Арбитражный суд Воронежской области

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

г. Воронеж                                                                                       Дело №А14-14753/2019

«06» ноября 2019 года 

Арбитражный суд Воронежской области в составе судьи Шишкиной В.М., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области, г. Пенза (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Воронежской области, г. Воронеж (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

о взыскании 5 682 700 руб. 76 коп.,

при участии: 

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области: ФИО2 – представителя, доверенность №08-35/007 от 09.01.2019 (до 31.12.2019), диплом №211464 от 25.06.1999;

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области: ФИО3 – заместителя начальника отдела, доверенность №1332/5 от 05.06.2018 (на три года), диплом №5097 от 01.07.2000;

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Пензенской области (далее также – ТФОМС Пензенской области, истец) обратился в арбитражный суд к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Воронежской области (далее также – ТФОМС Воронежской области, ответчик) о взыскании задолженности в сумме 5 682 700 руб. 76 коп. (с учетом принятых уточнений).

Истец уточненные исковые требования поддержал в полном объеме.

Ответчик возражал против удовлетворении иска по основаниям, изложенным в отзыве, дополнениях в отзыве, в том числе полагал, что исковые требования не подлежат удовлетворению ввиду того, что граждане получали медико - санитарную помощь с нарушением порядка оказания медицинской помощи. В частности, при отсутствии направления лечащего врача медицинской организации, в которой застрахованные лица получают первичную медико-санитарную помощь.

Заседание проведено согласно ст. ст. 156, 163 АПК РФ, с объявлением перерыва с 29.10.2019 по 06.11.2019.

Из искового заявления, пояснений сторон, материалов дела следует, что в феврале, марте, апреле, мае, июне, июле 2019 года в медицинской организации Пензенской области – ООО «Микрохирургия глаза» оказывалась медицинская помощь по профилю «офтальмология» застрахованным лицам, полисы обязательного медицинского страхования которым выданы на территории Воронежской области.

ТФОМС Пензенской области предъявил к оплате ТФОМС Воронежской области счет №444 от 18.03.2019 на сумму 585 253 руб. 79 коп., счет №616 от 15.04.2019 на сумму 1 214 309 руб. 66 коп., счет №773 от 20.05.2019 на сумму 699 927 руб. 19 коп., счет №922 от 17.06.2019 на сумму 1 395 404 руб. 04 коп., счет №848 от 17.06.2019 на сумму 16 313 руб. 09 коп., счет №1277 от 15.08.2019 на сумму 1 405 333 руб. 34 коп., счет №1200 от 15.08.2019 на сумму 1 249 901 руб. 13 коп. за медицинскую помощь, оказанную в медицинских организациях Пензенской области гражданам, застрахованным на территории Воронежской области.

В соответствии с пунктом 133 приказа Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страховании» (далее - Приказ №158н), действовавшего в период возникновения спорных правоотношений, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, не позднее 25 дней с даты представления счета медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета, предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. 

Согласно пункту 134 Приказа №158н территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой, за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда. 

В соответствии с пунктом 135 Приказа №158н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи и территориальный фонд, в котором выдан полис (далее - территориальный фонд по месту страхования), осуществляют контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Аналогичные положения изложены в Приказе Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования».

Обмен данными при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2011 года, регистрационный № 19742). При технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде (пункты 137, 138 Приказа №158н). 

Из материалов дела следует, что часть выставленных счетов ответчиком приняты не была и соответственно отказано в оплате.

Как указывает истец, медицинская помощь была оплачена медицинской организации за счет средств ТФОМС Пензенской области. На дату получения медицинской помощи (февраль-июль 2019 года) пролеченные граждане зарегистрированы на территории Воронежской области, экспертиза качества, организованная ТФОМС Пензенской области, подтвердила правильность и обоснованность проведенного застрахованным лицам лечения. В связи с чем, по мнению истца, ответчик необоснованно отказывает в оплате выставленных счетов на сумму 5 682 700 руб. 76 коп.

