﻿ 

 

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ЗАБАЙКАЛЬСКОГО КРАЯ

672002 г.Чита, ул. Выставочная, 6

http://www.chita.arbitr.ru; е-mail: info@chita.arbitr.ru

 

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

РЕШЕНИЕ

Дело №А78-3782/2020

г.Чита

13 июля 2020 года

Резолютивная часть решения объявлена 10 июля 2020 года

Решение изготовлено в полном объёме 13 июля 2020 года

 

Арбитражный суд Забайкальского края  в составе судьи М.И. Обуховой,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Беляевой А.А., рассмотрел в открытом судебном заседании дело по иску государственного учреждения здравоохранения «Краевая больница №3» (ОГРН 1027500953260, ИНН 7527003352) к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 1027739449913, ИНН 7717044533) о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за январь-май 2019 года в размере 885487,01 руб., пени в размере 81058,47 руб., пени по день фактического исполнения обязательства, с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН 1027501146518, ИНН 7536009199),

при участии в  судебном заседании:

от истца – Горяева Н.И., главного врача на основании выписки из ЕГРЮЛ, Свистуновой Е.Н., представителя по доверенности от 14.01.2020;

от ответчика – Скляр А.В., представителя по доверенности от 01.01.2020;

от третьего лица – представитель не явился, о времени и месте судебного заседания извещено надлежащим образом.

 

Государственное учреждение здравоохранения «Краевая больница №3» обратилось в арбитражный суд с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая группа «Спасские ворота-М» о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам за январь-май 2019 года в размере 888361,36 руб., пени в размере 61640,47 руб., пени по день фактического исполнения обязательства.

29.05.2020 от ответчика поступил отзыв на заявление (т. 1 л.д. 164-166), в соответствии с которым ответчик требования не признает. Между истцом и ответчиком заключен договор №4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на срок с 01.01.2019 по 31.12.2019. При этом истец взыскивает указанные денежные средства сверх ранее распределенного объема предоставления медицинской помощи в рамках ОМС, установленного на 2019 год Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования забайкальского края. В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской федерации» и п. 110 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 28.02.2011 №158н, действовавшим в спорный период, оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы. В соответствии с пунктом 4.1 договора, ответчик обязуется оплачивать истцу медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Забайкальского края. При этом договор не предоставляет право и не устанавливает обязанность АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» оплачивать услуги, оказанные истцом сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии. Решением Комиссии были установлены объемы оказания медицинской помощи в системе ОМС для истца на 2019 год, дополнительных объемов истцу комиссией предоставлено не было, истец в Комиссию по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с заявкой на увеличение объемов предоставления медицинской помощи не обращался, не воспользовался предусмотренной законом возможностью привести объемы в соответствие с фактически необходимыми.  Объемы медицинской помощи могли быть скорректированы Краевой комиссией Забайкальского края по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования и в таком случае так называемые «Сверх объемы» подлежали бы оплате ответчиком. При отсутствии объемов медицинской помощи истец  должен был информировать граждан о возможности получения необходимой медицинской помощи в других медицинских организациях, оказывающих аналогичную помощь в рамках ОМС.

От третьего лица в материалы дела поступил отзыв, в соответствии с которым поддержало позицию ответчика, считает, что самим фактом заключения договора истец подтвердил свое согласие с условиями договора, согласно которым в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования он имеет право требовать от страховой медицинской организации оплаты оказанных услуг только в отношении утвержденных ему Комиссией объемов и только по тем тарифам, которые установлены тарифным соглашением. Стоимость территориальной программы ОМС не может превышать размер бюджетных ассигнований на реализацию территориальной программы ОМС, установленный законом о бюджете Фонда (часть 11 статьи 36 Федерального закона № 326-ф3). Решение  Комиссии по разработке территориальной программы ОМС об установлении истцу плановых объемов медицинской помощи истцом в установленном порядке не обжаловались. (т. 1 л.д. 149-152).

