АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  СТАВРОПОЛЬСКОГО  КРАЯ

Именем Российской Федерации

Решение

Дело № А63-17623/2017

03 апреля 2018 года

г. Ставрополь

Резолютивная часть решения объявлена 27 марта 2018 года

Решение изготовлено в полном объеме 03 апреля 2018 года

Арбитражный суд Ставропольского края в составе судьи Чернобай Т.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем ФИО1, рассмотрев в судебном заседании исковое заявление общества с ограниченной ответственностью «Москва ст медикал», г. Ставрополь (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края (ИНН 

<

***>), с привлечением в дело в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, министерства здравоохранения Ставропольского края,

о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 190 от 27.03.2017 в сумме 635 151,87 руб.,

при участии директора ООО «Москва ст медикал» ФИО2 (паспорт), представителя истца – ФИО3 (доверенность № 01-ю от 22.05.2017),  представителя ответчика – Ревы А.А. (доверенность № 02/07 от 09.01.2018), ФИО4 (доверенность № 02/06 от 09.01.2017), представителя третьего лица – ФИО5 (доверенность № 5 от 09.01.2018), 

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Москва ст медикал» обратилось в арбитражный суд с иском к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Ставропольского края о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 190 от 27.03.2017 в сумме 635 151,87 руб.

Исковые требования обоснованы ненадлежащим исполнением ответчиком обязанности по оплате медицинской помощи, оказанной в рамках обязательного медицинского страхования.

Истец поддержал заявленные требования.

Ответчик и третье лицо возражали против удовлетворения иска, ссылаясь на то, что истец заявил требование о взыскании задолженности за услуги по медицинской реабилитации, при этом у него отсутствует лицензия на данный вид деятельности.

Из материалов дела установлено, что 27 марта 2017 года между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ставропольского края (далее - фонд) и обществом с ограниченной ответственностью «Москва ст медикал» (далее - организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования. По условиям договора организация обязалась за плату оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункты 1, 5.1 договора). Фонд обязался оплачивать медицинскую помощь, оказанную в пределах объемов медицинской помощи по ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по ОМС, путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов не позднее 25 дней с даты их представления в электронном виде, при условии их наличия на бумажном носителе (пункт 4.1 договора).

За июль 2017 года в рамках заключенного договора истцом были оказаны медицинские услуги на сумму 699 649,76 руб. (счет на оплату № 111 от 31.07.2017), которые были частично оплачены фондом. Сумма непогашенной задолженности составила 635 151,87 руб.

31 июля 2017 года ответчик в целях осуществления медико-экономического контроля провел медико-экономическую экспертизу, по результатам которой было установлено, что часть услуг по выставленному счету была оказана и выставлена по тарифу «медицинская реабилитация после перенесенных травм и операций на опорно-двигательной системе» и «медицинская нейрореабилитация». В соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации, утвержденным приказом Министерства здравоохранения РФ от 29.12.2012 № 1705н, медицинская реабилитация осуществляется в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) по медицинской реабилитации. В действующей лицензии ООО «Москва ст медикал» отсутствует разрешение на вид деятельности «медицинская реабилитация». Указанные выводы подтверждаются актами медико-экономической экспертизы от 25.09.2017 № 00000063, № 00000065 - № 00000082.

Актом № 22278Т от 21.08.2017 ответчиком не приняты к оплате услуги по счету № 111 от 31.07.2017 на сумму 635 151,87 руб.

23 августа 2017 года организация обратилась в фонд с претензией № 072 о добровольном погашении задолженности. В связи с тем, что требование осталось неисполненным, истец обратился за взысканием задолженности в судебном порядке.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, с 01.01.2011 регулирует Закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 статьи 15 Закона № 326-ФЗ для целей названного З к медицинским организациям в сфере ОМС относятся имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, организации любой предусмотренной законодательством Российской Федерации организационно-правовой формы.

Частью 5 указанной статьи определено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

В силу статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа ОМС содержит перечень видов и объемов медицинской помощи, финансируемых за счет средств ОМС, а также перечень медицинских учреждений, работающих в системе ОМС, условия и порядок предоставления медицинской помощи в них.

Таким образом, речь идет о медицинских организациях, получивших лицензию на право оказания определенных видов медицинской помощи и включенных в перечень органом государственной власти субъекта Российской Федерации, к полномочиям которого это отнесено законом. Установление указанных ограничений связано с особым режимом формирования и расходования денежных средств в системе ОМС граждан.

