в стационарных условиях за июль 2023 года, вследствие чего 28.08.2023 Страховой компанией в КГБУЗ «Родильный Дом № 3» запрошены стационарные карты согласно списку (уведомление № 280 от 28.08.2023 о предоставлении медицинских карт).

Результаты плановой МЭЭ оформлены заключениями № 270054/1-36 от 12.09.2023.

После плановой МЭЭ в октябре 2023 года по двадцати пяти случаям (из пятидесяти стационарных случаев, подвергнутых ранее МЭЭ) СМО проведена внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи (далее – ЭКМП).

Результаты внеплановой тематической ЭКМП оформлены заключениями                       № 270054/3-26/1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25                        от 25.10.2023.

Ознакомившись с заключениями, КГБУЗ «Родильный Дом № 3» оформил разногласия (письмо № 01-39/1422 от 31.10.2023) по трем случаям, по двум из которых разногласия были приняты Страховой компанией (ответ № 14023 от 13.11.2023), а                      один случай по заключению № 270005/4-26/9 от 25.10.2023 остался с дефектом по пункту 3.2.2 (Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)).

Итого после рассмотрения протокола разногласий финансовые санкции по заключению № 270005/4-1216, примененные АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» к КГБУЗ «Родильный Дом № 3», составили совокупно 23 731,87 руб., из которых сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты  20 417,87 руб. и штраф 3 314 руб.

КГБУЗ «Родильный Дом № 3» направлена претензия в адрес ХКФОМС по заключению СМО № 270054/3-26/9 от 25.10.2023, которая принята Фондом к рассмотрению. Письмом № 04-5524/3 от 13.12.2023 Фонд уведомил Страховую компанию о поступлении претензии медицинской организации и запросил заключение ЭКМП по спорному случаю, материалы по урегулированию разногласий. В рамках повторной экспертизы Фондом в КГБУЗ «Родильный Дом № 3» также были запрошены на проверку медицинские документы по амбулаторным приемам, а именно: с 06.06.2023 по 04.07.2023 плановое первичное и повторное посещения врача, 12.07.2023 - посещение врача приемного отделения.

По итогам реэкспертизы Фондом оформлено Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 11.03.2024 № 60, согласно которому проверено 3 случая оказания медицинской помощи, признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи 3 случая, выявлены следующие нарушения (дефекты):

- по случаю амбулаторной помощи с 06.06.2023 по 04.07.2023 код нарушения (дефекта) 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда или территориального фонда, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению»; сумма финансовых санкций 2 498,24 руб.;

- по случаю амбулаторной помощи за 12.07.2023 код нарушения (дефекта) 3.2.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)»; сумма финансовых санкций 1 402,30 руб., из которых сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты  517,78 руб. и штраф 884,52 руб.;

- по случаю стационарного лечения с 13.07.2023 по 25.07.2023 код нарушения (дефекта) 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»; сумма финансовых санкций 5 104,47 руб.

Согласно Заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 11.03.2024 № 60 подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты 3 случая на сумму 8 120,49 руб.; подлежат перечислению за счет собственных средств СМО на счет ХКФОМС финансовые санкции в размере 812,05 руб.

На основании результатов реэкспертизы, оформленных заключением № 60 от 11.03.2024, Фондом принято Решение от 11.03.2024  № 18 о признании правоты (неправоты) медицинской организации при обжаловании заключения страховой медицинской организации по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которое получено СМО 02.04.2024 (письмо Фонда № 04-1874/4 от 28.03.2024, вх. № 2154 от 02.04.2024). Согласно данному решению претензия КГБУЗ «Родильный Дом № 3» по заключению СМО № 270054/3-26/9 от 25.10.2023 признана частично обоснованной.

СМО были оформлены разногласия (письмо № 5777 от 12.04.2024), которые не приняты Фондом (письмо № 04-2305/4 от 17.04.2024).

Не согласившись с Решением Фонда от 11.03.2024  № 18, считая его незаконным, АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» 02.07.2024 обратилось с рассматриваемым заявлением в арбитражный суд.