22.06.2019 в материалы дела от истца поступили возражения  на отзывы ответчика и третьего лица. Истец указал, что ГУЗ Краевая больница №3 является участником программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено  в перечень медицинских учреждений и других медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.  Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, поэтому  ГУЗ «КБ3», как лечебное учреждение, включенное в программу, в силу ст. 20 федерального закона №326-ФЗ не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся гражданам. Обязанность страховой организации оплатить оказанные медицинской организацией услуги  предусмотрена статьей 781 ГК РФ и договором №4 от 01.01.2019. Доводы ответчика и третьего лица с ссылкой на пункт 123 правил обязательного медицинского страхования несостоятельны, поскольку данным пунктом определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются на год с последующей корректировкой и предусматривают обязанность по оплате предоставленной медицинской помощи с учетом обоснованной последующей корректировки ответчиком.  Наличие в заключенном между сторонами договоре согласованных объемов предоставляемых медицинских услуг не может являться основанием для отказа от оплаты той части фактически оказанных услуг, которая превышает предусмотренный сторонами объем. Данный объем подтверждается самим ответчиком в ходе медико-экономического контроля. Оказанные истцом услуги входили в территориальную программу обязательного медицинского страхования, были оказаны с надлежащим качеством и предъявлены к оплате в соответствии с действующими тарифами. Иное не было установлено в ходе проведенной страховой медицинской организацией медико-экономического контроля. Ответчик в нарушение пункта 4.3 договора не передал истцу ни одного акта медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, содержащие результаты контроля, что лишило истца возможности обратиться с ходатайство о пересмотре объемов медицинской помощи или обжалований действий ответчика. Из анализа превышения объемов оказания медицинской помощи  следует, что за 5 месяцев было снято 17 случаев по круглосуточному стационару, в основном  по первичному сосудистому отделению. А именно, это пациенты, поступающие из  различных районов с диагнозами кровоизлияние в мозг, инфаркт мозга, инфаркт миокарда и другие тяжелейшие заболевания. Постановлением Правительства Забайкальского края от 28.07.2014 №448 на ГУЗ «Краевая больница №3» возложена обязанность по оказанию плановой и экстренной медицинской помощи на втором уровне оказания медицинской помощи в качестве межтерриториального центра. В соответствии с распоряжением  от 25.05.2012 №964 на базе ГУЗ «Краевая больница №3» работает первичное сосудистое отделение на 52 койки. В соответствии со схемой маршрутизации пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым нарушением  мозгового кровообращения (ОНМК) поступают из 7 районов забайкальского края: Шилкинского, Нерчинского, Балейского, Тунгокоченского, Сретенского, Могойтуйского, Шелопугинского районов. В порядке оказания экстренной медицинской помощи госпитализируются в первичное сосудистое отделение. Учитывая, установленные объемы, истец вынужден отказывать пациентам, перенесшим инсульты и инфаркты в оказании медицинской помощи на 2 этапе реабилитации, что является грубым нарушением их прав. В соответствии с приказом Комитета здравоохранения Читинской области от 04.11.2004 №354 на базе ГУЗ «КБ№3» работает межрайоное хирургическое отделение, к которому также прикреплены 7 районов. Распоряжением МЗ ЗК от 18.12.2019 №1693 утверждена маршрутизация пациентов с хронической обструктивной болезнью легких, пневмонией тяжелого течения в соответствии с которой к ГУЗ «КБ №3» прикреплены 7 районов. Дополнительные объемы медицинской помощи не выделены, несмотря на огромную востребованность медицинской помощи по профилю пульмонологии с учетом очень высокой смертности от болезней органов дыхания. Полагаем, что при распределении объемов не учитывается специфика больницы ГУЗ «КБ №3». Считаем, что ответственность за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения не может быть возложена на медицинскую организацию, надлежащим образом оказывающую медицинские услуги обращающимся к ним застрахованным в системе ОМС гражданам.

25.06.2020 истец уточнил исковые требования в части размере пени на сумму 81058,47 руб. за период с 24.02.2019 по 03.06.2020 (т. 2 л.д. 41).

Протокольным определением от 25.06.2020 уточненные требования в части размера пени приняты судом к рассмотрению.

В судебном заседании представитель ответчика пояснил, что проведена медико-экономическая экспертиза представленных истцом первичных документов, на основании которых рассчитан размер исковых требований, ответчиком выявлены разногласия на сумму 2877,35 руб., ответчиком представлены в материалы дела  акты  медико-экономической экспертизы, акты качества медицинской помощи, экспертные заключения.

