Арбитражный суд Хабаровского края

г. Хабаровск, ул. Ленина 37, 680030, www.khabarovsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

дело № А73-22024/2018

г. Хабаровск

23 января 2019 года

Резолютивная часть решения объявлена в судебном заседании 21.01.2019.

Арбитражный суд Хабаровского края в составе судьи  Леонова Д.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Общества с ограниченной ответственностью «Ланта» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680009, г. Хабаровск, пр-т. 60 лет Октября, 204, оф. 214) 

к Хабаровскому краевому фонду обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 680000, 

<

...>)

о признании недействительным, оформленного письмом от 18.09.2018 № 04-3080/8, решения о признании претензии ООО «Ланта» необоснованной

третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, место нахождения: 115432, 

<

...>, д. 24А, стр. 1; 680000, 

<

...>)

при участии в судебном заседании: 

от ООО «Ланта»: ФИО2 представитель по доверенности от 12.09.2018 № 1-у;

от Хабаровского краевого ФОМС: ФИО3 представитель по доверенности от 09.01.2018 № 26-08; 

от ООО «ВТБ Медицинское страхование»: ФИО4 представитель по доверенности от 01.01.2019 № 091/19,

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Ланта» (далее – заявитель, ООО «Ланта», Общество) обратилось в Арбитражный суд Хабаровского края с заявлением в соответствии с которым просит признать недействительным, оформленное письмом от 18.09.2018 № 04-3080/8, решение Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования (далее – Фонд) о признании претензии ООО «Ланта» необоснованной.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельного требованиям относительно предмета спора, привлечено Общество с ограниченной ответственностью «ВТБ Медицинское страхование» (далее – ООО «ВТБ МС»).

В предварительном судебном заседании представитель ООО «Ланта» заявленные требования поддержала.

Фонд представил письменный отзыв в соответствии с которым не согласился с заявленными требованиями. Представитель Фонда в предварительном судебном заседании, поддержав доводы, изложенные в отзыве, просил в удовлетворении заявленных требований отказать.

ООО «ВТБ МС» в представленном отзыве поддержало возражения Фонда относительно заявленных требований. Представитель третьего лица в предварительном судебном заседании просил в удовлетворении заявленных ООО «Ланта» требований отказать. 

Дело рассмотрено в судебном заседании арбитражного суда первой инстанции, открытом сразу после завершения предварительного судебного заседания в порядке части 4 статьи 137 АПК РФ.

В ходе судебного разбирательства арбитражным судом установлены следующие обстоятельства.

Как следует из материалов дела, между ООО «ВТБ МС» (страховая медицинская организация) и ООО «Ланта» (медицинская организация) заключен договор от 29.12.2017 № 088118 по условиям которого ООО «Ланта» обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой медицинского страхования.

В рамках указанного договора и территориальной программы обязательного медицинского страхования согласно выделенным квотам ООО «Ланта» оказывает пациентам следующую медицинскую помощь: полное офтальмологическое диагностическое обследование и лазерное оперативное лечение.

По поручению Хабаровского краевого ФОМС от 27.06.2018 № 04-2041/8 с целью подтверждения обоснованности и достоверности выполненных объемов, представленных на оплату, Хабаровским филиалом ООО «ВТБ МС» в отношении ООО «Ланта» была проведена проверка оказанных в период с 04.01.2017 по 23.03.2018 медицинских услуг.

В ходе указанной проверки страховой медицинской организацией в период с 29.06.2018 по 10.07.2018 проведена медико-экономическая экспертиза (далее – МЭЭ) медицинское помощи (тематическая, офтальмологическое диагностическое обследование), по результатам которой из 59 случаев выявлено 2 случая нарушений, а именно: факт оказания медицинской помощи по случаям с диагнозами Н25.0. и Н52.0. пациентам, предъявленным к оплате, которые по мнению эксперта СМО не подтверждены данными первичной медицинской документации.

Согласно актам МЭЭ по двум страховым случаям медицинские услуги, оказанные пациентам по ОМС 2770760891000062, 275672089400025, оплате не подлежат и к заявителю применены финансовые санкции в размере стоимости медицинских услуг - 5 349,66 руб. и штраф в размере 31 299,70 руб.

С учетом указанных обстоятельств страховая медицинская организация уменьшила последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму 5 349,66 руб.

Не согласившись с результатами тематической экспертизы медицинской помощи, ООО «Ланта» обратилось в Фонд с претензией от 27.07.2018 № 1 (протокол разногласий).