В силу пункта 1 статьи 49 Гражданского Кодекса Российской Федерации в случаях, предусмотренных законом, юридическое лицо может заниматься отдельными видами деятельности только на основании специального разрешения (лицензии).

Пунктом 46 части 1 статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» определено, что медицинская деятельность (медицинская деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») подлежит лицензированию.

Обязанность лицензирования вводится государством в наиболее значимых сферах деятельности хозяйствующих субъектов, там, где такой контроль необходим с целью недопущения и предупреждения нарушения прав широкого круга лиц, в том числе и в области медицинской деятельности.

Осуществление медицинской деятельности без лицензии, то есть без должного контроля со стороны государства за соблюдением всех нормативных требований, необходимых для ее осуществления, принципиально недопустимо, потому как может причинить вред гражданам, обратившимся за медицинской помощью. Именно поэтому нормативными актами запрещено оказание медицинских услуг без лицензии и, как следствие, не предусмотрена обязанность по их оплате.

В соответствии с Законом № 326-ФЗ приказом ФФОМС от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок № 230).

В соответствии с пунктами 9, 10 Порядка № 230 при медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС, в том числе в целях проверки соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

В соответствии со статьей 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с Порядком № 230 организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Статьей 41 Закона № 326-ФЗ определено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

В соответствии с пунктом 5.5.1 приложения № 8 к Порядку № 230 включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации, является основанием для отказа в оплате медицинской помощи.

Прокуратурой района проведена проверка по обращению о нарушении ООО «Москва ст медикал» законодательства в сфере ОМС. Согласно имеющемуся в материалах дела представлению заместителя прокурора района об устранении нарушений законодательства о лицензировании и обязательном медицинском страховании от 23.11.2017 № 7-90-2017 в ходе проверки установлен факт оказания медицинским учреждением - ООО «Москва ст медикал» специализированной медицинской помощи в стационарных условиях по медицинской реабилитации без специального разрешения - лицензии. Данный вид медицинской деятельности (специализированная медицинская помощь в стационарных условиях по медицинской реабилитации) не указан в лицензии ООО «Москва ст медикал» № ЛО-26-01-004153 от 10.08.2017, выданной министерством здравоохранения Ставропольского края, не указан в лицензии № ФС-26-01-001898 от 26.09.2016, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения по Ставропольскому краю.

По результатам проверки возбуждено дело об административном правонарушении, предусмотренном ч. 2 ст. 14.1 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации – осуществление предпринимательской деятельности без специального разрешения (лицензии), если такое разрешение (такая лицензия) обязательно (обязательна).

В представленных истцом в материалы дела лицензии № ЛО-26-01-003697 от 01.08.2016, выданной комитетом Ставропольского края по пищевой и перерабатывающей промышленности, торговле и лицензированию, лицензии № ЛО-26-01-004153 от 10.08.2017, выданной министерством здравоохранения Ставропольского края, лицензии № ФС-26-01-001898 от 26.09.2016, выданной Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения, отсутствует указание на возможность осуществления деятельности в сфере медицинской реабилитации.

Таким образом, из материалов дела следует, что в спорный период (июль 2017 года) у организации отсутствовала лицензия на осуществление деятельности по медицинской реабилитации.

В постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.12.2012 № 10605/12 указано, что негативные последствия несоблюдения медицинскими учреждениями законодательства о лицензировании отдельных видов деятельности возлагаются в соответствии с действующим законодательством непосредственно на эти учреждения.

Исследовав и оценив по правилам статьи 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства и доводы лиц, участвующих в деле, принимая во внимание предмет и основания заявленных исковых требований, арбитражный суд пришел к выводу о том, что истцом неправомерно предъявлены к оплате медицинские услуги, оказанные при отсутствии необходимой лицензии, отказ ответчика от их оплаты является правомерным.

В связи с чем исковые требования подлежат отклонению.

В соответствии со статьей 110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины возлагаются на истца.

Руководствуясь статьями 110, 167-170 АПК РФ, Арбитражный суд Ставропольского края

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований отказать. Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Москва ст медикал», г. Ставрополь (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>), в федеральный бюджет государственную пошлину в сумме 15 703 руб.

После вступления решения в законную силу выдать исполнительный лист.

Решение суда может быть обжаловано через Арбитражный суд Ставропольского края в Шестнадцатый арбитражный апелляционный суд в месячный срок со дня его принятия (изготовления в полном объеме) и в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа в течение двух месяцев со дня вступления решения в законную силу при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

Судья                                                                                                                                   Т.А. Чернобай