АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ВОЛГО-ВЯТСКОГО ОКРУГА

Кремль, корпус 4, Нижний Новгород, 603082

 http://fasvvo.arbitr.ru/ E-mail: info@fasvvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда кассационной инстанции 

Нижний Новгород

Дело № А11-11796/2021

27 декабря 2022 года

 

(дата изготовления постановления в полном объеме).

Резолютивная часть постановления объявлена 22.12.2022.

Арбитражный суд Волго-Вятского округа в составе:

председательствующего Шутиковой Т.В.,

судей Бердникова О.Е., Шемякиной О.А.

при участии представителей в судебном заседании 28.11.2022 и 22.12.2022       

от заявителя:  ФИО1 (доверенность от 12.01.2022 № 56/01-02), 

ФИО2 (доверенность от 28.11.2022 № 5643/01-06),

от заинтересованного лица: ФИО3 (доверенность от 17.01.2022 № 05-106),

от третьего лица: ФИО4 (доверенность от 29.03.2022 № 36/22)

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу 

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области 

на решение Арбитражного суда Владимирской области от 06.04.2022 и 

на постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 25.08.2022

по делу № А11-11796/2021

по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Владимирской области «Гусь-Хрустальная городская больница» 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>) 

о признании недействительным решения от 23.06.2021 Территориального фонда 

обязательного медицинского страхования Владимирской области,

третье лицо, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора, –  

общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование»,

и   у с т а н о в и л : 

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Владимирской области «Гусь-Хрустальная городская больница» (далее – Учреждение, Больница) обратилось в Арбитражный суд Владимирской области с заявлением о признании незаконным решения комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области (далее – Фонд) по рассмотрению претензии медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 23.06.2021.

 К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал МС»).

Решением Арбитражного суда Владимирской области от 06.04.2022.заявленное требование удовлетворенно.

Постановлением Первого арбитражного апелляционного суда от 25.08.2022 решение суда первой инстанции оставлено без изменения. 

Фонд не согласился с принятыми судебными актами и обратился в Арбитражный суд Волго-Вятского округа с кассационной жалобой.

Заявитель жалобы считает, что суды неправильно применили нормы материального права. Фонд указывает на правомерное применение к Учреждению кода дефекта 4.2 по результатам проведенной повторной медико-экономической экспертизы; вывод судов о том, что указанный код дефекта мог быть применен только при проведении экспертизы качества медицинской помощи, является ошибочным; при проведении повторной медико-экономической экспертизы Фонд правомерно руководствовался Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования приказом от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36); Учреждением нарушен Порядок оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения, утвержденный приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 928н (далее – Порядок № 928н), так как в медицинской документации не отражено проведение всего комплекса мероприятий, предусмотренных пунктом 33 данного Порядка.

Подробно позиция заявителя изложена в кассационной жалобе и поддержана его представителем в судебном заседании. 

Учреждение в отзыве на кассационную жалобу и его представители в судебном заседании 28.11.2022 возразили относительно приведенных в ней доводов, просили оставить жалобу без удовлетворения.

ООО «Капитал МС» в отзыве на кассационную жалобу и его представитель в судебном заседании поддержали позицию Фонда.

На основании статьи 158 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрение кассационной жалобы откладывалось на 22.12.2022. 

Законность решения Арбитражного суда Владимирской области и постановления Первого арбитражного апелляционного суда проверена Арбитражным судом Волго-Вятского округа в порядке, установленном в статьях 284 и 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Как установили суды, и это не противоречит материалам дела, ООО «Капитал МС» при проведении медико-экономической экспертизы Учреждения установило, что в медицинской карте стационарного больного отсутствуют результаты обследований – консультации логопеда, психолога, физиотерапевта, инструктора ЛФК, что является нарушением Порядка № 36, код нарушения – 4.2.

Результаты медико-экономической экспертизы отражены в акте от 19.03.2021                   № 111619, в соответствии с которым не подлежит уплате сумма 5722 рубля 51 копейка.

Протокол разногласий, направленный Больницей в адрес ООО «Капитал МС», отклонен, о чем Больнице сообщено в письме от 23.04.2021.

Учреждение, не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, направило претензию в Фонд, который провел повторную медико-экономическую экспертизу (реэкспертизу).

Согласно акту реэкспертизы от 25.05.2021 № 7 Фонд согласился с выводами, содержащимися в экспертном заключении ООО «Капитал МС».

Решением Фонда от 23.06.2021 претензия Больницы оставлена без удовлетворения, финансирование уменьшено на 5722 рубля 51 копейку.

Учреждение обратилось в арбитражный суд с заявлением о признании незаконным решения Фонда от 23.06.2021.

Руководствуясь статьями 198, 200, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Порядком № 36, Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н), Арбитражный суд  Владимирской области удовлетворил заявленное требование. Суд исходил из того, что вменяемое нарушение  могло быть выявлено при проведении экспертизы качества медицинской помощи, поэтому оспариваемое решение Фонда не соответствует действующему законодательству и нарушает права и законные интересы Учреждения.