В связи с поступлением указанной претензии Хабаровским краевым ФОМС проведена повторная экспертиза (реэкспертиза).

По результатам реэксперизы составлен акт реэкспертизы от 05.09.2018 № 230 согласно которому экспертные заключения специалистов совпали с экспертным заключением СМО в связи с чем Хабаровский краевой ФОМС признал обоснованном применение к Обществу финансовых санкций.

Поэтому претензия ООО «Ланта» признана Хабаровским краевым ФОМС необоснованной, о чем Общество уведомлено письмом Фонда от 18.09.2018 № 04-3080/8.

Не согласившись с указанным решением, Общество обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым заявлением.

В обоснование заявленных требований Общество ссылается на то, что по спорным страховым случаям подлежащая оплате по договору с СМО медицинская помощь, а именно полное офтальмологическое диагностическое обследование, была оказана пациентам в полном объеме, качественно и в срок; выявленное несоответствие диагнозов в медицинской карте амбулаторных пациентов является технической ошибкой и не исключает представление застрахованным лицам необходимых медицинских услуг в виде полного офтальмологического диагностического обследования; каких-либо дефектов медицинской помощи установлено не было.

Возражая против заявленных требований Фонд ссылается на выявление в ходе МЭЭ дефект оказания медицинской помощи – несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, поскольку в реестрах счетов указаны диагнозы заболеваний, несоответствующие записям в первичной медицинской документации. По мнению Фонда, записями в первичной медицинской документации не подтверждается факт оказания медицинской помощи при конкретной, указанной реестре счетов, нозологии.

Эти доводы Фонда поддержаны и ООО «ВТБ МС».

Рассмотрев доводы участвующих в деле лиц, выслушав их представителей, исследовав материалы дела, арбитражный суд приходит к следующим выводам.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» (далее – Закона № 326-ФЗ).

В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Закона № 326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (часть 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).

На основании части 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

В части 4 статьи 40 Закона № 326-ФЗ раскрыто понятие «Медико-экономическая экспертиза» под которой понимается установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В соответствии с частью 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Статьей 42 Закона № 326-ФЗ установлен порядок обжалования заключений страховой медицинской организации по оценке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 1 указанной статьи предусмотрено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (часть 3 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона № 326-ФЗ).

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Порядок).

В соответствии с подпунктом «г» пункта 41 Порядка реэкспертиза проводится в случаях поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 73 раздела XI настоящего Порядка).

В соответствии с пунктом 66 Порядка результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются в том числе неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

Согласно пункту 67 Порядка неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в соответствии с подпунктом б) пункта 66 настоящего раздела осуществляется в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи.

Дефектами медицинской помощи и/или нарушениям при оказании медицинской помощи признаются нарушения, перечисленные в пункте 67 Порядка.

На основании пункта 68 Порядка страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Пунктом 69 Порядка предусмотрено, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку).

Как установлено страховой медицинской организацией по результатам экспертизы (акты от 10.07.2018 №№ 79897, 79898) и подтверждено реэкспертизой Фонда, ООО «Ланта» допущены нарушения в виде несоответствия данных первичной медицинской документации данным реестр счетов, предусмотренные пунктом 4.6 приложения № 8 к Порядку, а именно:

- несоответствие диагнозов – в медицинской карте указан диагноз «Глаукома» (код МКБ-10-Н40.1), в реестре счетов – «Начальная старческая катаракта» (код МКБ-10-Н25.0) (акт № 79897);

- несоответствие диагнозов – в медицинской карте указан диагноз «Папиллома коньюктивы» (код МКБ-10-D31), в реестре счетов – «Гиперметропия» (код МКБ-10-Н52.0).

По мнению страховой медицинской организации и Фонда, данные обстоятельства подтверждают, что в реестре счетов медицинской организацией указаны медицинские услуги, фактически не оказанные, лечебные (диагностические) мероприятия по данным диагнозам проведены не были, так как пациенты обращались в медицинскую организацию по поводу иных заболеваний.

Приложением № 8 к Порядку установлен Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшении оплаты медицинской помощи).

В соответствии с пунктом 4.6 Перечня, одним из таких основания является несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.

Из материалов дела следует и не оспаривается представителями участвующих в деле лиц, что в реестре счетов, представленных ООО «Ланта» к оплате выставлена стоимость оказанной 22.11.2017 пациенту Я. услуги по полному офтальмологическому диагностическому обследованию с установлением диагноза – Гиперметропия.

