АРБИТРАЖНЫЙ СУД СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ОКРУГА

ул. Якубовича, д.4, Санкт-Петербург, 190121

http://fasszo.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

 

03 октября 2024 года

Дело №

А44-4998/2023

 

Арбитражный суд Северо-Западного округа в составе председательствующего Журавлевой О.Р., судей Васильевой Е.С.,  Корабухиной Л.И.,

при участии от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области ФИО1 (доверенность от 10.01.2024), от Московского городского фонда обязательного медицинского страхования ФИО2 (доверенность от 13.12.2023),

рассмотрев 02.10.2024 в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на решение Арбитражного суда Новгородской области от 31.03.2024 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.06.2024 по делу № А44-4998/2023, 

 

у с т а н о в и л:

Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 127473, Москва, улица Достоевского, дом 31, корпус 1А; далее - МГФОМС) обратился в Арбитражный суд Новгородской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 173015, 

<

...>; далее - ТФОМС НО) о взыскании 368 935 руб. 61 коп. затрат на оплату медицинской помощи, оказанной в Москве, лицам, застрахованным на территории Новгородской области.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>, адрес: 127055, Москва, улица Новослободская, дом 37, корпус 4А).

Решением суда первой инстанции от 31.03.2024, оставленным без изменения постановлением апелляционного суда от 11.06.2024, заявленные требования удовлетворены в полном объеме.

В кассационной жалобе ТФОМС НО, ссылаясь на неправильное применение судами обеих инстанций норм материального и процессуального права и несоответствие их выводов фактическим обстоятельствам дела, просит решение и постановление отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать.

По мнению подателя жалобы, к отношения, возникающим в рамках осуществления межтерриториальных расчетов, применяется общий срок исковой давности, который составляет три года и который в рассматриваемом случае пропущен, поскольку о нарушении своего права истец узнал в 2019 году, а в суд обратился в 2023 году. Кроме того, в сворных случаях не был соблюден установленный порядок, случаи оказанной первичной специализированной медико-санитарной помощи в амбулаторных условиях в плановой форме не подлежат оплате в связи с отсутствием прикрепления гражданина к медицинской организации другого субъекта, а случаи оказанной специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара и стационарных условиях в плановой форме не подлежат оплате в связи с отсутствием направления на оказание медицинской помощи. Таким образом, у истца изначально отсутствовало право на предъявление счетов за спорные случаи ответчику, поскольку оказание застрахованному лицу специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется в установлено порядке по направлению лечащего врача медицинской организации, к которой гражданин прикреплен для получения первичной медико-санитарной помощи.

В судебном заседании представитель ТФОМС НО поддержал доводы кассационной жалобы, а представитель МГФОМС возражал против ее удовлетворения по основаниям, изложенным в отзыве. 

Законность обжалуемых судебных актов проверена в кассационном порядке.

Как следует из материалов дела, медицинскими организациями города Москвы оказана медицинская помощь лицам, застрахованным по ОМС на территории Новгородской области, в связи с этим МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов направил в адрес ТФОМС НО счета от 28.03.2019 N 458, от 26.04.2019 N 616, от 29.05.2019 N 769, от 25.06.2019 N 927, от 26.07.2019 N 1087, от 26.08.2019 N 1248, от 20.09.2019 N 1410, от 21.10.2019 N 1568, от 20.12.2019 N 1891, от 29.01.2020 N 52, от 27.02.2020 N 137.

ТФОМС НО, рассмотрев предъявленные МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов счета, направил в адрес МГФОМС акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения. В соответствии с указанными актами ТФОМС НО отказал МГФОМС в оплате следующих счетов: счета от 28.03.2019 N 458 на сумму 682 532,08 руб.; счета от 26.04.2019 N 616 - 29 147,96 руб.; счета от 29.05.2019 N 769 - 49 939,74 руб.; счета от 25.06.2019 N 927 - 140 672,54 руб.; счета от 26.07.2019 N 1087 - 89 035,59 руб., счета от 26.08.2019 N 1248 - 1 902 547,47 руб.; счета от 20.09.2019 N 1410 - 164 972,28 руб.; счета от 21.10.2019 N 1568 - 382 855,90 руб.; счета от 20.12.2019 N 1891 - 36 047,77 руб.; счета от 29.01.2020 N 52 - 102 953,44 руб.; счета от 27.02.2020 N 137 - 64 538,73 руб.

На основании полученных МГФОМС от ТФОМС ОН актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, МГФОМС проведены контрольно-экспертные мероприятия, по результатам которых отклоненные ТФОМС НО случаи оказания медицинской помощи признаны подлежащими оплате, подготовлены заключения по результатам медико-экономических экспертиз.