По утверждению заявителя, Фондом превышены полномочия при проведении реэкспертизы по претензии КГБУЗ «Родильный Дом № 3», поскольку фактически дополнительно была проведена первичная экспертиза по двум случаям оказания амбулаторной помощи. Поскольку первичное рассмотрение Страховой компанией двух случаев амбулаторной медицинской помощи не осуществлялось, то и выявить нарушения, допущенные медицинской организацией по случаям оказания медицинской помощи, не подвергавшихся экспертному контролю, СМО не могла, вследствие чего взыскание со СМО штрафа за невыявление дефектов в случае непроведения ей первичной экспертизы является необоснованным. АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» отмечает, что фактического удержания средств из финансирования медицинской организации произведено не было, поэтому у Фонда отсутствуют основания для применения к СМО санкций. По мнению заявителя, оспариваемое решение от 11.03.2024 ХКФОМС № 18 с заключением № 60 от 11.03.2024, которое является приложением к последнему, принято с нарушением Порядка контроля № 231н, с превышением контрольных полномочий, в результате чего Страховая компания незаконно привлечена к ответственности за нарушение договорных обязательств. АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» также указывает, что тематическая ЭКМП была проведена по случаям оказания медицинской помощи в стационарных условиям, к которым амбулаторные приемы не относятся; оснований для проведения страховой организацией ЭКМП по случаям амбулаторной помощи не имелось; примененные штрафы за невыявление дефектов в случае непроведения первичной ЭКМП являются необоснованными; Фонд не вправе проводить первичную экспертизу в виде МЭЭ и ЭКМП. АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» дополнительно отмечает, что в заключении СМО № 270054/3-26/9 от 25.10.2023 указаны дефекты с кодом 3.2.1 и 3.2.2; обстоятельство невыявления дефекта с кодом 3.2.1, которое вменяется Фондом, отсутствует. Как утверждает заявитель, нарушений при отборе случаев для тематической ЭКМП не допущено, так как для формирования групп заболеваний возможно применение КСГ.

Возражения ХКФОМС сводятся к доводам о законности и обоснованности оспариваемого решения.

Исследовав и оценив в порядке главы 7 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) доказательства, представленные в материалы дела, изучив доводы сторон, суд, исходя из конкретных фактических обстоятельств настоящего спора, не усматривает оснований для удовлетворения заявленного требования.

В соответствии с частью 1 статьи 198, частью 4 статьи 200, частью 2                           статьи 201 АПК РФ для удовлетворения требований о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц необходимо наличие двух условий: несоответствие их закону или иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя.

Обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие) (часть 5 статьи 200 АПК РФ).

Таким образом, основаниями для признания ненормативного правового акта недействительным является несоответствие его закону или иному нормативному акту и нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

ХКФОМС осуществляет свою деятельность на основании Закона № 326-ФЗ, Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздрава РФ от 03.10.2023 № 524н, Положения о Хабаровском краевом фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Хабаровского края от 19.06.2024 № 233-пр (далее – Положение о Фонде).

Согласно статье 34 Закона № 326-ФЗ и пункта 3.1. Положения о Фонде ХКФОМС осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Хабаровского края, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Финансирование медицинских организаций, оказывающих помощь застрахованным лицам, осуществляется через страховые медицинские организации (СМО), которые согласно положениям частей 1, 6, 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ осуществляют отдельные полномочия страховщика на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования между СМО и территориальным фондом ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между территориальными фондом ОМС, СМО и медицинской организацией, оказывающей помощь в рамках программ ОМС.

Согласно пункту 19 статьи 38, пункту 11 статьи 39 Закона № 326-ФЗ формы типовых договоров в сфере ОМС утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности.

В соответствии с постановлением Правительства РФ от 19.06.2012 № 608 «Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации», Министерство является федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения и обязательного медицинского страхования.

На основании и во исполнение Конституции Российской Федерации, федеральных конституционных законов, федеральных законов, актов Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, вышеуказанным Положением о Министерстве здравоохранения РФ полномочия о самостоятельном принятии нормативных правовых актов, в том числе установленных подпунктом 5.2.131 Положения - формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и подпунктом 5.2.132 Положения - формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, возложены на названное Министерство.

Форма типового договора на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования утверждена приказом Минздрава РФ от 26.10.2022 № 703н и форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ от 30.12.2020              № 1417н.

Данные формы типовых договоров, как подлежащие государственной регистрации нормативные правовые акты федерального органа исполнительной власти, на основании Правил подготовки нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти и их государственной регистрации от 13.08.1997 № 1009, зарегистрированы в Министерстве юстиции РФ и внесены в государственный реестр нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти за № 71044 от 26.11.2022 и за                     № 62056 от 13.01.2021.

