АРБИТРАЖНЫЙ  СУД  КОСТРОМСКОЙ  ОБЛАСТИ

156961, г. Кострома, ул. Долматова, д. 2

http://kostroma.arbitr.ru 

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

 

Дело № А31-5954/2020

г. Кострома

22 декабря 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена    21 декабря 2020 года.

Полный текст решения изготовлен             22 декабря 2020 года.

Арбитражный суд Костромской области в составе судьи Смирновой Т.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1

при участии:

от истца: ФИО2 – представитель по доверенности от 09.11.2020 № 982,

от ответчика: не явились,

рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная стоматологическая поликлиника», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>

к Акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***> в лице Костромского филиала АО «СОГАЗ»

о взыскании задолженности по договору от 01.03.2018 № 8118 RS 005 в размере 14 680 рублей, 

установил:

Областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Костромская областная стоматологическая поликлиника» обратилась в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» в лице Костромского филиала АО «СОГАЗ» о взыскании задолженности по договору от 01.03.2018 № 8118 RS 005 в размере 14 680 рублей.

Ответчик, надлежащим образом извещенный о времени и месте проведения судебного заседания, явку представителя в суд не обеспечил.

В соответствии с частью 1 статьи 123, частью 3 статьи 156 АПК РФ дело рассмотрено в отсутствие представителя ответчика.

В судебном заседании представитель истца исковые требования поддержал по основаниям, изложенным в исковом заявлении.

Как следует из материалов дела, между Костромским филиалом АО «СОГАЗ» (заказчик) и ОГБУЗ «Костромская областная стоматологическая поликлиника» (исполнитель) заключен договор от 01.03.2018 № 8118 RS 005 на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ДМС по стоматологии, в соответствии с пунктом 1.1 которого исполнитель оказывает третьим лицам, имеющим полис добровольного медицинского страхования, включенным в представленный заказчиком список или имеющим направление (гарантийное письмо) заказчика, медицинские услуги в объеме Программы добровольного медицинского страхования, являющейся приложением № 1 к договору, а заказчик оплачивает оказанные услуги.

Наименование и стоимость медицинских услуг, оказываемых застрахованным лицам, определяется прейскурантом, согласованным сторонами и являющимся неотъемлемой частью договора (приложение № 2) (пункт 1.2 договора).  

Пунктом 2.2.3 договора заказчику предоставлено право проводить контроль объемов, сроков и качества оказываемых исполнителем  медицинских услуг, а также проверку правильности выставления счетов.

В целях реализации заказчиком указанных выше прав пунктом 2.3.12 договора предусмотрена обязанность исполнителя представлять заказчику медицинскую документацию для оценки объемов, сроков и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и для  осуществления контроля за исполнением настоящего договора.    

Согласно пункту 4.2 договора исполнитель ежемесячно не позднее 10 числа месяца представляет заказчику один счёт (счёт-фактуру) по каждому виду помощи, с приложением актов выполненных работ и реестров, оказанных застрахованным лицам в отчётном периоде медицинских услуг.

В пункте 4.3 договора определен объем информации, который подлежит отражению в счете (счете-фактуре) и акте выполненных работ.

Пунктом 4.4 договора предусмотрены основания для отказа в плате оказанных медицинских услуг. 

Из пункта 5.1 договора следует, что заказчик имеет право контролировать соответствие объема, сроков и качества оказываемых исполнителем застрахованным лицам медицинских услуг требованиям, установленным настоящим договором и законодательством Российской Федерации. 

В соответствии с пунктом 5.3 договора заказчик вправе не оплачивать выставленные исполнителем в счетах медицинские услуги, в том числе в случае лечения пульпита и периодонтита с распломбировкой канала при отсутствии двух рентгенологических (радиовизиографических) снимков: до лечения и после пломбирования каналов и постановки постоянной пломбы.

Во исполнение договора учреждением в августе 2019 года застрахованным лицам были оказаны медицинские услуги, на оплату которых исполнителем был выставлен счёт от 31.08.2019 № 00000164 на общую сумму 207 398 рублей, представлен отчет о предоставленных медицинских услугах пациентам, застрахованным АО «СОГАЗ», с указанием: диагноза (код МКБ); наименования и кода услуги; номера зуба, в отношении которого проводились медицинские манипуляции; количества услуг, их цены и общей суммы. 