В судебном заседании представитель истца  с учетом возражений ответчика 10.07.2020 уточнил исковые требования, просил взыскать  задолженность в размере 885484,01, отказался от требований в части взыскания пени в полном объеме. Указал, что последствия отказа от заявленных требований в части взыскания пени известны.

Рассмотрев частичный отказ от исковых требований в части взыскании пени, суд считает его подлежащим удовлетворению по следующим основаниям.

Частью 5 статьи 49 АПК РФ предусмотрено, что арбитражный суд не принимает отказ истца от иска, уменьшение им размера исковых требований, признание ответчиком иска, не утверждает мировое соглашение сторон, если это противоречит закону или нарушает права других лиц. В этих случаях суд рассматривает дело по существу.

В Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 26.05.2011 N 10-П "По делу о проверке конституционности положений пункта 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации, пункта 2 статьи 1 Федерального закона "О третейских судах в Российской Федерации", статьи 28 Федерального закона "О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним", пункта 1 статьи 33 и статьи 51 Федерального закона "Об ипотеке (залоге недвижимости)" в связи с запросом Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации" указано, что право истца отказаться от исковых требований вытекает из конституционно значимого принципа диспозитивности, который, в частности, означает, что процессуальные отношения в гражданском судопроизводстве возникают, изменяются и прекращаются главным образом по инициативе непосредственных участников спорного материального правоотношения, имеющих возможность с помощью суда распоряжаться своими процессуальными правами, а также спорным материальным правом.

Суд принимает отказ от исковых требований, так как он не противоречит закону и не нарушает прав других лиц.

Согласно пункту 4 части 1 статьи 150 АПК РФ арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что истец отказался от иска и отказ принят арбитражным судом.

При этом суд полагает необходимым разъяснить заявителю, что в силу части 3 статьи 151 Арбитражного процессуального кодекса РФ в случае прекращения производства по делу повторное обращение в арбитражный суд по спору между теми же лицами, о том же предмете и по тем же основаниям не допускается.

Производство по делу в указанной части подлежит прекращению в порядке пункта 4 части 1 статьи 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Рассмотрев материалы дела, исследовав письменные доказательства, суд установил следующее.

Государственное учреждение здравоохранения «Краевая больница №3» (далее – истец, ГУЗ «КБ №3») зарегистрировано 14.12.1993 Администрацией Шилкинского района, 05.12.2002 Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №7 по Забайкальскому краю в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН 1027500953260, ИНН 7527003352, адрес: 673390, Забайкальский край, Шилкинский район, пгт. Перомайский, ул. Пролетарская, 9.

Акционерное общество «Страховая группа «Спасские ворота» (далее - ответчик) зарегистрировано 25.03.1992 государственным учреждением Московской регистрационной палатой, 24.10.2002 Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №46 по г. Москве в Едином государственном реестре юридических лиц за ОГРН 1027739449913, ИНН 7717044533, адрес: 129626, г. Москва, переулок Графский, д. 12А, строение2, комната 208.

ГУЗ «КБ №3» является участником территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и включено в перечень медицинских и других организаций, участвующих в реализации территориальной программы, в том числе территориальной программы обязательного медицинского страхования.

            01.01.2019 между истцом и ответчиком подписан типовой договор №4 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (т. 1 л.д. 70-73), в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 4.1 договора оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату  медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов до 23 числа каждого месяца включительно.

На основании раздела 5 договора организация обязана обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации; бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

По условиям пункта 5.6 договора организация обязана в течение 5 рабочих дней месяца, следующего за отчетным, представить в страховую организацию реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

За период с 01.01.2019 по 31.05.2019 учреждение представило в страховую организацию реестры счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам на сумму 1135231,05 руб. (т. 1 л.д. 75-132). Ответчиком оплачено 242889,36 руб. (т. 1 л.д. 133-138).