По результатам контрольно-экспертных мероприятий в адрес ТФОМС НО направлены исправленные части счетов от 28.03.2019 N 458/д5, от 26.04.2019 N 616/д4, от 29.05.2019 N 769/д5, от 25.06.2019 N 927/д3, от 26.07.2019 N 1087/д7, от 26.08.2019 N 1248/д15, от 20.09.2019 N 1410/д6, от 21.10.2019 N 1568/д4, от 20.12.2019 N 1891/д1, от 29.01.2020 N 52/д2, от 27.02.2020 N 137/д1 в форме отдельных счетов, требующих оплаты, с сопроводительным письмом от 01.02.2023 (том 3, лист 43).

Поскольку вышеупомянутые исправленные счета не оплачены, задолженность по оплате вышеупомянутых счетов, предъявленных МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную медицинскими организациями города Москвы лицам, застрахованным на территории Новгородской области, составила 368 935,61 руб., истец направил в адрес ответчика претензию от 05.06.2023 N 1002-06/9409 (том 3, листы 97-105).

Указанные обстоятельства и неисполнение требований претензии послужили основанием для обращения с иском в суд.

Суд первой инстанции исковые требования удовлетворил.

Апелляционный суд поддержал позицию суда первой инстанции.

Кассационная инстанция, изучив материалы дела и доводы жалобы, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, приходит к следующим выводам.

В соответствии с частью 8 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи не позднее 25 дней с даты получения счета (реестра счетов), предъявленного территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи, в соответствии с тарифами на оплату медицинской помощи, установленными для медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, определяется правилами обязательного медицинского страхования.

Пунктом 133 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС N 158н), действовавшим до 27.05.2019, пунктом 161 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 N 108н (далее - Правила ОМС N 108н), в редакции, действовавшей до 30.06.2021, установлены аналогичные сроки осуществления расчетов.

Пунктом 134 Правил ОМС N 158н, пунктом 162 Правил ОМС N 108н предусмотрено, что территориальные фонды осуществляют расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, в объеме, установленном базовой программой (далее - межтерриториальные расчеты), за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

Согласно пункту 142 Правил ОМС N 158н территориальный фонд по месту страхования не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения счета в электронном виде проводит медико-экономический контроль счета, возмещение средств по счету с учетом результатов проведенного медико-экономического контроля и при наличии причин, требующих дополнительного рассмотрения, направляет в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, в котором указываются позиции счета, не принятые к возмещению полностью или частично, с указанием причин их дополнительного рассмотрения. Акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, должен содержать указанные в названном пункте сведения, в том числе дефект, нарушение в соответствии с порядком организации и проведения контроля (код). Аналогичное положение предусмотрено пунктом 170 Правил ОМС N 108н, в редакции, действовавшей до 30.06.2021.

На основании пункта 143 Правил ОМС N 158н, пункта 171 Правил ОМС N 108н территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения в электронном виде акта о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, и протокола обработки реестра проводит медико-экономическую экспертизу и/или экспертизу качества медицинской помощи страховых случаев по не принятым к возмещению частично или полностью позициям счета и повторно направляет по ним исправленную часть счета с приложением сведений о результатах проведенной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества указанных страховых случаев в территориальный фонд по месту страхования.

ТФОМС НО, рассмотрев предъявленные МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов счета, частично отказал в их оплате и направил в адрес МГФОМС акты о причинах, требующих дополнительного рассмотрения.

На основании полученных МГФОМС от ТФОМС НО актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения (том 1, листы 23-58), МГФОМС проведены контрольно-экспертные мероприятия, предусмотренные пунктом 143 Правил ОМС N 158н, пунктом 171 Правил ОМС N 108н в редакции, действовавшей до 30.06.2021, по результатам которых отклоненные ТФОМС НО случаи оказания медицинской помощи признаны подлежащими оплате, что подтверждается заключениями по результатам медико-экономических экспертиз от 21.10.2022, 06.12.2022, 07.12.2022, 08.12.2022, 09.12.2022, 13.12.2022, 14.12.2022, представленными в материалы дела (том 1, листы 59-152; том 2; том 3, листы 1-31), результаты которых ответчиком не оспорены, в том числе в судебном порядке.

