Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191015, Санкт-Петербург, Суворовский пр., 50/52

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А56-23690/2017

18 июля 2017 года

г.Санкт-Петербург

Резолютивная часть решения объявлена 11 июля 2017 года. 

Полный текст решения изготовлен 18 июля 2017 года.

Арбитражный суд  города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

в составе судьи Галкиной Т.В., 

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО1 

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:

заявитель: Общество с ограниченной ответственностью "ИнАлМед"

заинтересованное лицо: Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"

третье лицо: ООО «Страховая компания «Капитал-полис Медицина»

о признании незаконным решение по результатам рассмотрения претензии № 1078-к от 16.03.2017

при участии

от заявителя – ФИО2, доверенность от 08.11.2016

от заинтересованного лица – ФИО3, доверенность от 19.06.2017

 ФИО4, доверенность от 17.08.2016

от третьего лица -  ФИО5, доверенность от 15.12.2016 

 

установил:

Общество с ограниченной ответственностью "ИНАЛМЕД" обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с заявлением о признании незаконным решение Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" по результатам рассмотрения претензии № 1078-к от 16.03.2017.

В качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в деле участвует ООО «Страховая компания «Капитал-полис Медицина».

В судебное заседание 11.07.2017 явились представители заявителя, заинтересованного лица и третье лицо.

Представитель заявителя поддержал заявленные требования.

Представитель заинтересованного лица возражал по основаниям, изложенным в отзыве.

Представитель третьего лица поддержал позицию заинтересованного лица и просил отказать в удовлетворении заявленного требования.

Участвующие в деле лица заявили, что ими представлены все доказательства, необходимые для выяснения обстоятельств, имеющих значение для рассмотрения дела и принятия решения.

Суд, исследовав материалы дела, выслушав доводы представителей сторон, установил следующее: 

В период с 01.01.2016 по 29.12.2016 ООО «Страховая компания «Капитал-полис Медицина» проводился контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи ООО "ИнАлМед" путем проведения медико-экономической экспертизы (плановой), по результатам которого был составлен акт медико-экономической экспертизы б/н от 19.01.2017.

ООО "ИнАлМед" обратилось в ГУ "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" с претензией к результатам указанной экспертизы.

Решением по результатам рассмотрения претензии от 16.03.2017 № 1078-к претензия оставлена без удовлетворения; предложено Санкт-Петербургскому филиалу ООО СК «Капитал-полис Мед» в срок до 17.04.2017 предоставить в ТФОМС Санкт-Петербурга информацию о применении в оспариваемых случаях финансовых санкций в соответствии с п. 5.3.1 Приложения № 20 к ГТС на 2016 год.

Не согласившись с указанным решением, общество обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с настоящим заявлением. 

Согласно части 1 статьи 198 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагают на них какие-либо обязанности, создают иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

Частями 4, 5 статьи 200 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации установлено, что при рассмотрении дела об оспаривании ненормативных правовых актов, решений и действий (бездействия) государственных органов, органов местного самоуправления, иных органов, должностных лиц арбитражный суд осуществляет проверку оспариваемого акта или отдельных положений, решений и действий (бездействия) и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, решение или совершили оспариваемые действия (бездействие), а также устанавливает, нарушает ли оспариваемый акт, действия (бездействие) права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

В силу части 2 статьи 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основанием для признания ненормативных правовых актов недействительными, а также действий (бездействия) должностного лица неправомерными является несоответствие их закону и иному нормативному правовому акту, а также нарушение прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской или иной экономической деятельности. 

Суд, исследовав материалы дела, полагает, требования заявителя подлежат удовлетворению на основании следующего:

В соответствии со ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 326-ФЗ) обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

Согласно ст. 9 Федерального закона N 326-ФЗ субъектами обязательного медицинского страхования являются застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд, участники обязательного медицинского страхования - территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

Исходя из ч. 7 ст. 14, ст. 37 Федерального закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 15 Федерального закона N 326-ФЗ).

В соответствии со ст. 4 Федерального закона N 326-ФЗ одним из основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования является обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ обязательного медицинского страхования.

Согласно ч. 1 ст. 38 Федерального закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, 5 1092_1282302 установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (ч. 2 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ).

Согласно ч. 6 ст. 39 Федерального закона N 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с ч. 2 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на обязательное медицинское страхование, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (ч. 3 ст. 40 Закона).

В соответствии с ч. 11 ст. 40 Федерального закона N 326-ФЗ территориальный фонд вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

В силу ч. 1 ст. 41 Федерального закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на обязательное медицинское страхование, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ст. 42 Федерального закона N 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, путем направления претензии в территориальный фонд (ч. 1). Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико- экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч. 3). Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертизы, экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч. 4). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке (ч. 5).

В соответствии с п. 2 ст. 35 ФЗ 326-ФЗ Базовая программа обязательногомедицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая переченьвидов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числеметоды лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинскойпомощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам пообязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средствобязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качествамедицинской помощи.