По результатам медико-экономической экспертизы размер оплаты был уменьшен из-за превышения объемов:

За январь 2019г.-превышение - 48548 руб.,

За февраль 2019г. - превышение – 263701,15 руб.,

За март 2019г.-превышение- 364462,87 руб.,

За апрель 2019г. - превышение – 122020,07 руб.,

За май 2019г. - превышение – 89628,86 руб.,

Итого: 888361,36 руб.

В связи с отказом  от оплаты по причине превышения утвержденных объемов медицинской помощи истец обратился  к ответчику с претензией об оплате задолженности в размере 1670943,66 руб.

Претензия истца оставлена ответчиком без удовлетворения, что явилось основанием для обращения истца в суд с настоящим иском.

Истец считает, что медицинское учреждение, включенное в территориальную программу обязательного медицинского страхования, являющуюся гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам. Следовательно, действующее законодательство не ставит в зависимость возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи.

Суд, изучив материалы дела, выслушав доводы сторон, третьего лица и оценив представленные доказательства, считает требования истца подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии со статьей 8 Гражданского кодекса Российской Федерации  гражданские права и обязанности возникают из оснований, предусмотренных законом и иными правовыми актами, а также из действий граждан и юридических лиц, которые хотя и не предусмотрены законом или такими актами, но в силу общих начал и смысла гражданского законодательства порождают гражданские права и обязанности. В соответствии с этим гражданские права и обязанности возникают из договоров.

В силу обязательства одно лицо (должник) обязано совершить в пользу другого лица (кредитора) определенное действие, как-то: передать имущество, выполнить работу, уплатить деньги и т.п., либо воздержаться от определенного действия, а кредитор имеет право требовать от должника исполнения его обязанности (статья 307 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Согласно статье 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона. Статья 310 Гражданского кодекса Российской Федерации не допускает одностороннего отказа от исполнения обязательств.

Между истцом и ответчиком заключен договор на оказание медицинской помощи.

К правоотношениям сторон подлежат применению нормы главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации и Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно пункту 1 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязан по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

В соответствии с пунктом 1 статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг.

В силу пункта 2 статьи 779 Гражданского кодекса Российской Федерации правила главы 39 применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

Правоотношения, возникающие в сфере осуществления обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

В соответствии со статьей 3 Федерального закона №326-ФЗ обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и его территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере ОМС реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении ОМС, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статьи 38 - 39 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Вместе с тем в соответствии со статьей 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь (часть 1); в Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения (часть 2).

Конкретизируя приведенные конституционные положения, Федеральный закон №326-ФЗ установил порядок организации и гарантии финансового обеспечения бесплатного оказания медицинской помощи в соответствии с указанными программами.

В частности, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (определение Конституционного Суда Российской Федерации от 20.12.2016 N 2679-О).

Согласно пункту 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (статья 1 указанного Закона).

Таким образом, медицинская организация не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся к ней застрахованным гражданам.

Ссылка ответчика и третьего лица на превышение истцом объема финансирования, утвержденного Комиссией по разработке территориальной программы ОМС несостоятельна.

Превышение фактических объемов оказанной медицинской помощи над запланированными на соответствующий отчетный период не может являться основанием для неоплаты ответчиком услуг, фактически оказанных истцом в рамках программы обязательного медицинского страхования.

На медицинские организации не может быть возложена ответственность за те негативные последствия, которые возникли из-за недостатков планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также несвоевременной корректировки объемов предоставляемой медицинской помощи.

К аналогичным выводам пришел Четвертый арбитражный апелляционный суд в постановлении от 29.05.2019 по делу №А78-13364/2018, Седьмой арбитражный апелляционный суд в постановлении от 07.07.2020 по делу №А03-237/2020, Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в постановлении от 28.12.2017 по делу №А19-7552/2017

Федеральный закон № 326-ФЗ не предусматривает, что в случае превышения медицинской организацией объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, оказанная ей застрахованному лицу медицинская помощь не подлежит оплате.

Напротив, пунктом 6 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.

Возможность оказания застрахованному лицу бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС не поставлена в зависимость от запланированного объема медицинской помощи.

Положениями статьи 38 (части 6 - 9) Федерального закона № 326- ФЗ, а также пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н (далее - Правила ОМС) определен порядок предоставления страховой организации недостающих средств для оплаты медицинской помощи.

В статье 15 Федерального закона № 326-ФЗ указано, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи.