По результатам контрольно-экспертных мероприятий в адрес ТФОМС НО с сопроводительным письмом от 01.02.2023 направлены исправленные части счетов от 28.03.2019 N 458/д5, от 26.04.2019 N 616/д4, от 29.05.2019 N 769/д5, от 25.06.2019 N 927/д3, от 26.07.2019 N 1087/д7, от 26.08.2019 N 1248/д15, от 20.09.2019 N 1410/д6, от 21.10.2019 N 1568/д4, от 20.12.2019 N 1891/д1, от 29.01.2020 N 52/д2, от 27.02.2020 N 137/д1 в соответствии с пунктом 143 Правил ОМС N 158н, пунктом 171 Правил ОМС N 108н в редакции, действовавшей до 30.06.2021, в форме отдельных счетов, которые, как указал суд первой инстанции, представляют собой самостоятельные требования об уплате задолженности, которая составила 368 935,61 руб.

Письмом ТФОМС НО от 09.02.2023 N 05-21/265 отказало в оплате указанных счетов по причине истечения срока давности (том 4, лист 118).

Удовлетворяя исковые требования, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что отказ от оплаты указанных счетов по причине истечения срока исковой давности является незаконным и необоснованным, поскольку срок исковой давности, который составляет 5 лет, не пропущен истцом.

При этом судами учтено, что статьей 197 ГК РФ предусмотрено, что для отдельных видов требований законом могут устанавливаться специальные сроки исковой давности, сокращенные или более длительные по сравнению с общим сроком.

В силу части 4 статьи 93.4 БК РФ срок исковой давности в пять лет устанавливается по требованиям Российской Федерации, возникающим в связи с предоставлением и (или) исполнением Российской Федерацией государственных гарантий Российской Федерации, а также по требованиям, возникающим в связи с предоставлением на возвратной и (или) возмездной основе бюджетных денежных средств.

На основании статьи 10 БК РФ к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов. Согласно пункту 10 части 8 статьи 20 БК РФ едиными для бюджетов бюджетной системы Российской Федерации элементами доходов являются бюджеты территориальных фондов ОМС.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд ОМС осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС.

Согласно пункту 6.2 Положения о Московском городском фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного постановлением Правительства Москвы от 25.10.2011 N 494-ПП, задачей МГФОМС является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

На основании пунктов 1, 2 части 4 статьи 26 Закона N 326-ФЗ доходы бюджетов территориальных фондов ОМС формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов ОМС относятся субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов ОМС, межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В соответствии с частью 6.1 статьи 26 Закона N 326-ФЗ нормированный страховой запас территориального фонда ОМС в части средств, направляемых на осуществление расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, формируется за счет доходов бюджета территориального фонда ОМС, указанных в части 4 настоящей статьи.

Согласно пункту 134 Правил ОМС N 158н, пункту 162 Правил ОМС N 108н межтерриториальные расчеты осуществляются за счет средств нормированного страхового запаса территориального фонда.

С учетом изложенного и принимая во внимание, что оказание застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС осуществляется в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемыми на соответствующий период Правительством Российской Федерации, суды обеих инстанций правомерно указали на соблюдение в рассматриваемом случае пятилетнего срока исковой давности.

Удовлетворяя иск, суды обоснованно приняли во внимание тот факт, что ответчик не отразил предусмотренное Правилами ОМС основание для отказа в такой оплате.

Доводы ТФОМС НО об отказе в оплате счетов, предъявленных МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную лицам, застрахованным на территории Новгородской области, в связи с несоблюдением медицинскими организациями порядка направления на оказание плановой специализированной медицинской помощи, судами обеих инстанций рассмотрены и правомерно ими отклонены в связи со следующим.

Материалами дела подтверждается, что ТФОМС НО отказал в оплате счетов МГФОМС по причинам, не связанным с отсутствием направлений застрахованных лиц на оказание специализированной медицинской помощи.

В соответствии с требованиями Правил ОМС N 158н, 108н акт о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, должен содержать код дефекта, нарушения в соответствии с порядком организации и проведения контроля.

Первоначально в качестве причин, послуживших основанием для отказа в оплате случаев оказания медицинской помощи, предъявленных МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов, ТФОМС НО указаны: "некорректное заполнение полей реестра счетов", "включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС", "ошибки в персональных данных застрахованного лица, приводящие к невозможности его идентификации", "преждевременное прекращение лечебных мероприятий, нарушения при оказании медицинской помощи, некорректное заполнение полей реестра счетов, включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС".

В соответствии с пунктом 166 Правил ОМС N 108н, в редакции, действовавшей до 30.06.2021, реестр счетов не содержит сведения о медицинской организации, выдавшей направление на оказание плановой специализированной медицинской помощи, в связи с этим суд посчитал, что отказ ТФОМС НО в оплате счетов по причине некорректного заполнения полей реестра счетов не мог быть связан с отсутствием направлений на оказание плановой специализированной медицинской помощи.

