Арбитражный  суд  Брянской  области

241050, г. Брянск, пер. Трудовой, д.6 сайт: www.bryansk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации   

 

Решение

Дело №А09-11883/2018

город Брянск

14 февраля 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена судом 12.02.2019г.

Арбитражный суд  Брянской области в составе судьи  Грахольской И.Э. ,     

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Васильевой О.А.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению 

ТФ ОМС Брянской области

к ООО «СК «Ингосстрах – М» филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г.Брянске

об уплате штрафа 

при участии:

от заявителя: ФИО1 – представитель (доверенность б/н от 10.01.2019г.); после перерыва – не явились;

от ответчика: ФИО2 – начальник юридического управления (доверенность №02/19 от 29.12.2018г.), ФИО3 – юрисконсульт филиала (доверенность №27/19 от 29.12.2018г.);

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области (далее – ТФОМС) обратился в арбитражный суд с заявлением к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в лице филиала ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г.Брянске (далее – Страховая компания, ответчик) о взыскании штрафа в размере 3 795 337 руб. 32 коп.

До рассмотрения спора по существу заявитель уточнил заявленные требования и просит суд взыскать с ответчика штраф в размере 3 792 337 руб. 32 коп. Уточнение требований принято судом в порядке ст. 49 АПК РФ.

Страховая компания не согласна с заявленными требованиями по основаниям, изложенным в письменном отзыве.

Дело рассмотрено после перерыва, объявленного в судебном заседании 07.02.2019г., в порядке ст. 163 АПК РФ.

Заслушав доводы и пояснения представителей лиц, участвующих в деле, суд установил следующее.

Между ТФОМС и Филиалом ООО «Страховая компания «Ингосстрах-М» в г. Брянске заключен договор № 12 от 18 июля 2016 о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 договора, территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам  в  соответствии  с условиями,  установленными  в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Срок действия договоров определен пунктом 11. Действие заключенных договоров продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания, а также при условии участия страховой медицинской организации в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в следующем году (пункт 12).

В соответствии с пунктом 4.6.1. договора, территориальный фонд принял обязательства по перечислению страховой организации средств, предназначенных на расходы на ведение дела, - ежемесячно одновременно с предоставлением средств на оплату медицинской помощи по заявке на авансирование и Заявке на получение целевых средств по обязательному медицинскому страхованию, по нормативу в размере 1 процента, в соответствии с частью 18 статьи 38 Федерального закона.

На основании пункта 4.11 договора Фонд обязан осуществлять контроль деятельности страховой медицинской организации, в том числе, по заключению договоров на оказание и оплату медицинской помощи, выполнению условий данных договоров, организации обязательного медицинского страхования, защите прав застрахованных лиц, осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, достоверности учетно-отчетных сведений, направляемых в территориальный фонд, и проводить проверку деятельности страховой медицинской организации, в том числе путем ревизий.

В приложении № 3 к договору установлен перечень санкций за нарушение условий договора.

На основании приказа от 28.08.2017 № 395 комиссией ТФОМС проведена комплексная проверка деятельности Брянского филиала ООО «Страховая компания «Ингосстрах» за период с 01.10.2016 по 31.12.2016.

По результатам проверки составлен акт от 09.10.2017, в котором отражены выявленные нарушения нормативных требований и договорных обязательств.

Не согласившись с актом проверки страховая компания обратилась в ТФОМС с соответствующими возражениями.

ТФОМС не принял возражения ООО «СК «Ингосстах-М» и направил в адрес общества требование №79 от 01.11.2017 об уплате штрафных санкции в размере 3795337,32 рубля, в том числе: 3777337,32 руб. штрафа по п. 11.2 приложения № 3 к договору (за невыполнение объемов целевых экспертиз по случаям с летальным исходом, повторной госпитализации) и 18000 руб. по п. 1 и п.2.1 приложения № 3 к договору (за нарушения в части обеспечения граждан полисами ОМС).

В связи с невыполнением Требования №79 от 01.11.2017 по перечислению штрафных санкций в ТФОМС направил в адрес страховой компании претензию от  21.11.2017 года (исх. № КИ2017113100).

Требования ТФОМС, изложенные в претензии также не были исполнены страховой компанией в добровольном порядке, что послужило основанием для обращения ТФОМС в суд с настоящим заявлением.

Исследовав представленные в материалы дела документы, заслушав доводы  представителей сторон, суд находит заявленные требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

В силу статей 309 - 310 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства. Односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

Как следует из материалов дела, ТФОМС Брянской области исполнил все обязательства по договору надлежащим образом.

В соответствии с п. 6.3 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за невыполнение условий настоящего договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п. 9 договора при выявлении нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к договору.

Согласно п.11.2 приложения к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования нарушение сроков проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленных в соответствии с порядком организации контроля влечет применение финансовых санкций (штраф) в размере 10 % от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены.

Нарушение порядка выдачи полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), а также нарушение сроков предоставления данных о застрахованном лице и сведений об их изменении влечет применение штрафа в размере 3 000 руб. за каждый случай нарушения (пункты 1 и 2.1 приложения к договору).

Общая сумма денежных средств, перечисленных ТФОМС Брянской области на ведение дела страховой компании за 2016 год, составила 37 773 373 руб. 17 коп.

