Шестой арбитражный апелляционный суд 

улица Пушкина, дом 45, город Хабаровск, 680000, 

официальный сайт:  http://6aas.arbitr.ru

e-mail: info@6aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

№ 06АП-2540/2017

15 июня 2017 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 13 июня 2017 года.Полный текст  постановления изготовлен 15 июня 2017 года.

Шестой арбитражный апелляционный суд  в составе:

председательствующего Сапрыкиной Е.И.

судей  Вертопраховой Е.В., Швец Е.А.

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1

при участии  в заседании:

от ООО  "Виролаб": представителя ФИО2;

от ХКФОМС: представителей ФИО3, ФИО4;

от АО "СГ "Спасские ворота-М": представителя ФИО5;

от АО СК "РОСНО-МС": представителей ФИО6, ФИО7;

от ООО "РГС-Медицина и от  ООО "СК "Даль-Росмед": не явились;

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу общество с ограниченной ответственностью  "Виролаб"

на решение от  20.03.2017 по делу № А73-18043/2016

Арбитражного суда Хабаровского края, принятое судьей Маскаевой А.Ю.

по заявлению Общества с ограниченной ответственностью  "Виролаб"

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования

о признании незаконными отказов

третьи лица Общество с ограниченной ответственностью "РГС-Медицина", Акционерное общество "Страховая группа "Спасские ворота-М", Общество с ограниченной ответственностью "Страховая компания "Даль-Росмед", Открытое акционерное общество Страховая компания "РОСНО-МС",

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Виролаб» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; далее – ООО «Виролаб», общество) обратилось в Арбитражный суд Хабаровскому краю  к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (далее – ХК ФОМС, фонд) с заявлением, с учетом уточнения в порядке статьи 49 АПК РФ, о признании незаконными отказов:

от 12.10.2016  в рассмотрении претензии заявителя к ОАО «РОСНО-МС» по сводным актам медико-экономической экспертизы специалиста-эксперта ФИО8: №№ 35762, 35763, 35764, 35765, 35766, 35767, 35768, 35769 от 05.09.2016, 

от 12.10.2016 в рассмотрении претензии заявителя к ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Хабаровск-Медицина» по сводным актам медико-экономической экспертизы специалиста-эксперта ФИО9: №№ 9557, 9558, 9559 от 09.09.2016, 

от 12.10.2016 в рассмотрении претензии заявителя к АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» по сводному акту медико-экономической экспертизы специалиста-эксперта ФИО10: № 52 от 24.08.2016, 

от 12.10.2016 в рассмотрении претензии заявителя к ООО «Страховая компания «Даль-Росмед» по сводным актам медико-экономической экспертизы специалиста-эксперта ФИО11: №№ 961, 962, 963, 964 от 31.08.2016; 

об обязании фонда рассмотреть данные претензии.

К участию в дело в качестве третьих лиц привлечены: Общество с ограниченной ответственностью «РГС-Медицина» (далее - ООО «РГС-Медицина»), Акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота-М» (далее – АО «Спасские ворота-М»), Общество с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Даль-Росмед» (далее - ООО «Даль-Росмед»), Открытое акционерное общество Страховая компания «РОСНО-МС» (далее - ОАО  «РОСНО-МС»).

Решением суда от 27.03.2017 в удовлетворении заявленных требований отказано в полном объеме.

Не согласившись с данным судебным актом, ООО «Виролаб» заявило апелляционную жалобу, в которой сослалось на неправильное толкование судом норм материального права, регулирующего спорные отношения. При этом указало, что  законодательством не предусмотрена возможность отказа в рассмотрении претензии в связи с неполным представлением материалов и иных документов. Кроме того считает, что  представило  фонду все  материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи вместе с претензией (акты медико-экономических экспертиз, сводные акты медико-экономических экспертиз, реестры актов медико-экономических экспертиз).

В суде апелляционной инстанции представитель заявителя просил решение суда отменить и принять новое об удовлетворении требований, настаивая на доводах жалобы.

Представители фонда приведенные доводы жалобы не признали, считая судебный акт законным по основаниям, изложенным в представленном отзыве.