По результатам медико-экономической экспертизы (акт ДМС/2018//81-МЭ-000245) исполнителю было отказано в оплате медицинских услуг, оказанных пациентам ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6 и ФИО7, на общую сумму 14 680 рублей. Основанием для отказа в оплате послужило несоблюдение исполнителем предусмотренных договором требований в части предоставления двух рентгенологических (радиовизиографических) снимков до лечения и после пломбирования каналов.

По акту медико-экономической экспертизы поликлиникой были представлены разногласия от 08.10.2019 № 1115, в которых исполнитель указал, что пациентам проведено эндодонтическое лечение осложненного кариеса с последующим восстановлением коронки зубов за счет личных средств (в связи с тем, что разрушение коронковой части зубов составляло более 50%).

АО «СОГАЗ» на основании пункта 2.3.12 договора для оценки объемов, сроков и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, а также осуществления контроля 07.11.2019 запросило у исполнителя по спорным случаям первичную медицинскую документацию для проведения плановой экспертизы объемов и качества медицинской помощи, оказанной в августе 2019 года.

По данному запросу поликлиникой представлены медицинские карты стоматологических больных.

Разногласия от 08.10.2019 № 1115 филиалом АО «СОГАЗ» оставлены без удовлетворения.

В соответствии с пунктом 5.7 договора в Костромской филиал АО «СОГАЗ» исполнителем направлено приглашение от 05.11.2019 № 1217 на заседание согласительной комиссии, назначенное на 15.11.2019. Заседание согласительной комиссии не состоялось по причине неявки представителей АО «СОГАЗ».

Так как разногласия не были урегулированы, учреждение направило в страховую медицинскую организацию претензию от 22.11.2019 № 1340, после чего обратилось в арбитражный суд с иском о взыскании с Акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности» в лице Костромского филиала АО «СОГАЗ» задолженности по договору от 01.03.2018 № 8118 RS 005 в размере 14 680 рублей.

Ответчик требования не признал, указал в отзыве, что услуги не подлежат оплате в связи с несоблюдением исполнителем предусмотренных договором требований в части предоставления двух рентгенологических (радиовизиографических) снимков: до лечения и после пломбирования каналов, в связи с чем оказанное лечение застрахованных было расценено ответчиком как подготовка к зубопротезированию, включая депульпирование, эндодонтическое лечение каналов и прочие подготовительные работы (пункт 2.8  Программы).

Подробная позиция ответчика изложена в отзыве.

Оценив имеющиеся в деле доказательства на основании статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд считает требования истца обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий в силу статьи 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускаются.

Материалами дела подтверждается, что между Костромским филиалом АО «СОГАЗ» (заказчик) и ОГБУЗ «Костромская областная стоматологическая поликлиника» (исполнитель) заключен договор от 01.03.2018 № 8118 RS 005 на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ДМС по стоматологии, в соответствии с пунктом 1.1 которого исполнитель оказывает третьим лицам, имеющим полис добровольного медицинского страхования, включенным в представленный заказчиком список или имеющим направление (гарантийное письмо) заказчика, медицинские услуги в объеме Программы добровольного медицинского страхования, являющейся приложением № 1 к договору, а заказчик оплачивает оказанные услуги.

Сторонами в рамках заключенного договора (приложение 1) определены условия оказания медицинских услуг (раздел 3 Программы). Так, услуга по лечению пульпита и периодонтита оказывается при условии наличия диагностического и контрольного снимка (при лечении пульпита) и при наличии диагностического, «с иглами» и контрольного снимка (при лечении периодонтита).

Сторонами также определен перечень медицинских услуг, которые не входят в Программу и не оплачиваются заказчиком, в том числе: восстановление коронки зуба более чем на 50% (пункт 2.8 Программы ДМС); зубопротезирование и подготовка к нему, включая депульпирование, эндодонтическое лечение каналов,  удаление зубов и прочие подготовительные работы (пункт 2.8 Программы).

Наименование и стоимость медицинских услуг, оказываемых застрахованным лицам, определяется прейскурантом, согласованным сторонами и являющимся неотъемлемой частью договора (приложение № 2) (пункт 1.2 договора).  

Пунктом 2.2.3 договора заказчику предоставлено право проводить контроль объемов, сроков и качества оказываемых исполнителем  медицинских услуг, а также проверку правильности выставления счетов.

В целях реализации заказчиком указанных выше прав пунктом 2.3.12 договора предусмотрена обязанность исполнителя представлять заказчику медицинскую документацию для оценки объемов, сроков и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и для  осуществления контроля за исполнением настоящего договора.    