По расчетам заявителя, сумма штрафных санкций, подлежащая взысканию с ООО «СК «Ингосстах-М» за нарушение нормативных и договорных обязательств составляет 3 795 337,32 рубля, в том числе: 3 777 337,32 руб. штрафа по п. 11.2 приложения № 3 к договору (за невыполнение объемов целевых экспертиз по случаям с летальным исходом, повторной госпитализации) и 18 000 руб. по п. 1 и п.2.1 приложения № 3 к договору (за нарушения в части обеспечения граждан полисами ОМС).

В ходе судебных разбирательств по делу страховая компания представила возражения по проведенной заявителем проверке, указав на отсутствие вины в несоблюдении договорных обязательств по большинству выявленных ТФОМС нарушений, а также заявила ходатайство о снижении размера штрафных санкций до 10 % от заявленной ко взысканию суммы.

В обоснование возражений против заявленных требований и в обоснование заявленного ходатайства о снижении размера штрафа страховая компания ООО «СК «Ингосстрах-М» представила дополнительные документы, свидетельствующие об отсутствии вины в выявленных проверкой нарушениях.

Рассмотрев возражения ответчика и оценив представленные документы, а также учитывая дополнительные пояснения заявителя (исх. № И201901122 от 22.01.2019), суд установил, что в комплекте доказательств, подтверждающих отсутствие вины страховой компании не имеется сведений о непредставлении медицинской организацией необходимых документов по обоснованной причине, а именно сведения о невозможности представить медицинскую документацию застрахованных ID 102134, ID 134675, ID 144736 медицинской организацией отсутствуют в письмах, указанных ООО «СК «Ингосстрах-М» от 30.09.16 №3286, 23.08.16 №3109, 09.01.17 №25. 

При таких обстоятельствах суд не может согласиться с выводом страховой компании об обоснованности не проведения целевых экспертиз качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи застрахованным ID 102134, ID 134675, ID 144736.

Как пояснил в судебном заседании представитель ТФОМС медицинская документация застрахованного ID 614837, согласно письму медицинской организации от 09.01.2017 №9, находилась в момент запроса в патологоанатомическом отделении медицинской организации. При этом, причины невозможности предоставить истребованную медицинскую документацию в адрес страховой компании – не ясны. То есть, ТФОМС обоснованно указал данные обстоятельства как нарушение нормативных и договорных обязательств. 

Доказательств, опровергающих доводы ТФОМС по указанным случаям ООО «СК «Ингосстрах-М» не представила. 

Согласно ст. 65 АПК РФ, каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание своих требований и возражений. Оценивая в порядке ст. 71 АПК РФ представленные в материалы дела доказательства с точки зрения относимости, допустимости, достоверности каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, суд приходит к выводу о наличии оснований для применения в отношении ООО «СК «Ингосстрах-М» штрафных санкций за нарушение нормативных и договорных обязательств. 

В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон           № 326-ФЗ) страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (часть 8 статьи 14 Закона № 326-ФЗ).

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно Перечню санкций за нарушения договорных обязательств, установленных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

В соответствии с правовой позицией, изложенной в постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания, в связи с чем юридические санкции должны соответствовать принципу юридического равенства, быть соразмерными конституционно защищаемым целям и ценностям, а также дифференцироваться в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию ответственности.

Постановлением Конституционного Суда Российской Федерации от 19.01.2016 № 2-П подпункт «а» пункта 22 и пункт 24 статьи 5 Федерального закона от 28.06.2014 № 188-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам обязательного социального страхования», как исключившие возможность при применении установленной законом ответственности индивидуализировать наказание за нарушение установленных требований с учетом смягчающих ответственность обстоятельств и тем самым приводящие к нарушению прав плательщиков страховых взносов, признаны не соответствующими Конституции Российской Федерации, ее статьям 1 (часть 1), 2, 8 (часть 2), 19 (части 1 и 2), 34 (часть 1), 35 (части 1 - 3) и 55 (части 2 и 3).

Аналогичные правовые позиции изложены, в частности, в постановлении Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012                      № 14379/11, а также в определении Верховного Суда Российской Федерации от 17.08.2015 № 304-КГ15-8954.

Факт допущенных ООО «СК «Ингосстрах-М» нарушений, выявленных в ходе проверки, и наличие оснований для начисления штрафа в размере 3 792 337 руб. 32 коп.  судом установлен и подтвержден материалами дела.

При этом, суд учитывает, что в ходе судебного разбирательства было фактически подтверждены выявленные нарушения лишь по 4-м случаям.

Исследовав и оценив имеющиеся в деле доказательства, приняв во внимание приведенную правовую позицию Конституционного Суда Российской Федерации, суд полагает, что имеются основания для удовлетворения ходатайства ответчика и снижения суммы штрафа до 10 % от заявленной суммы, то есть до 379 233 руб. 73 коп.

Судебные расходы по уплате государственной пошлины относятся на ответчика по правилам ст. 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 167-170 и 216  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд 

Решил:

Заявление Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области удовлетворить частично.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области штрафные санкции в размере  379 233 руб.73 коп.

В остальной части заявленные требования оставить без удовлетворения.

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-М» в доход федерального бюджета государственную пошлину в размере 10 585 руб.

Решение может быть обжаловано в месячный срок в Двадцатый арбитражный апелляционный суд, г. Тула. Апелляционная жалоба подается через Арбитражный суд Брянской области.

СудьяГрахольская И.Э.