Соответственно формы типовых договоров имеют статус нормативных правовых актов, должны исполняться буквально и отклонение от их условий недопустимо.

В силу части 1 статьи 20 Закона об ОМС медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи.

Статьей 38 указанного закона определено, что по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержатся положения, предусматривающие следующие обязанности страховой медицинской организации:

- оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (в том числе - по результатам контроля);

- осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля.

В договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержатся положения, предусматривающие обязанности территориального фонда по осуществлению контроля за деятельностью страховой медицинской организации.

Типовой формой договора, утвержденной приказом Минздрава РФ от № 703н, предусмотрены следующие обязанности СМО:

- осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми страховой медицинской организацией заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи, в том числе путем проведения медико-экономического    контроля,    медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденным порядком контроля и представлять в территориальный фонд отчет о результатах контроля (пункт 2.22).

При этом на территориальный фонд ОМС возлагается обязанность осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 4.15).

Материалами дела подтверждается, что договором о финансовом обеспечении ОМС между ХКФОМС и АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» от 01.01.2024 № 1/08-24, равно как договором от 01.01.2023 № 1/08-2023 предусмотрены полностью аналогичные условия.

Согласно положениям частей 1, 2, 6 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 18.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), установлено                    (пункт 121), что в соответствии с частью 6 статьи 39 Закона об ОМС оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи, осуществляется по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам.

Согласно пунктам 6, 27, 35 Порядка контроля № 231н к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию.

Цели контроля: обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях; предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в следующих случаях (при непроведении по данным случаям оказания медицинской помощи плановой экспертизы качества медицинской помощи):

-  получение жалобы от застрахованного лица или его представителя на качество медицинской помощи в медицинской организации;

- летальные исходы, за исключением случаев летального исхода вне периода оказания медицинской помощи, в том числе при вызове бригады скорой медицинской помощи до ее приезда;

- отобранные по результатам медико-экономической экспертизы, в том числе при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи по профилю «онкология» с применением лекарственной противоопухолевой терапии;

- медицинская помощь, оказанная застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, в случаях получения сведений от медицинской организации (органов дознания и следствия, органов прокурорского надзора, судебных органов);

- отобранные по результатам медико-экономической экспертизы при выявлении нарушений при оказании медицинской помощи с применением рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров;

- отобранные по результатам медико-экономического контроля, в которых выявлен рост нарушений при оказании медицинской помощи (дефектов) в одной медицинской организации в соответствии с разделом II приложения к настоящему Порядку в сравнении с предыдущим проверяемым периодом более чем на 10 процентов по каждому виду (условию) оказания медицинской помощи, предъявленному к оплате. Экспертиза качества медицинской помощи в этом случае в части случаев оказания медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования проводится в размере одного процента от пролеченных застрахованных лиц конкретной страховой медицинской организации;

- выявленное при медико-экономическом контроле представление в реестрах счетов случаев оказания застрахованному лицу в период его нахождения на лечении в условиях круглосуточного стационара медицинской помощи в других условиях (за исключением дня (времени) поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях по направлению медицинской организации, осуществляющей его лечение в условиях круглосуточного стационара);

- поручение Федерального фонда/территориального фонда, в том числе в соответствии с запросом Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, а также в соответствии с поручениями Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации и на основании требования органов дознания и следствия, прокурора о проведении внеплановой проверки в рамках надзора за исполнением законов по поступившим в органы дознания и следствия, прокуратуры материалам и обращениям.

Статьей 41 Закона об ОМС определено, что по результатам контроля применяются меры финансового воздействия. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Взаимные обязательства медицинских организаций, страховых медицинских организаций и Федерального фонда, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона (часть 2 статьи 41 Закона об ОМС).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является приложением к Порядку контроля № 231н.

Данный перечень сформирован по группам дефектов оказания медицинской помощи, при этом каждому коду дефекта соответствуют коэффициенты для удержания средств (коэффициент неоплаты) и коэффициенты взимания штрафа (Кшт), утвержденные приложением № 5 к Правилам ОМС - «Значения коэффициентов для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи и размера штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества» и закрепленные в виде конкретных сумм в ежегодном Соглашении о тарифах на оплату медицинской помощи в системе ОМС в субъекте Российской Федерации.

Из изложенного, по обоснованным суждениям Фонда, следует, что контроль объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи по ОМС - это главное условие оплаты медицинской помощи и непосредственная обязанность СМО, производящей оплату такой помощи за счет средств ОМС.

