ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А82-19854/2018

г. Киров

14 июня 2019 года

Резолютивная часть постановления объявлена 13 июня 2019 года.

Полный текст постановления изготовлен 14 июня 2019 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Хоровой Т.В.,

судейИвшиной Г.Г., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

при участии в судебном заседании:

представителя третьего лица: ФИО3, действующей на основании доверенности от 10.01.2019,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области

на решение Арбитражного суда Ярославской области от 29.03.2019 по делу №А82-19854/2018, принятое судом в составе судьи Танцевой В.А., 

по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ярославской области «Областной перинатальный центр» 

(ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское страхование» (ИНН  

<

***>, ОГРН  

<

***>)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области  

о взыскании 460121,09 руб.,  

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ярославской области «Областной перинатальный центр» (далее – Истец, Центр) обратилось с иском, уточненным в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), в Арбитражный суд Ярославской области к обществу с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – Ответчик, ООО «Капитал МС», Общество) о взыскании   460 121,09 руб. задолженности по оплате счетов при оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

Решением Арбитражного суда Ярославской области от 29.03.2019 иск удовлетворен.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – третье лицо, Фонд) с принятым решением суда не согласился и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт, настаивая, что Центр сам нарушил обязательства, установленные договором и действующим законодательством в системе обязательного медицинского страхования, выразившиеся в несоблюдении сроков предъявления к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь, в отношении которых имели место нарушения сроков при их направлении для оплаты.

Соответственно, заявитель жалобы считает, что решение от 29.03.2019    подлежит отмене, поскольку при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права и неверно оценил фактические обстоятельства дела.

ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» и ООО «Капитал Медицинское Страхование» отзывы на апелляционную жалобу не представили. 

Определение Второго арбитражного апелляционного суда о принятии апелляционной жалобы к производству вынесено 07.05.2019 и размещено в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» 08.05.2019 в соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 122 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

На основании указанной статьи стороны и третье лицо надлежащим образом уведомлены о времени и месте рассмотрения апелляционной жалобы, Истец и Ответчик явку своих представителей в судебное заседание апелляционного суда 13.06.2019 не обеспечили.

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр» и ООО «Капитал Медицинское Страхование». 

В судебном заседании апелляционного суда 13.06.2019, проведенном с использованием системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Ярославской области, представитель Фонда изложил свою позицию по апелляционной жалобе.

Законность решения Арбитражного суда Ярославской области от 29.03.2019 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, полагая, что отказ страховой компании в оплате медицинских услуг, фактически оказанных застрахованным лицам, является необоснованным, Центр обратился с соответствующим иском в суд.

Арбитражный суд Ярославской области, руководствуясь статьями 309, 310, 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ), Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), Правилами обязательного медицинского страхования (утверждены  Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011  № 158н, далее - Правила № 158н), Определением Конституционного Суда Российской Федерации от 20.12.2016 № 2679-О, требования Центра признал обоснованными.

Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалобы, выслушав представителя Фонда, исследовав материалы дела, не нашел оснований для отмены или изменения решения суда, исходя из нижеследующего.

На основании части 1 статьи 72 Конституции Российской Федерации координация вопросов здравоохранения находится в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации.

В силу требований статей 309, 310 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Полномочия и ответственность органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан определяются Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ).

В соответствии со статьей 4 Закона № 323-ФЗ основными принципами охраны здоровья являются: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; доступность и качество медицинской помощи.

В силу частей 4 и 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются: применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи; предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (часть 2 статьи 11 Закона №323-ФЗ).

На основании статьи 19 Закона № 323-ФЗ каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В силу частей 1, 3 статьи 81 Закона № 323-ФЗ органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании. Территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи при условии выполнения финансовых нормативов, установленных программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, могут содержать дополнительные виды и условия оказания медицинской помощи, а также дополнительные объемы медицинской помощи, в том числе предусматривающие возможность превышения усредненных показателей, установленных стандартами медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В пункте 5 статьи 3 Закона № 326-ФЗ определено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Статьей 9 Закона № 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники обязательного медицинского страхования, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации. 

Страховые медицинские организации отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере обязательного медицинского страхования, в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями этих договоров (пункт 8 статьи 14 Закона  №326-ФЗ).

Статьей 20 Закона № 326-ФЗ закреплено право медицинских организаций на получение средств за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу части 5 статьи 15, статей 1 и 6, статьи 38 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенному между ею и страховой медицинской организацией, и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата оказанной медицинской помощи застрахованному лицу осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату в пределах объемов предоставления медицинской помощи (исходя из количества, пола и возраста, количества прикрепленных застрахованных лиц и их потребностям в медицинской помощи), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (часть 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 111 Правил № 158н взаимодействие территориального фонда со страховыми медицинскими организациями и страховых медицинских организаций с медицинскими организациями осуществляется в соответствии с договорами в сфере обязательного медицинского страхования. 

На основании пункта 122 Правил № 158н страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи), заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со способами оплаты медицинской помощи, установленными территориальной программой, а также средства для выплаты вознаграждения медицинской организации за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи.

При наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией медико-экономического контроля медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов не позднее 25 рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации, сформированного по результатам медико-экономического контроля первично представленного медицинской организацией счета на оплату медицинской помощи (пункт 128 Правил №158н).