Однако, согласно медицинской карте данному пациенту установлен иной диагноз, а именно – папиллома коньюктивы внутреннего угла правового глаза.

Кроме того, согласно реестру счетов ООО «Ланта» выставлена стоимость оказанной 09.01.2018 пациенту Г. услуги по полному офтальмологическому диагностическому обследованию с установлением диагноза – Начальная старческая катаракта.

Однако, согласно данным медицинской карты, пациенту Г. установлен иной диагноз, а именно – глаукома.

Таким образом, данные первичной медицинской документации указанных пациентов не соответствовали данным реестра счетов только в части поставленного диагноза.

При этом данные первичной медицинской документации и реестра счетов в части вида оказанных медицинских услуг, стоимость которых и предъявлена к оплате, соответствуют друг другу.

В письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 25.05.2016 № 3539/30/2169 «Об организации контроля» изложена правовая позиция в части применения пункта 4.6 «Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов» Перечня, являющегося приложением 8 к Порядку, согласно которой данный пункт Перечня применяется только в случае отсутствия в первичной медицинской документации информации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи, включенной в счет или реестр счетов.

Доказательств тому, что ООО «Ланта» в спорном случае не были оказаны медицинские услуги по полному офтальмологическому диагностическому обследованию и в первичной медицинской документации отсутствует информация об оказании данной услуги, Фондом не представлено.

Напротив, в судебном заседании представители Фонда и ООО «ВТБ МС» не оспаривали факт оказания ООО «Ланта» вышеуказанным пациентам услуги по полному офтальмологическому диагностическому обследованию. Претензий к качеству оказанных услуг также не имеется.

Поэтому судом отклоняются доводы Фонда о том, что записями в первичной медицинской документации не подтверждается факт оказания медицинской помощи при конкретной, указанной в реестре счетов нозологии.

В рассматриваемом случае судом учтены доводы ООО «Ланта» о том, что медицинская организация не выставляла счета на оплату медицинских услуг по лечению заболеваний, диагнозы которых указаны в реестре счетов

При указанных обстоятельствах, ООО «Ланта» правомерно предъявлена к оплате стоимость оказанных пациентам Я. и Г. медицинских услуг в виде полного офтальмологического диагностического обследования, а несоответствие диагнозов в первичной медицинской документации по результатам оказанной услуги, диагнозам, указанным в реестре счетов, само по себе не является достаточным основанием для применения к медицинской организации финансовых санкций по пункту 4.6 Порядка.

Следовательно, претензия ООО «Ланта» неправомерно, в нарушение Порядка, была признана Фондом необоснованной.

Оспариваемое решение Фонда также нарушает права ООО «Ланта» в сфере экономической деятельности, поскольку в силу пункта 75 Порядка решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, неправомерное решение Фонда о признании жалобы ООО «Ланта» необоснованной влечет для заявителя неблагоприятные последствия в виде наложения на медицинскую организацию штрафных санкций и уменьшения финансирования на сумму необоснованно вмененных нарушений при оказании медицинской помощи

На основании изложенного оспариваемое решение Фонда подлежит признанию незаконным.

В целях восстановления нарушенных прав ООО «Ланта» суд обязывает Фонд пересмотреть результаты рассмотрения претензии ООО «Ланта» от 27.07.2018 № 1 с учетом выводов, содержащихся в настоящем судебном акте.

Государственная пошлина в сумме 3 000 руб., уплаченная ООО «Ланта» за рассмотрение дела в суде, на основании статьи 110 АПК РФ подлежит возмещению плательщику за счет Фонда. 

Руководствуясь статьей 110, пунктом 1 части 1 статьи 150, статьями 151, 167-170, 176, 200, 201, Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

Требования Общества с ограниченной ответственностью «Ланта» удовлетворить.

Признать недействительным, оформленное письмом от 18.09.2018                   № 04-3080/8, решение Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования о признании претензии ООО «Ланта» от 27.07.2018 № 1 необоснованной.

Обязать Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования пересмотреть результаты рассмотрения претензии ООО «Ланта» от 27.07.2018 № 1 с учетом выводов, содержащихся в настоящем судебном акте.

Взыскать с Хабаровского краевого фонда обязательного медицинского страхования в пользу Общества с ограниченной ответственностью «Ланта» судебные расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия (изготовления его в полном объеме), если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Шестой арбитражный апелляционный суд в течение месяца с даты принятия решения.

Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через Арбитражный суд Хабаровского края.

Судья                                                                                                Д.В. Леонов