В соответствии с п. 7 ст. 36 ФЗ 326-ФЗ Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 6 приложения № 1 к Правилам ОМС, утвержденным приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н, в перечне полномочий Комиссии по разработке территориальной программы ОМС отсутствует полномочие об установлении каких-либо ограничений на применение тарифов на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара медицинскими организациями, при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО).

В соответствии с ФЗ 326-ФЗ базовая программа ОМС не устанавливает каких-либо ограничений на применение тарифов на оказание медицинской помощи. Таким образом, установление таких ограничений на уровне территориальной программы ОМС является незаконным и противоречит ФЗ 326-ФЗ.

В соответствии с Разделом II «Этапы оказания медицинской помощи» Отборпациентов для оказания медицинской  помощи с использование вспомогательных репродуктивных технологий Приказа Минздрава России от 30.08.2012 N 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» обследование и подготовка пациентов для оказания медицинской помощи с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (далее - ВРТ) осуществляется в рамках оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Обследование женщин проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) и/или акушерству и гинекологии (использованию вспомогательных репродуктивных технологий) (п.7).

Комиссия по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО медицинских организациях, не является медицинской организацией, имеющей лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по акушерству и гинекологии,

Территориальный фонд в соответствии с требованиями ч. 3 ст. 42 ФЗ 326-ФЗ в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч. 4 ст. 42 03N 326-ФЗ).

В соответствии с Приказом ФФОМС от 01.12.2010 N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с ч, 4 ст. 42 ФЗ-326 оформляются решением территориального фонда (п. 74),

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (п. 75),

- реэкспертиза проводится в случаях: поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (п.п. г п. 41),

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования уведомляет страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию о проведении реэкспертизы не позднее чем за 5 рабочих дней до начала работы. Для проведения реэкспертизы территориальному фонду обязательного медицинского страхования в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны предоставить: страховая медицинская организация - необходимые для проведения реэкспертизы копии актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи; медицинская организация - медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи, в том числе проведенного органом управления здравоохранением (п. 42), территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет оформленные актом (приложение 7 к настоящему Порядку) результаты проведения реэксиертизы в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию в срок не позднее 20 рабочих дней после окончания проверки. Страховая медицинская организация и медицинская организация обязаны рассмотреть указанные акты в течение 20 рабочих дней с момента их получения (п. 44),

- страховая медицинская организация и медицинская организация в случае отсутствия согласия с результатами проведенной реэксиертизы направляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования подписанный акт с протоколом разногласий не позже 10 рабочих дней с даты получения акта. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты получения рассматривает акт с протоколом разногласий с привлечением заинтересованных сторон (п. 45).

Помимо Порядка N 230 Фондом разработан Регламент обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций, утвержденный Приказом Фонда от 13.10.2014 N 250 (далее - Регламент).

Согласно пункту 10 Регламента в случае надлежащего оформления претензии и предоставления медицинской организацией всех необходимых материалов комиссия в течение 5 рабочих дней с момента поступления претензии принимает комиссионное решение о проведении/непроведении реэкспертизы по оспариваемым случаям медицинской помощи.

Уведомление в порядке п. 42 Порядка № 230 и п. 10 Регламента, утвержденного Приказом № 250, Заинтересованным лицом не направлялось, документы для проведения реэкспертизы не потребовались, результаты проведенной реэкспертизы, оформленные актом, по оспариваемым случаям Заявителю не направлялись.

Кроме того, такое основание для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) как «проведение процедуры ЭКО без направления, выданного Комиссией по отбору пациентов для проведения процедуры ЭКО» отсутствует в Приложении № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) к Приказу ФФОМС № 230 от 01.12.2010 года «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», а также отсутствует в Приложении № 8 к ГТС на 2016 год.

Заинтересованное лицо подтверждает факт оказания Заявителем медицинскойпомощи   по   полисам   ОМС   (ЕП   7854310876000287   и   ЕП 785670876000278), которая включена в перечень Тарифов на оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара при использовании вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) с 01.01.2016 по 31.12.2016 (Приложение № 12-е к Генеральному тарифному соглашению на 2016 год) и в перечень Дополнительных тарифов на анестезиологические пособия, с 01.01.2016 по 31.12.2016 (Приложение № 11 к Генеральному тарифному соглашению на 2016 год).

При таких обстоятельствах, согласно п. 3.1. Договора Заявитель вправе получить средства за оказанную медицинскую помощь на основании Договора в соответствии с установленными тарифами.

Согласно ч. 2 ст. 201 АПК РФ, арбитражный суд, установив, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными.

Расходы по оплате государственной пошлины распределены по правилам 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 110, 112, 167-170, 176, 201, 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, 

решил:

1. Признать незаконным решение Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" от 16.03.2017№ 1078-к.

2. Взыскать с Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" в пользу Общества с ограниченной ответственностью "ИНАЛМЕД" расходы по государственной пошлине в сумме 3 000 руб.

3. Выдать исполнительный лист.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

СудьяГалкина Т.В.