Статьей 20 Федерального закона № 326-ФЗ установлена обязанность медицинской организации по предоставлению медицинской помощи и право на получение средств за оказанную помощь.

Статья 38 Федерального закона № 326-ФЗ обязывает страховые медицинские организации, заключившие договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, оплатить медицинскую помощь за счет целевых средств, а в случае их недостаточности обратиться в территориальный фонд за дополнительными средствами из нормированного страхового запаса.

Наличие акта медико-экономического контроля, зафиксировавшего оказание медицинской помощи сверх объема, предусмотренного договором, является основанием для освобождения страховой организации от ответственности за ненадлежащее исполнение сроков оплаты и основанием для обращения за средствами нормированного страхового запаса, но не для освобождения от оплаты обоснованно предъявленных счетов.

Как следует из содержания пункта 123 Правил ОМС, объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей обоснованной корректировкой, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Таким образом, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.

Как указано в пункте 28 Обзора судебной практики №4 за 2018г., утв. Президиумом Верховного Суда РФ 26.12.2018, при отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

В настоящем случае факт оказания истцом медицинской помощи застрахованным лицам на неоплаченную ответчиком сумму в размере 885484,01 руб. в 2019 году подтверждается материалами дела и ответчиком не оспаривается, следовательно, оказанные истцом медицинские услуги в силу вышеуказанных положений подлежат оплате в полном объеме.

С учетом изложенного, исковые требования обоснованы, подтверждаются материалами дела и подлежат удовлетворению в размере 885487,01 руб.

Согласно части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

В соответствии со статьей 101 АПК РФ судебные расходы состоят из государственной пошлины и судебных издержек, связанных с рассмотрением дела арбитражным судом.

Истец при обращении в суд уплатил государственную пошлину в размере 22000  руб. по платежному поручению от 14.04.2020 №154373.

В соответствии с подпунктом 3 пункта 1 статьи 333.40 Налогового кодекса  РФ уплаченная государственная пошлина подлежит возврату частично или полностью в случае прекращения производства по делу (административному делу) или оставления заявления (административного искового заявления) без рассмотрения Верховным Судом Российской Федерации, судами общей юрисдикции или арбитражными судами.

При заключении мирового соглашения (соглашения о примирении), отказе истца (административного истца) от иска (административного иска), признании ответчиком (административным ответчиком) иска (административного иска), в том числе по результатам проведения примирительных процедур, до принятия решения судом первой инстанции возврату истцу (административному истцу) подлежит 70 процентов суммы уплаченной им государственной пошлины, на стадии рассмотрения дела судом апелляционной инстанции - 50 процентов, на стадии рассмотрения дела судом кассационной инстанции, пересмотра судебных актов в порядке надзора - 30 процентов.

Таким образом, уплаченная государственная пошлина, приходящаяся на сумму пени, в отношении которой заявлен отказ, в размере 727,93 руб. подлежит возврату истцу из федерального бюджета.

Государственная пошлина в размере 20710 руб. подлежит возмещению истцу за счет ответчика по правилам статьи 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями  110, пунктом 4 части 1 статьи 150, статьями 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

РЕШИЛ:

Производство по делу в части требования о взыскании неустойки  в размере 81058,47 руб., неустойки по день фактического исполнения обязательства по оплате долга  прекратить.

Взыскать с акционерного общества «Страховая группа «Спасские ворота-М» (ОГРН 1027739449913, ИНН 7717044533) в пользу государственного учреждения здравоохранения «Краевая больница №3» (ОГРН 1027500953260, ИНН 7527003352) основной долг за январь-май 2019 года в размере 885484,01 руб., расходы по уплате государственной пошлины в размере 20710 руб., всего 906194,01 руб.

Возвратить государственному учреждению здравоохранения «Краевая больница №3» (ОГРН 1027500953260, ИНН 7527003352) из федерального бюджета излишне уплаченную по платежному поручению № 154373 от 14.04.2020 государственную пошлину в размере  727,93 руб.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четвёртый арбитражный апелляционный суд в течение одного месяца со дня принятия через Арбитражный суд Забайкальского края.

 

Судья                                                                                                   М.И. Обухова