На территориальном фонде ОМС, в свою очередь, лежит обязанность контроля за экспертной деятельностью СМО; такой контроль осуществляется фондом в форме повторных экспертиз качества медицинской помощи.

В силу части 11 статьи 40 Закона об ОМС территориальный фонд ОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. Территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи в случае, если медицинская помощь оказана застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования.

Типовым положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Минздрава России от 03.10.2023 № 524н, установлено, что территориальный фонд ОМС:

- обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (пункт 7.8);

- осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом, и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования (пункт 8.13).

Положение о ХКФОМС, утвержденное постановлением Правительства Хабаровского края от 19.06.2024 № 233-пр, предусматривает нормы аналогичного содержания.

Пунктом 45 Порядка контроля № 231н установлено, что территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Закона об ОМС осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее – реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 46 Порядка контроля № 231н).

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи (пункт 47 Порядка контроля № 231н).

Задачами реэкспертизы в силу положений пункта 48 Порядка контроля № 231н являются:

- проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза может проводиться в плановом и внеплановом порядке; одним из оснований (поводов) для организации внеплановой реэкспертизы является поступление от медицинской организации претензии о несогласии с выводами первоначальной экспертизы.

Так, согласно положениям частей 1, 2 статьи 42 Закона об ОМС медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Раздел X Порядка контроля № 231н содержит в пунктах 82-84 аналогичные нормы.

По смыслу приведенных положений законодательства механизм повторной экспертизы (реэксперизы), выступая средством проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, входит в сферу императивного правового регулирования, являясь не факультативным процессом, задействуемым по усмотрению управомоченного субъекта (терфонда ОМС), а императивным этапом контроля.

В рассматриваемом случае, как усматривается из материалов дела, АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» проведена внеплановая тематическая ЭКМП по случаям оказания медицинской помощи женщинам КГБУЗ «Родильный Дом № 3».

При проведении ЭКМП СМО в отношении оказания медицинской помощи пациенту выявлено нарушение, по существу сводящееся к тому, что оперативное вмешательство при наличии ГВЗОМТ было необоснованно отсрочено, что создало риск прогрессирования имеющегося заболевания и развития осложнений.

Нарушение квалифицировано как «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», что соответствует коду 3.2.2. Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденного приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, и Приложения № 31 к тарифному соглашению на 2023 год; именно по данному коду к КГБУЗ «Родильный Дом № 3» были применены финансовые санкции.

Действительно,  в заключении по результатам ЭКМП от 25.10.2023                                 № 270005/4-1216 применительно к данному случаю помимо кода нарушения 3.2.2 Страховой компанией был указан код 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица».

Вместе с тем, как выявил суд, фактически в заключении по результатам ЭКМП             № 270054/3-26/9 от 25.10.2023 отсутствует указание на наличие конкретных дефектов по коду 3.2.1; по существу санкции к КГБУЗ «Родильный Дом № 3» были применены СМО лишь по коду 3.2.2.

Не согласившись с выводами первоначальной экспертизы, медицинская организация обратилась в ХКФОМС с претензией в порядке статьи 42 Закона об ОМС, пункта 82 Порядка контроля № 231н.

Фондом в соответствии с частью 2 статьи 42 Закона об ОМС и пункта 83 Порядка контроля № 231н организована повторная экспертиза качества медицинской помощи (реЭКМП) по данному страховому случаю.

Повторной экспертизой, в свою очередь, не подтверждено наличие дефекта по коду 3.2.2; нарушения переквалифицированы по признакам отсутствия тяжких последствий и отсутствия риска их развития на код 3.2.1 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного».

Таким образом, претензия медицинской организации признана частично обоснованной.

Одновременно, повторной ЭКМП выявлены иные нарушения, не установленные СМО, то есть факты неполной экспертной оценки страхового случая со стороны СМО.

Так, базовыми понятиями для обязательного медицинского страхования выступают понятия страхового случая, медицинской помощи и медицинского вмешательства, качества медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи

Согласно пункту 4 статьи 3 Закона об ОМС страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхования.

Пунктом 3 части 1 статьи 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определено, что медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

При этом качество медицинской помощи дефинировано как своевременность ее оказания, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степень достижения запланированного результата (часть 6 статьи 40 Закона об ОМС).

