Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-15393/2020

г. Хабаровск

17 декабря 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 10.12.2020 г.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе: 

судьи Дюковой С.И.

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания  ФИО1

рассмотрев в судебном заседании исковое заявление Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, помещение 3.01)

к  Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Солнечная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 682711, 

<

...>)

о  взыскании 851 471 руб. 76 коп.

при участии в судебном заседании: 

от истца – ФИО2 по доверенности № 149 от 01.01.2020 г., 

от ответчика – не явился, извещен надлежащим образом.

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «Согаз-Мед» обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с иском к Краевому государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Солнечная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края о взыскании штрафа в размере 851 471 руб. 76 коп.

Ответчик, извещенный надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства по существу, в судебное заседание не явился, представил отзыв на исковое заявление, в котором заявил ходатайство о снижении штрафа в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также просил рассмотреть дело в отсутствие своего представителя.

На основании части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассмотрено по существу в отсутствие ответчика. 

Представитель истца в судебном заседании исковые требования поддержал в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Заслушав представителя истца, исследовав материалы дела, суд установил следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, 03.11.2017 г. между ООО «СК «Даль-РОСМЕД» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Солнечная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 92, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии  с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

24.11.2017 г. произошла реорганизация ООО «СК «Даль-РОСМЕД» в форме присоединения к АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».

20.11.2018 г. между АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация) и КГБУЗ «Солнечная районная больница» Министерства здравоохранения Хабаровского края (медицинская организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 91, по условиям которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 2.1 договора, страховая медицинская организация вправе получать от медицинской организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения об объеме и в порядке, определенных договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации.

При выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты организацией штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона (пункт 2.2 договора).

Согласно пункту 4.1 договора страхования, страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение № 1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов.

В силу пункта 6 договора, за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по договору стороны несут ответственность в соответствии с  законодательством Российской Федерации.

Медицинская организация несет ответственность за выявленные нарушения в соответствии со статьей 41 Федерального закона от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. №158н (далее - Правила ОМС).

Согласно части 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования; размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении.

Коэффициенты для определения штрафов установлены в Соглашении о тарифах на 2017 год в виде перечня  «Размер неоплаты или неполной затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 30 к Соглашению о тарифах на 2017), в  Соглашении о тарифах на 2018 год в виде перечня  «Размер неоплаты или неполной затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов» (приложение № 31 к Соглашению о тарифах на 2018).

В пункте 127.5 Правил ОМС указана формула расчета размера штрафа.

АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в медицинской организации  была проведена экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) и медико-экономическая экспертиза (МЭЭ), по результатам которых выявлены несоответствие записей в медицинской документации информации.

Выявленные нарушения оформлены актами экспертизы качества медицинской помощи. 

На основании актов МЭЭ оформлены предписания об уплате штрафов № 747 от 15.11.2018 г., № 854-856 от 21.01.2019 г., № 915 от 15.02.2019 г., № 984-985 от 15.03.2019 г., № 1220 от 11.07.2019 г., № 1272 от 15.08.2019  г., № 1438-1440 от 15.10.2019 г., № 1506 от 25.11.2019 г., № 1558-1562 от 13.12.2019 г., № 1621-1625 от 24.01.2020 г., № 1721-1722  от 21.02.2020 г.на сумму 851 471 руб. 76 коп.

В связи с неисполнением предписаний страховой медицинской организации об оплате штрафов, истцом в адрес ответчика направлены претензии № 2668 от 26.04.2019 г. и № 4503 от 19.0.52020 г.

Претензии оставлены ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца с настоящим иском в арбитражный суд.

Оценив представленные в материалы дела доказательства, суд считает заявленные требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Согласно статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

Социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья обеспечивается путем установления и реализации правовых, экономических, организационных, медико-социальных и других мер, гарантирующих социальное обеспечение, в том числе за счет средств обязательного социального страхования (статья 8 Федерального закона № 323-ФЗ).

Частью 1 статьи 39 указанного Федерального закона предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно частьи 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 10 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Пунктом 7 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 г. № 230 (далее - Порядок) предусмотрено, что медико-экономический контроль в соответствии с частью 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется специалистами страховых медицинских организаций и территориальных фондов обязательного медицинского страхования (пункт 8).

Согласно частьи 9 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В данном случае факты нарушений, допущенные медицинской организацией, подтверждены материалами дела, а именно актами МЭЭ, оформленными в соответствии с установленным законом порядке.

Судом установлено и ответчиком не оспорено, что результаты МЭЭ не обжалованы ответчиком в установленном порядке.

Согласно пункту 58 Приказа № 230 руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт экспертизы в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом он подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр с планом мероприятий по устранению нарушений в оказании медицинской помощи, выявленных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

В соответствии со статьей 42 Закона № 326-ФЗ, пункта 73 Приказа №230 медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Закона 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда (пункт 74 Приказа №230).

По результатам повторной экспертизы и на основании решения ТФОМС выводы, изложенные в актах экспертизы страховой компании, могут быть признаны необоснованными. При этом СМО надлежит возвратить незаконно удержанные денежные средства.