Представитель АО  «Спасские ворота-М» также выразил несогласие с требованиями заявителя жалобы, поддержав позицию краевого фонда.

Представители ОАО  «РОСНО-МС» просили обжалуемое решение оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Иные участники процесса в заседании второй инстанции не прибыли, отзывы не направили.

Исследовав материалы дела, обсудив обоснованность доводов жалобы и отзывов, заслушав пояснения участников спора, Шестой арбитражный апелляционный суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для отмены или изменения судебного акта первой инстанции в силу следующего.

Как  видно из материалов дела, ООО «Виролаб» является медицинской организацией, осуществляющей услуги лабораторной диагностики, и включено в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Данным обществом и фондом  01.01.2015 заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №07/08-15, согласно пункту 1 которого общество  обязуется оказывать необходимую медицинскую помощь в объеме базовой программы обязательного медицинского страхования  (далее - ОМС) на территории Хабаровского края лицам, застрахованным за пределами Хабаровского края, а также в рамках и объемах территориальной программы обязательного медицинского страхования оказывать помощь лицам, застрахованным страховой медицинской организацией, в отношении которой прекращено действие договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в течение двух месяцев, до выбора застрахованными лицами другой страховой медицинской организации, а фонд обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с настоящим договором.

Арбитражным судом  установлено, что 01.01.2015 между ООО «Виролаб» и страховыми компаниями: ООО «РГС-Медицина», АО «Спасские ворота-М», ОАО «РОСНО-МС», а  30.12.2014  с ООО «ДАЛЬ-РОСМЕД» заключены типовые договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС), в соответствии с пунктом 1 которых организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 4.3 данных договоров и пунктом 4.2 договора № 07/08-15 предусмотрено, что фонд обязуется проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в больнице в соответствии с порядком организации и проведения контроля объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии в пунктом 2 части 3 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон №326-ФЗ), и передавать акты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, в больницу в сроки, определенные порядком организации контроля.

Заведующими сектора отдела контроля качества медицинской помощи застрахованным ФИО12 и Тихоньких Л.П. на основании приказа о проведении проверки директора ХК ФОМС от 16.08.2016 проведена тематическая медико-экономическая экспертиза в ООО «Виролаб», и  согласно актам медико-экономической экспертизы №№29, 34, 35, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52 определено, что не подлежит оплате из средств ОМС  7 893, 46 руб.

Врачами-экспертами ФИО13 и ФИО8 на основании приказа директора филиала ОАО «РОСНО-МС» «Хабаровск-РОСНО-МС» от 10.08.2016 проведена тематическая медико-экономическая экспертиза в ООО «Виролаб»,  и  согласно сводным актам медико-экономической экспертизы №№35762 -  35769 от 05.09.2016 определено, что не подлежит оплате из средств ОМС 222 489,24 руб., штраф составляет 4 830 292,2 руб.

Директором филиала ФИО14 и врачом-экспертом ФИО15 на основании приказа директора филиала ООО «РГС-Медицина»- от 10.08.2016 проведена тематическая медико-экономическая экспертиза в ООО «Виролаб», и  согласно сводным актам медико-экономической экспертизы специалиста-эксперта ФИО9 №№9557 - 9559 от 09.09.2016 определено, что не подлежит оплате из средств ОМС 296 547,2 руб., штраф составляет 1 369 060,78 руб.

Врачом-экспертом ФИО10 на основании поручения генерального директора Филиал «Хабаровский» АО  «СПАССКИЕ ВОРОТА-М» от 17.08.2016 проведена тематическая медико-экономическая экспертиза в ООО «Виролаб», и  согласно сводному акту медико-экономической экспертизы №52 от 24.08.2016 определено, что не подлежит оплате из средств ОМС 33 759,83 руб., штраф составляет 762 396,4 руб.