Экспертиза качества медицинской помощи, согласно части 6 статьи 40 Закона об ОМС, пункта 27 Порядка контроля № 231н, - выявление нарушений при оказании медицинской помощи.

Нормативно установленными целями контроля качества медицинской помощи являются (пункта 3 Порядка контроля № 231н) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы; защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях; предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи; проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Из буквального толкования приведенных норм в их единстве с нормами                       статьи 20 Закона об ОМС, как верно указывает ХКФОМС, следует, что объектом ЭКМП является медицинская помощь как комплекс мероприятий, направленных на восстановление здоровья, а не конкретный случай госпитализации, и страховым случаем выступает не конкретная госпитализация, а в целом заболевание (состояние), потребовавшее оказания медицинских услуг.

Пунктом 40 Порядка контроля № 231н определено, что внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится по тематически однородной совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи группам застрахованных лиц, распределенных по следующим признакам: возраст; пол; заболевание (группы заболеваний); вид (форма, условия) оказания медицинской помощи; подлежащий(ие) применению порядок(ки) оказания медицинской помощи (стандарты медицинской помощи, клинические рекомендации); наличие в первичной медицинской документации и (или) на информационном ресурсе Федерального фонда, территориального фонда сведений о рекомендациях медицинских работников национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, данных при проведении телемедицинских консультаций/консилиумов; показатели деятельности медицинских организаций (структурных подразделений медицинских организаций): частота летальных исходов, частота послеоперационных осложнений, частота непрофильных госпитализаций (за исключением госпитализаций на койки терапевтического и хирургического профилей), средней продолжительности лечения, укороченных или удлиненных сроков лечения, стоимости медицинских услуг; наличие нарушений, выявленных при проведении медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

При проведении внеплановой тематической экспертизы качества медицинской помощи отбор случаев может осуществляться по нескольким признакам, указанным в пункте 40 настоящего Порядка (пункт 41 Порядка контроля № 231н).

Изложенное, по убеждению суда, обязывает СМО и территориальный фонд внимательнейшим образом анализировать каждый случай оказания медицинской помощи, в том числе - развитие патологического процесса во времени и адекватность мер по недопущению фатального исхода, применяемых медицинскими организациями на всех этапах и уровнях лечения.

Предметом ЭКМП в рассматриваемом случае должен выступать страховой случай в комплексе, включая весь период возникновения и развития состояния, потребовавшего оказания медицинской помощи.

В настоящем случае ХКФОМС при проведении реЭКМП было выявлено, что СМО были допущены нарушения в организации и проведении ЭКМП, поскольку в соответствии с положениям пункта 39 Порядка контроля № 231н внеплановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций.

В соответствии с положениями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.

Как уже указывалось выше, пунктом 40 Порядка контроля № 231н определены признаки, по которым формируются тематически однородные совокупности принятых к оплате случаев оказания медицинской помощи для проведения внеплановой тематической ЭКМТ.

В свою очередь, тематический отбор случаев для внеплановой тематической ЭКМП по способам оплаты в данном перечне отсутствует; группу заболеваний с КСГ st02.012 и st02.013 объединяют не диагнозы, а уровни проводимого оперативного лечения, которые влияют на финансовую составляющую и не имеют отношения к мероприятиям, направленным на восстановление здоровья застрахованного лица.

В настоящем случае, как верно утверждает ХКФОМС, отбор случаев для внеплановой тематической ЭКМП проведен СМО не по группировочным признакам, установленным пунктом 40 Порядка контроля № 231н.

Так, СМО утверждает, что отбор случаев проведен по признаку заболевания (группы заболеваний), между тем из документов видно, что отбор проведен по клинико-статистическим группам st02.012 и st02.013 - операции на женских половых органах. В свою очередь, клинико-статистические группы (КСГ) - финансовое понятие, используемое в целях оплаты медицинской помощи. КСГ формируется из сходных по средней ресурсоемкости (стоимость, структура затрат и набор используемых ресурсов) случаев оказания помощи, то есть КСГ, по мотивированным суждениям Фонда, не может рассматриваться как самостоятельный признак для отбора случаев оказания медицинской помощи с целью проведения внеплановой тематической ЭКМП.

Неверный отбор случаев повлек в дальнейшем, по мотивированным суждения Фонда, неверное определение экспертной тактики и объема экспертных мероприятий.

