АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А05-2247/2020

г. Архангельск

29 мая 2020 года

 

Резолютивная часть решения объявлена 28 мая 2020 года

Полный текст решения изготовлен (решение принято) 29 мая 2020 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Чуровой А.А.

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Керниченко Т.Л.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области "Архангельский клинический онкологический диспансер" (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия 163045, г Архангельск, Архангельская область, пр.Обводный канал, дом 145, корп.1)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН 

<

***>; адрес: Россия 163069, г.Архангельск, Архангельская область, пр.Чумбарова-Лучинского, дом 39 корп.1)

с участием в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, общества с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (ОГРН 

<

***>; адрес: 115184, 

<

...>; 163000, 

<

...>)

о признании недействительным решения от 28.10.2019 № 148,

при участии в заседании представителей:

от заявителя – ФИО1 по доверенности от 09.01.2020;

от ответчика –  ФИО2 по доверенности от 07.12.2017;

установил:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (далее – ГБУЗ АО «АКОД», учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (далее – фонд, ТФОМС) о признании недействительным решения от 28.10.2019 № 148 по претензии учреждения №01-17/2589 от 15.10.2019.  

Представитель заявителя на удовлетворении заявленного требования настаивает.

Представитель фонда с заявленными требованиями не согласен по основаниям, изложенным в отзыве на заявление.

Как следует из материалов дела, общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее – ООО «Капитал МС», страховая компания) по результатам медико-экономической экспертизы уменьшило размер предъявленного учреждением к оплате счета на 257 479 руб. 58 коп. 

Решением ТФОМС №148 от 28.10.2019 по претензии учреждения уменьшение оплаты медицинской помощи признано обоснованным. 

Не согласившись с решением фонда, учреждение обратилось в арбитражный суд с рассматриваемым  заявлением.

В обоснование заявленного требования ГБУЗ АО «АКОД» указывает, что не согласно с выводами экспертов о необходимости наличия в медицинских картах стационарных больных копий полного протокола консилиума и полного протокола гистологического исследования.

ТФОМС, возражая против доводов заявителя, указывает, что протокол консилиума врачей необходимо вносить в карту стационарного больного, так как в нем указывается тактика медицинского обследования и лечения больного, находящегося в стационаре, в связи с чем правомерно уменьшение оплаты страховых случаев по коду дефекта 4.2. 

ООО «Капитал МС» поддержало позицию ТФОМС.  

Суд оценил доводы сторон с учетом следующих фактических обстоятельств, установленных в судебном заседании.

29.12.2018 между ООО «Капитал МС» и ГБУЗ АО «АКОД» заключен договор №2901/ЛПУ-51 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение обязалось оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страхования компания обязалась ее оплатить.

Согласно пункту 4.1 договора медицинская помощь, оказанная застрахованным лицам, оплачивается в пределах объемов по территориальной программе обязательного медицинского страхования, с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от ТФОМС.

Пунктами 2.2 и 4.3 договора страховой компании предоставлено право осуществлять контроль объема, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным ФФОМС, а также не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств и (или) уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении. 

Срок действия договора – по 31.12.2019, с правом продления на следующий календарный год при отсутствии заявления о его прекращении от одной из сторон.

Тарифное соглашение в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов подписано 28.12.2018.

Приложением №11 к Тарифному соглашению утверждены Размеры финансовых санкций в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (далее – Размеры).

Пунктом 4.2 Размеров к числу дефектов оформления первичной документации в медицинской организации отнесено отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи. 

14.08.2019 страховая компания по результатам акта медико-экономической экспертизы уменьшила размер предъявленного к оплате счета на сумму 257479,58 руб. (34 случая).

Не согласившись с выводами страховой компании, ГБУЗ АО «АКОД» в порядке статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон №326-ФЗ) оспорило их в ТФОМС.

Актом повторной медико-экономической экспертизы медицинской помощи, оказанной в ГБУЗ АО «АКОД», №160 от 28.10.2019 подтверждены выводы экспертного заключения страховой компании. 

Решением ТФОМС №148 от 28.10.2019 по претензии ГБУЗ АО «АКОД» признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи, определенное ООО «Капитал МС», в размере 257 479 руб. 58 коп.

Не согласившись с указанным решением, учреждение в порядке части 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ оспорило его в настоящем деле.

Суд находит заявленное требование подлежащим удовлетворению в связи со следующим.