Доводы подателя жалобы о том, что отказ в оплате счетов, предъявленных МГФОМС в рамках межтерриториальных расчетов, обусловлен тем, что в спорных случаях у застрахованных лиц отсутствовали направления на оказание медицинской помощи, рассмотрены судами обеих инстанций с учетом следующего.

Как следует из материалов дела, отказ в оплате рассматриваемых счетов связан с истечением сроков исковой давности, о чем указано в письме ТФОМС НО от 09.02.2023 N 05-21/265, и что судами обоснованно признано неправомерным.

Судами также установлено, что на основании полученных МГФОМС от ТФОМС НО актов о причинах, требующих дополнительного рассмотрения, проведены контрольно-экспертные мероприятия, по результатам которых экспертами установлено отсутствие нарушений при оказании медицинской помощи в спорных случаях, заключения по результатам медико-экономических экспертиз, не оспоренными ТФОМС НО в установленном порядке.

ТФОМС НО последовательно ссылается, что причиной отказа в оплате части спорных счетов явилось нарушение порядка направления на оказание плановой специализированной медицинской помощи, что, по мнению ответчика, подтверждается отражением такого дефекта, как некорректное заполнение полей реестра счетов (код 1.4.4).

Вместе с тем в соответствии с требованиями пункта 172 Правил ОМС N 108н (пункт 144 Правил ОМС N 158н), действующих в период оказания медицинской помощи, позиции счета, требующие повторного рассмотрения, принимаются территориальным фондом по месту оказания медицинской помощи по факту поступления от территориального фонда по месту страхования в электронном виде с составлением акта о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету. При получении дополнительной информации к позициям счета принятые суммы возмещаются.

Акт о причинах, не принятых к оплате по выставленному счету, должен содержать сведения о коде дефекта.

В данном случае акты о суммах, не принятых к возмещению по выставленному счету, содержащие код дефекта по спорным счетам, не выставлялись, как следует письма ТФОМС НО от 09.02.2023 N 05-21/265 отказ обусловлен истечением сроков исковой давности.

При таких обстоятельствах суды обеих инстанций пришли к обоснованному выводу о том, что ответчик не подтвердил наличие законных оснований для отклонения от оплаты счетов.

В силу части 6 статьи 21 Закона 323-ФЗ при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в Порядке N 1342н.

Таким образом, при оказании гражданину медицинской помощи по полису ОМС выбор медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи, осуществляется согласно положениям Порядка N 1342н.

Получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Порядком N 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.

В рассматриваемом случае судами установлено, что заявленное ответчиком в суде основание для отказа в оплате, не подтверждено надлежащими доказательствами по делу.

Кроме того, из перечня случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным на территории Новгородской области, за спорный период с марта 2019 года по февраль 2020 года (том 4, листы 129-138), следует, что ответчиком не приняты к оплате также счета по оказанию скорой специализированной медицинской помощи, оказанной в неотложной форме, специализированной медицинской помощи, оказанной в экстренной форме в стационарных условиях, то есть и в случаях, на которые требования по выбору медицинской организации в соответствии с Порядком N 1342н не распространяются.

При таких обстоятельствах суды обеих инстанций правомерно удовлетворили заявленные требования.

Приведенные в кассационной жалобе доводы были предметом рассмотрения судов первой и апелляционной инстанций, получили надлежащую правовую оценку, направлены на переоценку правомерных выводов, содержащихся в оспариваемых судебных актах, и их не опровергают, сводятся лишь к несогласию с оценкой имеющихся в материалах дела доказательств и установленных обстоятельств по делу.

Несогласие подателя жалобы с произведенной судами оценкой фактических обстоятельств дела не свидетельствует о неправильном применении норм материального и процессуального права и не может быть положено в обоснование отмены обжалуемых судебных актов.

Ссылка заявителя на конкретные судебные акты не подтверждает отсутствия единообразной практики, поскольку они приняты по обстоятельствам, не тождественным установленным по настоящему спору.

С учетом изложенного следует признать, что суды обеих инстанций правильно установили обстоятельства дела, всесторонне, полно и объективно исследовали все представленные сторонами доказательства и дали им надлежащую правовую оценку, обжалуемые судебные акты соответствуют нормам материального и процессуального права.

При таких обстоятельствах отсутствуют основания для удовлетворения кассационной жалобы.

Руководствуясь статьей 286, пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Северо-Западного округа 

 

п о с т а н о в и л:

решение Арбитражного суда Новгородской области от 31.03.2024 и постановление Четырнадцатого арбитражного апелляционного суда от 11.06.2024 по делу № А44-4998/2023 оставить без изменения,  а кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области – без удовлетворения.

 

Председательствующий

О.Р. Журавлева

 

Судьи

 

Е.С. Васильева

 

Л.И. Корабухина