Письмами №06-03-08/1-2048 от 11.07.2019, №06-03-08/1-2716 от 25.09.2019 ТФОМС Пензенской области потребовало у ТФОМС Воронежской области погасить образовавшуюся задолженность. Перечисления денежных средств в добровольном порядке не последовало, что послужило основанием для обращения в арбитражный суд с настоящим иском.

Рассмотрев представленные в дело доказательства, заслушав представителей лиц, участвующих в деле, суд приходит к следующим выводам.

Требования по настоящему делу возникли из обязанности территориального фонда обязательного медицинского страхования по возмещению расходов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации. 

Согласно положениям статьи 1 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее – Закон № 165-ФЗ) настоящий Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования. 

В соответствии со статьей 2 Закона № 165-ФЗ законодательство Российской Федерации об обязательном социальном страховании состоит из настоящего Федерального закона, иных федеральных законов и принимаемых в соответствии с ними иных нормативных правовых актов Российской Федерации, а также законов и нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации. Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326- ФЗ), в статье 3 которого определено, что обязательное медицинское страхование – это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счёт средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных названным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В соответствии со статьёй 4 Закона № 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счёт средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования. 

В силу статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных данным Федеральным законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда; аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в субъектах Российской Федерации, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования, а также осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии. 

Согласно положениям статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, производится в электронном виде в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 января 2011 г. № 29н «Об утверждении порядка ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2011 года, регистрационный № 19742). При технической невозможности осуществления данного обмена в электронном виде с соблюдением требований к электронной цифровой подписи подлинность сведений, представленных в электронном виде, должна подтверждаться документом в бумажном виде (пункт 137, 138 Приказа №158н). 

В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 2 части 1 статьи 80 Федерального закона от 21.11.2011              № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации) предоставляется специализированная медицинская помощь, высокотехнологичная медицинская помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи. 

В пункте 1 статьи 21 Закона № 323-ФЗ закреплено право гражданина на выбор врача и медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. 

При этом в пункте 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ определено, что оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 названной статьи, с учетом порядков оказания медицинской помощи. 

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 № 543н утверждено Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (далее - Положение           № 543н). В соответствии с данным Положением первичная медико-санитарная помощь включает в такой вид медицинской помощи как первичная специализированная медико-санитарная помощь, которая оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь (пункт 10 Положения № 543н). 

Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию (пункт 21 Положения №543н). Приведенные нормы Закона № 323-ФЗ и Положения № 543н, приводят к выводу о том, что гражданин вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи. 

При этом ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в поликлиническое подразделение медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, частью которой является высокотехнологичная медицинская помощь, законодательство не содержит. Это соответствует принципам доступности медицинской помощи, приоритета интересов пациента при оказании медицинской помощи и недопустимости отказа в оказании медицинской помощи. 

Таким образом, ответчик необоснованно отказал истцу в оплате оказанной медицинской помощи на сумму 5 682 000 руб. 76 коп. 

Размер исковых требований ответчиком не оспорен, что по правилам арбитражного процесса возлагает на ответчика риск наступления последствий совершения или не совершения ими процессуальных действий (ч. 2 ст. 9 АПК РФ).

В соответствии со ст. 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений (ст. 65 АПК РФ). 

Оценив имеющиеся в деле материалы, позиции участников процесса, суд считает, что уточненные исковые требования подлежат удовлетворению в полном объеме, доводы ответчика судом отклоняются, как необоснованные.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины судом не рассматривается, поскольку стороны освобождены от ее уплаты на основании статьи 333.37. Налогового кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 167-171, 180, 181 АПК РФ, арбитражный суд 

РЕШИЛ:

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Воронежской области в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Пензенской области 5 682 700 руб. 76 коп. задолженности.

Решение может быть обжаловано в месячный срок со дня принятия в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Воронежской области в порядке части 2 статьи 257 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Судья                                                                           В.М. Шишкина