Согласно части 1 статьи 40 Закона №326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона №326-ФЗ установлено право медицинской организации в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в соответствии с требованиями части 3 статьи 42 Закона №326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (часть 4 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона №326-ФЗ). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (часть 5 статьи 42 Закона №326-ФЗ).

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в период проведения экспертизы качества медицинской помощи, утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 №36 (далее - Порядок проведения контроля).

В силу пункта 14 Порядка проведения контроля медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Согласно пунктам 16, 19, 20 Порядка проведения контроля плановая медико-экономическая экспертиза проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений при оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в сроки, установленные указанными программами.

По результатам проведения медико-экономической экспертизы составляется акт экспертизы.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Закона №326-ФЗ результаты  медико-экономической экспертизы, оформленные соответствующим актом, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

Как следует из материалов дела, страховой компанией в ГБУЗ АО «АКОД» проведена медико-экономическая экспертиза, по результатам которой выявлены нарушения по коду 4.2.

В соответствии с пунктом 53 Порядка проведения контроля территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Закона №326-ФЗ осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи (пункт 54 Порядка проведения контроля).

После получения претензии учреждения на основании приказа ТФОМС проведена повторная медико-экономическая экспертиза медицинской помощи, итоги которой отражены в акте №160 от 28.10.2019. 

Согласно выводам повторной экспертизы, экспертное заключение совпало по всем 34 оспариваемым случаям. 

Решением ТФОМС №148 от 28.10.2019 по претензии ГБУЗ АО «АКОД» от 15.10.2019 №01-17/2589 признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи по 34 случаям, определенное ООО «Капитал МС», в размере 257 479 руб. 58 коп.

Как следует из акта повторной экспертизы, в 34 медицинских картах стационарных больных отсутствуют копии протоколов прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного материала и протоколы консилиума. В первичном осмотре имеются даты и номера ответов проведенных гистологических исследований, а также краткое описание консилиума

И эксперт страховой компании, и эксперт ТФОМС пришли к выводу, что отсутствие копий указанных документов образуют дефекты ведения первичной медицинской документации, соответствующие коду 4.2.

Учреждение, оспаривая выводы экспертов, указывает, что полный протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала направляется врачу, направившему материал на исследование, и прикрепляется в медицинскую карту амбулаторного больного, либо в медицинскую карту стационарного больного, оформленную в соответствующую госпитализацию (когда взят материал). В случае проведения консилиума в амбулаторных условиях протокол консилиума прикрепляется в медицинскую карту амбулаторного больного, в стационарных условиях – в медицинскую карту стационарного больного в соответствующую госпитализацию. Требование прикрепления полных протоколов в медицинские карты стационарного больного в каждую госпитализацию пациента ничем не обусловлено. 

Суд оценил доводы сторон с учетом следующего.

В соответствии с частью 1 статьи 37 Закона №323-ФЗ медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология» утвержден Приказом Минздрава России от 15.11.2012 №915н.

Указанный Порядок устанавливает правила оказания медицинской помощи по профилю «онкология» населению с онкологическими заболеваниями в медицинских организациях.

Согласно пункту 18 Порядка №915н, на который ссылается фонд, в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию больного.

Аналогичная норма содержится в части 4 статьи 48 Закона №323-ФЗ.

Требования к оформлению медицинских карт стационарного больного (форма № 003/у) содержатся в приказе Минздрава СССР от 04.10.1980 №1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» и в приказе Минздрава СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 «Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий).

Согласно письму Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 30.11.2009 №14-6/242888 указанные документы продолжают применяться до издания нового альбома образцов учетных форм.

В соответствии с подпунктом «а» пункта 2.2 раздела II «Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи» Приказа №203н заполнение всех разделов, предусмотренных медицинской картой стационарного больного, отнесено к критериям качества специализированной медицинской помощи.

Согласно Типовой инструкции №1030 карта формы №003/у содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Таким образом, в медицинской карте стационарного больного подлежит отражению информация, которая позволяет контролировать правильность организации лечебного процесса.

Как обоснованно указывает учреждение, соответствующая информация в стационарных картах отражена. Этот факт установлен и в ходе экспертизы, поскольку в акте повторной экспертизы от 28.10.2019 указано, что в первичном осмотре имеются даты и номера ответов проведенных гистологических исследований, а также краткое описание консилиума.

Ни в одном из приведенных нормативных актов не содержится требования об обязательном внесении в стационарную карту при каждой из госпитализаций пациента полного протокола консилиума и протокола гистологического исследования, подтверждающего постановку онкологического диагноза.