В рассматриваемом случае доказательств того, что ответчик обращался с претензией в территориальный фонд ОМС, не представлено.

Согласно пункту 4.2 Соглашения о тарифах на 2018 год для медицинских организаций, финансируемых в рамках подушевого способа оплаты (АПП, СМП) в целях определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи; а также определения размера суммы регрессного взыскания используются тарифы на единицу объёма медицинской помощи (Приложений № 5) и (или) тарифы за выполненный вызов скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, применяемые для осуществления межтерриториальных расчетов (Приложение № 26)».

В данном пункте не указано, что он применяется и для расчета штрафа. Штраф и неоплата (полная, частичная) медицинской помощи являются разными финансовыми санкциями согласно пункта 66 Приказа № 230. В данном пункте указано только на расчет неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, но не на определение размера штрафа.

Размер штрафа для данных медицинских организаций устанавливается в виде норматива финансирования территориальной программы ОМС на 1 застрахованное лицо в год, без указания на тарифы на единицу объема медицинской помощи (как для расчета неоплаты и неполной оплаты медицинской помощи), что еще раз доказывает то, что для расчета штрафа используется подушевой норматив, указанный в территориальной программе.

В соответствии с пунктом 127.5 Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 г. № 158н, далее - Правила ОМС)" размер штрафа, применяемого к медицинской организации за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (Сшт), рассчитывается по формуле:

Сшт=РП х Кшт

где:

РП - размер подушевого норматива финансирования за счет средств обязательного медицинского страхования, установленного в соответствии с законодательством Российской Федерации на дату оказания/отказа в оказании медицинской помощи;

Кшт - коэффициент для определения размера штрафа.

Размер подушевого норматива финансирования в соответствии с законодательством Российской Федерации установлен Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Хабаровского края на 2018 год (утверждённую Постановлением Правительства Хабаровского края от 28.12.2017 г. № 545-пр) в разделе 8, который в своем наименовании содержит указание на подушевой норматив финансирования - «Территориальные нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, территориальные подушевые нормативы финансирования».

Применение при исчислении штрафа подушевого норматива, указанного в территориальной программе, также следует из статьи 36 Закона об ОМС, статьи 81 Федерального закона 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в которых содержатся положения о составе территориальной программе.

Так, частью 2 статьи 36 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо; частью 2 статьи 81 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации устанавливают объем медицинской помощи в расчете на одного жителя, стоимость объема медицинской помощи с учетом условий ее оказания, подушевой норматив финансирования.

Материалами дела подтверждаются выявленные факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ответчиком. 

Расчет иска, произведенный истцом, является верным, соответствует требованиям законодательства в области обязательного медицинского страхования.

Ответчик в отзыве на исковое заявление заявил ходатайство о снижении штрафа в порядке статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, указав на несоразмерность последствиям нарушения обязательства.

Согласно пункту 69 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 7 от 24.03.2016 г. «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее - постановление №7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В силу пункта 73 постановления № 7 бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ).

Согласно пункту 75 постановления № 7 при оценке соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства необходимо учитывать, что никто не вправе извлекать преимущества из своего незаконного поведения, а также то, что неправомерное пользование чужими денежными средствами не должно быть более выгодным для должника, чем условия правомерного пользования (пункты 3, 4 статьи 1 ГК РФ).

Между тем, в рассматриваемых случаях ответчиком допущены грубые нарушения законодательства об ОМС (не соответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, то есть отсутствует подтверждение оказания медицинских услуг, либо оказаны услуги, не соответствующие данным, предоставленным страховой организации,  некачественно оказанные услуги, наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов вследствие дефектов оказания медицинской помощи, нарушение условий оказания медицинской помощи, невыполнение необходимых пациенту лечебных мероприятий, приведших к летальному исходу и т.д.). Негативные последствия таких нарушений несет не только истец как страховая организация, но и застрахованные лица –– граждане, которым медицинским учреждением оказываются соответствующие услуги соответствующего качества.

Санкции за указанные нарушения имеют стимулирующее значение, направлены на совершенствование организации работы ответчика как медицинского учреждения и недопущение повторения указанных нарушений. При этом суд учитывает, что средства штрафов взыскиваются не в целях ведения истцом какой-либо предпринимательской деятельности, а на нужды системы ОМС, то есть в тех же социально значимых целях.

При таких обстоятельствах, суд не усматривает оснований для удовлетворения ходатайства ответчика о снижении штрафа.

Учитывая вышеизложенное, требование  истца о взыскании штрафа в сумме 851 471 руб. 76 коп. подлежит удовлетворению.  

Расходы по госпошлине подлежат отнесению на ответчика в соответствии с правилами, установленными статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 167-170, 176 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Взыскать с Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Солнечная районная больница» министерства здравоохранения Хабаровского края в  пользу Акционерного общества «Страховая компания «Согаз-Мед» штраф в сумме 851 471 руб. 76 коп.,  а также расходы по госпошлине в сумме 20 029 руб. 00 коп. 

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

      Судья            С.И. Дюкова