Из материалов дела судом установлено, что при организации проведения повторной ЭКМП в целях проверки обоснованности и достоверности заключения эксперта, первично проводившего ЭКМП, экспертом качества, проводившим повторную ЭКМП, установлено, что в счет, предъявленный к оплате (№ 7 от 31.07.2023), включены медицинские услуги, оказанные пациентке, в течение одного месяца в условиях женской консультации (код MKB10: N89.8), приемного отделения стационара и круглосуточного стационара (код МКБ10: N70.0).

В свою очередь, по обоснованным суждениям Фонда, при проведении первичной ЭКМП экспертом качества медицинской помощи АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» по специальности акушерство и гинекология в нарушение пункта 39 Порядка контроля            № 231н данное обстоятельство оставлено без внимания и тематическая ЭКМП проведена только по стационарному, наиболее дорогостоящему, этапу. Такое необоснованное сужение услуг, подвергнутых экспертизе при оказании медицинской помощи, как мотивированно указывает ХКФОМС, исключает всестороннюю оценку причин допущенных нарушений, оценку преемственности проводимого лечения, что объективно является целью ЭКМП, исходя из положений пункта 39 Порядка контроля № 231н.

В данном случае, как выявил суд, указанные нарушения привели к необоснованной оплате услуг, оказанных в амбулаторных условиях, так как медицинская организация не представила документы, подтверждающие факт оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях, то есть имеет место быть код дефекта 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда или территориального фонда, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению»; сумма финансовых санкций по данному эпизоду 2 498,24 руб.

Кроме того, непроведение ЭКМП по случаю проведения приема акушером-гинекологом в приемном отделении послужило причиной неверной оценки влияния выявленных при проведении лечения в стационарных условиях нарушений на состояние здоровья застрахованного лица, то есть дефект по коду 3.2.2 («Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)»; сумма финансовых санкций 1 402,30 руб., из которых сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты  517,78 руб. и штраф 884,52 руб.) имеет место быть при оказании медицинской помощи в приемном отделении, а при стационарном лечении со стороны медицинской организации допущен дефект по коду 3.2.1 («Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица»; сумма финансовых санкций 5 104,47 руб.), а не 3.2.2, как ошибочно указало АО «Страховая Компания «Согаз-Мед».

Суждения СМО о том, что ей был указан код дефекта 3.2.1, суд оценивает критически, так как фактически в заключении по результатам ЭКМП № 270054/3-26/9 от 25.10.2023 отсутствует указание на наличие конкретных дефектов по коду 3.2.1; по существу санкции к КГБУЗ «Родильный Дом № 3» были применены СМО лишь по коду 3.2.2.

По результатам повторной ЭКМП ХКФОМС сделан вывод о том, что именно необоснованный отказ в госпитализации пациентки при обращении в приемное отделение 12.07.2023 способствовал несвоевременному началу лечения и создал условиях для прогрессирования имеющегося заболевания.

Повторная  ЭКМП в данном случае организована ХКФОМС  в  соответствии с действующими нормативными документами, поэтому для оценки качества оказанной медицинской помощи экспертизе подвергнуты все услуги, оказанные застрахованному лицу в данной медицинской организации.

Не проведение СМО первичной ЭКМП по всем случаям лечения пациентки в различных условиях оказания медицинской помощи и проведение тематической ЭКМП по признакам, не включенных в Порядок контроля № 231н, верно расценено ХКФОМС  как грубое нарушение порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

Сами факты нарушений со стороны КГБУЗ «Родильный Дом № 3», которые объективно должно были быть выявлены АО «Страховая Компания «Согаз-Мед» при проведении первичной ЭКМП, но не были выявлены, заявителем не оспариваются.

Таким образом, Фондом применены в отношении СМО финансовые санкции не за то, что медицинская организация допустила нарушения при оказании медицинской помощи застрахованному лицу, а за нарушение деятельности по осуществлению контроля.

По существу в ходе контрольных мероприятий Фондом, проведенных последним в пределах его полномочий, были выявлены дефекты оказания медицинской помощи, которые не обнаружены страховой медицинской организацией, так как не были предметом экспертизы страховой компании.

Выявленные при проведении повторной экспертизы нарушения в организации и проведении СМО тематической ЭКМП попадают под действие пункта 9.1 Перечня санкций за нарушение договорных обязательств по Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1/08-2024, а именно: нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе: невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному Порядком контроля (в случае их выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования по результатам повторной медико-экономической экспертизы и (или) повторной экспертизы качества медицинской помощи).