Порядком №915н предусмотрено, что медицинская помощь населению по профилю «онкология» оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи; скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь оказывается в следующих условиях: амбулаторно; в дневном стационаре; стационарно.

При этом, согласно пункту 22 Порядка №915н больные с онкологическими заболеваниями подлежат пожизненному диспансерному наблюдению в центре амбулаторной онкологической помощи, а в случае его отсутствия - в первичном онкологическом кабинете или первичном онкологическом отделении медицинской организации, онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями.

Онкологический диспансер создается как самостоятельная медицинская организация для обеспечения оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказания методической помощи медицинским организациям, оказывающим первичную специализированную медико-санитарную помощь, в проведении профилактики онкологических заболеваний, организации онкологического скрининга (приложение 7 к Порядку №915н).

В структуре Диспансера рекомендуется предусмотреть, в том числе, диагностические отделения, лечебные отделения, поликлиническое отделение, дневной стационар.

В ГБУЗ АО «АКОД» организовано и поликлиническое отделение, и дневной стационар, и лечебные отделения. Учреждение оказывает населению медицинскую помощь по профилю «онкология» в виде первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи.

Протоколы консилиума и протоколы гистологического исследования внесены либо в амбулаторные карты пациентов диспансера, либо в стационарные карты в тот период, когда проводился консилиум или составлен протокол исследования. Копии их учреждением представлены в материалы дела.

Иными словами, спорные протоколы имеются в распоряжении учреждения, но содержатся в иной первичной медицинской документации ГБУЗ АО «АКОД».

Отраженные в первичном осмотре сведения о датах и номерах ответов проведенных гистологических исследований, а также краткое описание консилиума, позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса. Иное фонд суду не доказал.

Обосновывая необходимость внесения в каждую медицинскую карту стационарного больного протокола консилиума, фонд ссылается на раздел VII Методических рекомендаций по организации и проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оказанной пациентам с подозрением на онкологическое заболевание, и/или с установленным диагнозом онкологического заболевания, утвержденных ФФОМС от 30.08.2018 №10868/30/и.

Согласно указанным рекомендациям, к коду дефекта 4.2 «отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» отнесено:  

- отсутствие данных о своевременности начала, окончания и возобновления очередного цикла введения химиопрепаратов;

- отсутствие протокола консилиума;

- отсутствие полных протоколов гистологического и иммуногистохимического исследований;

- отсутствие иных исследований или их интерпретаций.

Между тем, Методические рекомендации не являются обязательными для исполнения медицинским учреждением и предназначены для страховых представителей 3 уровня страховых медицинских организаций и экспертов качества медицинской помощи, проводящих экспертизу качества медицинской помощи.

В рассматриваемом случае проводилась не экспертиза качества оказания медицинской помощи, а медико-экономическая экспертиза.

Согласно части 6 статьи 40 Закона №326-ФЗ медико-экономическая экспертиза проводится в целях соответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. 

Вопросы выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, являющиеся предметом экспертизы качества оказания медицинской помощи, в настоящем деле не проверялись.

В соответствии с частью 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса РФ обязанность доказывания соответствия оспариваемого ненормативного правового акта закону или иному нормативному правовому акту, законности принятия оспариваемого решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), наличия у органа или лица надлежащих полномочий на принятие оспариваемого акта, решения, совершение оспариваемых действий (бездействия), а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого акта, решения, совершения оспариваемых действий (бездействия), возлагается на орган или лицо, которые приняли акт, решение или совершили действия (бездействие).

В настоящем деле законность принятого решения и обоснованность уменьшения учреждению оплаты оказанной медицинской помощи фондом не доказана. 

Довод страховой компании о пропуске учреждением срока на обжалование решения материалами дела не подтвержден, поскольку решение фонда от 28.10.2019 получено заявителем только 12.12.2019, что не оспаривается ТФОМС.

Исходя из изложенного, суд удовлетворяет заявленные ГБУЗ АО «АОДКБ» требований.

Руководствуясь статьями 106, 110, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Архангельской области

РЕШИЛ:

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области от 28.10.2019 № 148 по претензии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер»  от 15.10.2019 №01-17/2589.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов  Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер»   3000 рублей расходов по уплате государственной пошлины.

Настоящее решение может быть обжаловано в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд путем подачи апелляционной жалобы через Арбитражный суд Архангельской области в срок, не превышающий одного месяца со дня его принятия.

Судья       А.А.Чурова