Врачами-специалистами ФИО11 и ФИО16 на основании распоряжения на проверку заместителя генерального директора ООО «Страховая компания «ДАЛЬ-РОСМЕД» от 17.08.2016  также проведена плановая медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи в ООО «Виролаб», и  согласно сводным актам медико-экономической №№ 961- 964 от 31.08.2016 определено, что не подлежит оплате из средств ОМС 30 346, 05 рублей, штраф составляет 204 685,5 руб.

Общество, не согласившись с результатами вышеуказанных медико-экономических экспертиз,  направило в фонд  претензии с приложением сводных актов, но последний письмами от 12.10.2016 №04-3660хк/и-5/3660, №04-3661хк/и-5/3661, №04-3663хк/и-5/3663, №04-3664хк/и-5/3664 отказал в принятии претензий к рассмотрению по мотиву не приложения полного пакета документов, предусмотренного Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее  - Порядок).

Не согласившись с данными отказами,  общество обратилось  в арбитражный суд с настоящими требованиями.

В соответствии со статьей 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Для этого процессуальный закон предусматривает совокупность двух условий: несоответствие оспариваемого акта закону или иному правовому акту и нарушение актом гражданских прав и охраняемых законом интересов гражданина или юридического лица в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности.

Отказывая в удовлетворении требований заявителя, арбитражный суд пришел к выводу об отсутствии наличия совокупности этих условий, поскольку спорные  решения фонда  приняты в соответствии с действующим законодательством и не нарушают права заявителя.

Возражения заявителя жалобы направлены на несогласие с данным выводом.

В соответствии со статьей 1 Закона №  326-ФЗ данный Закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (часть 2 статьи 9 Закона).

В соответствии со статьей 39 Закона  № 326-ФЗ  в обязанности страховой медицинской организации входит проведение контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее – контроль предоставления медицинской помощи) в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 1 статьи 40  Закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40).

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (часть 9 статьи 40).

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В части 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Пунктом 2 статьи 42 установлено, что претензия оформляется в письменной форме и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.

Раздел XI Порядка № 230 устанавливает порядок проведения территориальным фондом проверки страховой медицинской организацией по осуществлению ею контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи на основании жалоб медицинских организаций на заключения страховой медицинской организации, принятые по результатам такого контроля.

В соответствии с пунктом 73 Порядка  претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;

б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;

в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.

Поскольку нормы Закона № 326-ФЗ содержат прямое указание на применение Порядка при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями, требования, предъявляемые Порядком к порядку подачи претензии, срокам ее подачи и перечню прилагаемых документов являются обязательными для медицинских организаций.

Из системного толкования вышеприведенных положений следует, что обязанность территориального фонда рассмотреть претензию не является безусловной, поскольку ей корреспондируют встречные обязанности медицинской организации по предоставлению обязательных документов.

Из оспариваемых решений фонда от 12.10.2016 следует, что в рассмотрении претензий ООО «Виролаб» к ООО «РГС-Медицина», АО «Спасские ворота-М», ООО «ДАЛЬ-РОСМЕД», ОАО «РОСНО-МС» отказано по мотиву того, что  заявителем  не представлен  полный пакет документов, предусмотренный  вышеназванным Порядком,  а именно материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Ссылка  апеллянта, что им были представлены материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи вместе с претензиями, подлежит отклонению как противоречащая фактически представленным в материалы дела доказательствам.

При установленных обстоятельствах апелляционная жалоба общества удовлетворению не подлежит.

Излишне уплаченная при подаче апелляционной жалобы государственная пошлина в размере 4 500 руб. подлежит возврату обществу из федерального бюджета на основании статьи 104 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 258, 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Шестой арбитражный апелляционный суд

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда Хабаровского края от 20.03.2017 по делу № А73-18043/2016 оставить без изменения, апелляционную жалобу - без удовлетворения.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Виролаб» излишне уплаченную по платежному поручению от 25.04.2017 № 254 государственную пошлину в сумме 4500 руб.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в порядке кассационного производства в Арбитражный суд Дальневосточного округа в течение двух месяцев со дня его принятия через арбитражный суд первой инстанции.

Председательствующий

Е.И. Сапрыкина

Судьи

Е.В. Вертопрахова

Е.А. Швец