Апелляционный суд оставил его решение суда первой инстанции без изменения, указав также, что при проведении реэкспертизы Фонд должен был руководствоваться  Порядком № 231н.

Рассмотрев кассационную жалобу, Арбитражный суд Волго-Вятского округа пришел к следующим выводам. 

В силу части 2 статьи 9 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Согласно пункту 10 части 2 статьи 38 Закона № 326-ФЗ страховая медицинская организация обязана осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

В силу статьи 40 Закона № 326-ФЗ медико-экономический контроль – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3). Медико-экономическая экспертиза – установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования (части 4, 5). Экспертиза качества медицинской помощи – выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата (часть 6).

В части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Согласно части 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

В силу части 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

С 29.06.2019 вступил в силу Порядок № 36, который приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 12.04.2021 № 38н признан утратившим силу с 24.05.2021. 

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021                № 231н утвержден новый Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Порядок                № 231н), который вступил в силу с 25.05.2021.

Из разъяснений, изложенных в пункте 24 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации  от 28.06.2022 № 21 «О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 КАС РФ и главы 24 АПК РФ», следует, что при разрешении споров, рассматриваемых по правилам главы 22 КАС РФ, главы 24 АПК РФ, суд применяет нормы материального права, которые действовали во время возникновения правоотношения с участием административного истца (заявителя), если из федерального закона не вытекает иное (часть 5 статьи 15 КАС РФ, часть 5 статьи 3 и часть 1 статьи 13 АПК РФ).

При этом приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н не содержит положений о распространении его действия на ранее возникшие правоотношения.

Учитывая, что на момент совершения Учреждением вменяемого ему нарушения действовал Порядок № 36, суд первой инстанции правомерно признал, что к спорным правоотношениям подлежит применению Порядок № 36.

Вывод апелляционного суда о том, что Фонду при проведении реэкспертизы надлежало руководствоваться Порядком № 231н, является ошибочным, основанным на неверном применении норм права.

Материалами дела подтверждается, что в ходе медико-экономической экспертизы  выявлено нарушение – отсутствие в медицинской документации результатов обследования, консультации специалистов, позволяющих оценить объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (код дефекта 4.2). 

Признавая недействительным решение Фонда от 23.06.2021, суды сделали вывод о том, что указанный дефект (код 4.2) мог быть установлен только при проведении контроля качества оказанной медицинской помощи, однако, экспертиза качества медицинской помощи в рамках контроля не проводилась.

Между тем данный вывод судов является ошибочным, поскольку Порядок № 36 не содержал ограничения по установлению правонарушения при проведении того или иного вида проверки. Такие ограничения установлены только Порядком № 231н.

В соответствии с пунктом 4.2 приложения № 8 к Приказу № 36 при отсутствии в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказания медицинских услуг, предусмотрено снижение стоимости на 10 процентов за каждый случай оказания медицинской помощи.

В пункте 33 Порядка № 928н установлено, что комплекс мероприятий, направленных на восстановление нарушенных вследствие ОНМК функций нервной системы, проводится бригадой специалистов Отделения, включающей врача лечебной физкультуры, врача по медицинской реабилитации, врача-физиотерапевта, логопеда, инструктора по лечебной физкультуре, медицинского психолога, социального работника и, при наличии медицинских показаний, иных специалистов с первого дня оказания медицинской помощи в Отделении и продолжается после выписки больного, перенесшего ОНМК, из Отделения медицинскими организациями, оказывающими медицинскую реабилитацию.

Рассмотрев спор, суды не установили обстоятельств, связанных с тем, имело ли место вменяемое Учреждению нарушение, и не проверили указанную в спорном решении Фонда сумму, не подлежащую оплате Учреждению.

Учитывая изложенное, вывод судов о недействительности оспариваемого решения Фонда является преждевременным, поэтому обжалуемые судебные акты нельзя признать законными и обоснованными.

Для принятия обоснованного и законного судебного акта требуются исследование и оценка представленных в материалы дела доказательств, установление всех имеющих значение для дела обстоятельств, что невозможно в арбитражном суде кассационной инстанции в силу его полномочий, поэтому настоящее дело в соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации подлежит направлению на новое рассмотрение в Арбитражный суд Владимирской области.

При новом рассмотрении дела суду следует учесть изложенное и разрешить дело в соответствии с требованиями закона и в зависимости от установленных по делу обстоятельств.

Вопрос о распределении расходов по уплате государственной пошлины с кассационной жалобы не рассматривался, поскольку на основании части 3 статьи 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при отмене судебного акта с передачей дела на новое рассмотрение вопрос о распределении судебных расходов разрешается арбитражным судом, вновь рассматривающим дело.

Руководствуясь статьями 287 (пункт 3 части 1), 288 (часть 1) и 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Волго-Вятского округа

ПОСТАНОВИЛ:

кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Владимирской области удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Владимирской области от 06.04.2022 и постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 25.08.2022 по делу № А11-11796/2021 отменить.

Направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Владимирской области.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном в статье 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

Председательствующий

 

Т.В. Шутикова

 

Судьи

О.Е. Бердников

О.А. Шемякина