Причиной вышеуказанного нарушения, в свою очередь, по мотивированным суждениям ХКФОМС, явился ненадлежащий отбор случаев для проведения тематической ЭКМП - экспертизе подвергнут не случай оказания медицинской помощи комплексно в одном медицинском учреждении одного пациенту по одному заболеванию, а входящая в состав случая услуга проведения лечения в условиях круглосуточного стационара.

По заключению повторной ЭКМП от 11.03.2024 № 60 сумма уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи составила совокупно 8 120,49 руб., то есть                        2 498,24 руб.+ 517,78 руб.+ 5 104,47 руб.

Пунктом 9.1 Перечня Приложения № 2 к договору № 1/08-2024 о финансовом обеспечении ОМС для страховой организации определены финансовые санкции за счет собственных средств страховой медицинской организации, а именно штраф в размере 10% от суммы средств санкций, подлежащих применению к медицинской организации по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, но не примененных.

Таким образом, сумма подлежащая перечислению за счет собственных средств СМО на счет ХКФОМС составила 812,05 руб.; данная сумма  судом проверена, арифметических ошибок не выявлено.

Оснований считать примененный ХКФОМС штраф (10 % от суммы) чрезмерным и подлежащим уменьшению суд не усматривает.

Пунктом 59 Порядка контроля № 231н определено, что в случае выявления территориальным фондом при проведении реэкспертизы нарушений, не выявленных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не выявленному нарушению при оказании медицинской помощи.

Фондом произведены с медицинской организацией КГБУЗ «Родильный Дом № 3» расчеты на сумму выявленных нарушений, осуществлен возврат не подлежавших выплате сумм.

В настоящем случае, как выявил суд, Фондом установлены факты ненадлежащего исполнения со стороны СМО своих установленных законодательством об ОМС и Договором обязанностей по организации и осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи, выразившиеся в не выявлении дефектов, позднее установленных ЭКМП Фонда.

В соответствии со статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно пункту 1 статьи 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных ГК РФ, другими законами или иными правовыми актами.

Согласно пункту 14 статьи 38 закона об ОМС в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

По условиям типового договора о финансовом обеспечении страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи; ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств, а также в случае невыполнения условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за счет средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию путем перечисления на расчетный счет территориального фонда в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.

При выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению к настоящему договору.

Действовавший в периоде Договор о финансовом обеспечении ОМС между ХКФОМС и СМО АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» предусматривает аналогичные условия и приложение к нему «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» содержит аналогичные позиции.

Поскольку необоснованно выплаченная КГБУЗ «Родильный Дом № 3» страховой медицинской организацией сумма составила 8 120,49 руб., штраф на основании                         пункта 9.1 Перечня составил 812,05 руб., то есть 10 %.

По существу выбранный территориальным фондом подход контроля путем истребования дополнительной первичной документации не нарушает основной принцип осуществления обязательного медицинского страхования, выраженный в обеспечении гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, учитывая, что понятие страховой случай включает в себя совершившиеся события (заболевание, травма, иное состояние застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию, и не может быть ограничено исключительно видом оперативного вмешательства.

Несогласие заявителя с выводами реэкспертизы и толкованием ХКФОМС норм законодательства об ОМС, а также Порядка контроля № 231н, не свидетельствует о том, что ХКФОМС в ходе реэкспертизы допущены какие-либо нарушения названного законодательства, не позволившие всесторонне, полно и объективно оценить вопросы качества оказания медицинской помощи применительно к конкретному страховому случаю и применить к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» по результатам реэкспертизы законные меры финансовой ответственности; все приведенные СМО доводы подлежат отклонению судом как необоснованные.

В случае, если арбитражный суд установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решения и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и не нарушают права и законные интересы заявителя, суд принимает решение об отказе в удовлетворении заявленного требования (часть 3 статьи                    201 АПК РФ).

Поскольку судом установлено, что оспариваемое заявителем решение от 11.03.2024 № 18 соответствует положениям законодательства об АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», а также не нарушают права и законные интересы СМО, обязанной должным образом подходить к вопросу контроля качества медицинской помощи, суд считает необходимым в удовлетворении заявленных обществом требований отказать.

Ввиду отказа в удовлетворении заявленного требования судебные расходы по оплате государственной пошлины относятся на заявителя.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

В удовлетворении заявленного требования отказать.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

 

Судья                                                               В.А.  Татаринов