Согласно пункту 4.2 договора исполнитель ежемесячно не позднее 10 числа месяца представляет заказчику один счёт (счёт-фактуру) по каждому виду помощи, с приложением актов выполненных работ и реестров, оказанных застрахованным лицам в отчётном периоде медицинских услуг.

В пункте 4.3 договора определен объем информации, который подлежит отражению в счете (счете-фактуре) и акте выполненных работ.

Пунктом 4.4 договора предусмотрены основания для отказа в плате оказанных медицинских услуг. 

Суд установил, что на оплату оказанных по договору услуг исполнителем выставлен счёт от 31.08.2019 № 00000164 на общую сумму 207 398 рублей, представлен отчет о предоставленных медицинских услугах пациентам, застрахованным АО «СОГАЗ», с указанием: диагноза (код МКБ); наименования и кода услуги; номера зуба, в отношении которого проводились медицинские манипуляции; количества услуг, их цены и общей суммы. 

Из пункта 5.1 договора следует, что заказчик имеет право контролировать соответствие объема, сроков и качества оказываемых исполнителем застрахованным лицам медицинских услуг требованиям, установленным настоящим договором и законодательством Российской Федерации. 

В соответствии с пунктом 5.3 договора заказчик вправе не оплачивать выставленные исполнителем в счетах медицинские услуги, в том числе в случае лечения пульпита и периодонтита с распломбировкой канала при отсутствии двух рентгенологических (радиовизиографических) снимков: до лечения и после пломбирования каналов и постановки постоянной пломбы.

По результатам медико-экономической экспертизы (акт ДМС/2018//81-МЭ-000245) исполнителю было отказано в оплате медицинских услуг, оказанных пациентам ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6 и ФИО7, на общую сумму 14 680 рублей. Основанием для отказа в оплате послужило несоблюдение исполнителем предусмотренных договором требований в части предоставления двух рентгенологических (радиовизиографических) снимков до лечения и после пломбирования каналов.

Между тем, в ходе рассмотрения дела учреждением представлены медицинские карты стоматологических больных ФИО3, ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7, из которых следует, что исполнителем были выполнены рентгенологические (радиовизиографические) снимки до лечения и после пломбирования каналов.

Так, ФИО7 при лечении зуба № 25 сделаны снимки 24.07.2019 до лечения и 19.08.2019 после лечения; ФИО6 при лечении зуба № 14 сделаны снимки 30.08.2019 до лечения и после лечения 30.08.2019; ФИО5 при лечении зуба № 22 сделаны снимки 10.08.2019 до лечения и 30.08.2019 после лечения; ФИО4 при лечении зуба № 36 сделаны снимки 28.01.2019 до лечения и 13.08.2019 после лечения; ФИО3 при лечении зуба № 25 сделаны снимки 27.08.2019 до лечения и 27.08.2019 после лечения (т. 2 л.д. 121-130).

При указанных обстоятельствах довод ответчика об отсутствии в спорных случаях двух рентгенологических (радиовизиографических) снимков до лечения и после пломбирования каналов опровергается материалами дела, что исключает предусмотренное пунктом 5.3 договора основание для неоплаты оказанных медицинских услуг. 

Доказательств, подтверждающих, что лечение застрахованных лиц являлось подготовкой к зубопротезированию, ответчиком вопреки требованиям статьи 65 АПК РФ не представлено.

Факт оказания ОГБУЗ «Костромская областная стоматологическая поликлиника» медицинских услуг обратившимся за медицинской помощью застрахованным лицам по договору от 01.03.2018 № 8118 RS 005 и размер задолженности подтверждается представленными истцом доказательствами.

Доказательств оказания медицинской организацией услуг с нарушением условий заключенного договора в материалах дела не имеется. 

С учетом изложенного требования истца о взыскании суммы задолженности подлежат удовлетворению в заявленном размере.

В соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-171 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

Р Е Ш И Л:

Иск удовлетворить.

Взыскать с акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...> зарегистрированного в качестве юридического лица 22.03.1995, в лице Костромского филиала АО «СОГАЗ» (г. Кострома, ул. Симановского, д. 7А)  в пользу областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Костромская областная стоматологическая поликлиника», ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>, зарегистрированного в качестве юридического лица 27.12.1996, задолженность по договору от 01.03.2018 №8118 RS 005 в сумме 14 680 рублей за август 2019 года, 2000 рублей расходов по уплате государственной пошлины.  

Исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.

Решение может быть обжаловано в арбитражный суд апелляционной инстанции в течение одного месяца со дня его принятия. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Костромской области, в том числе посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте суда в сети «Интернет».

Судья                         Т.Н. Смирнова