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 №2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федеральному закону от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, основанием возникновения обязанности ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, Центр в полном объеме и надлежащим образом оказал помощь застрахованным пациентам: 

-  в период с 21.01.2018 по 29.01.2018 ФИО4, история болезни № 10092,

- в период с 07.12.2017 по 19.01.2018 ФИО5, история болезни №23268,

- в период с 09.01.2018 по 15.01.2018 ФИО6, история болезни №30038,

- в период с 20.01.2018 по 28.01.2018 ФИО7, история болезни №20183,

- в период с 17.01.2018 по 26.01.2018 ФИО8, история болезни №20154.

Счета на оплату за оказанные услуги были выставлены в электронном виде в феврале 2018, что подтверждается скиншотом из электронной системы и не оспаривается лицами, участвующими в деле.

Однако по причине сбоя в программном обеспечении Ответчик оплату по вышеуказанным случаям не произвел из-за выявленных технических дефектов при заполнении реестра счетов.

В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции Центр пояснил, что    счет был выставлен к оплате в соответствии с Положением об электронном обмене в системе обязательного медицинского страхования Ярославской  области. Выставленный к оплате счет в отношении пациентов ФИО4, ФИО5, ФИО6, ФИО7,  ФИО8  прошел по реестру января 2018 через электронный обмен данными со страховыми   медицинскими организациями. 

По условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию Ответчик   отказывает в оплате на основании результатов медико-экономического контроля объемов, сроков, качества и условий медицинской помощи. 

В данном случае Ответчик, не согласившись с реестром за январь 2018 в связи с выявленными техническими дефектами при заполнении реестра, не сообщил Центру об отказе в оплате 538 287,94 руб., тем самым не предоставив возможность медицинской организации своевременно исправить недостатки и вновь выставить счета к оплате. 

Согласно письму страховой медицинской организации от 02.07.2018 № 919 об отказе в оплате 5 случаев лечения пациентов круглосуточного стационара в январе 2018 Истец обязан был повторно выставить счета к оплате в течение 3 месяцев после отказа. 

24.07.2018 Центр направил в Фонд обращение с просьбой признать отказы в оплате реестров счетов по 5 случаям необоснованными и обязать страховые медицинские организации произвести оплату.

Письмом от 17.08.2018  № 2553 Фонд отказал в удовлетворении обращения, указав, что персональные счета по спорным 5 случаям оказанных медицинских услуг не могут быть оплачены в связи с превышением допустимого периода первичного выставления.

Между тем, апелляционный суд считает, что признав правомерными требования Истца, суд первой инстанции обоснованно учел следующее:

- основанием возникновения обязанности Ответчика по оплате услуг за счет средств обязательного медицинского страхования является факт их оказания медицинской организацией застрахованным лицам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования; 

- фактическое оказание Центром спорных медицинских услуг в полном объеме с конечным результатом подтверждено документально; Ответчиком и Фондом не оспорено.

 При этом ни действующими нормами права, ни договором не предусмотрена возможность медицинской страховой организации отказаться от оплаты оказанных застрахованным гражданам медицинских услуг в случае предоставления медицинским учреждением подтверждающих документов по истечении отчетного периода. 

Иное толкование Закона № 326-ФЗ, Правил  №158н, а также условий договора, при наличии у Истца обязанности бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, приведет к нарушению баланса интересов сторон.

Довод заявителя апелляционной жалобы о несвоевременном направлении Истцом счета на оплату медицинской помощи, апелляционный суд не принимает, поскольку по условиям договора страховая медицинская организация осуществляет контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в организации в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, установленным Федеральным фондом ОМС.

Целью проведения медико-экономического контроля является установление фактов ненадлежащего оказания лечебно-профилактических услуг гражданам, застрахованным в рамках системы обязательного медицинского страхования, что является, в свою очередь, основанием для отказа в оплате заявленных сумм страхового возмещения.

Согласно коду дефекта 5.1.6 Перечня может быть установлено нарушение «дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты».

При этом в случае наличия сомнений в факте оказания медицинской помощи, Ответчик имеет право и возможность провести контроль в установленном в договоре порядке.

В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции Ответчик провел  экспертизу качества оказанной медицинским учреждением помощи, по результатам проведения которой составил экспертные заключения качества медицинской помощи, согласно которым выявлены дефекты медицинской документации, с чем Центр согласился  и поэтому уменьшил размер своих требований до 460 121,09 руб. 

При таких обстоятельствах суд первой инстанции сделал правильный вывод о наличии оснований для удовлетворения требований Центра. 

На основании изложенного Второй арбитражный апелляционный суд признает решение Арбитражного суда Ярославской области от 29.03.2019   законным и обоснованным, принятыми при правильном применении норм материального и процессуального права, а также с учетом фактических обстоятельств дела. 

Оснований для удовлетворения жалобы Фонда по изложенным в них доводам у суда апелляционной инстанции не имеется.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

На основании подпункта 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.  

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд  

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Ярославской области от 29.03.2019 по делу №А82-19854/2018 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ярославской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий                               

Судьи

Т.В. Хорова

ФИО9

ФИО1