АРБИТРАЖНЫЙ СУД

ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА

Пушкина ул., д. 45, г. Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

№ Ф03-1991/2023

25 мая 2023 года

г. Хабаровск

Резолютивная часть постановления объявлена 23 мая 2023 года.

Полный текст постановления изготовлен 25 мая 2023 года.

Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:

председательствующего судьи  В.А. Гребенщиковой

судей М.Ю. Бурловой-Ульяновой, С.И. Гребенщикова            

при участии:

от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 09.01.2023                      № 1-06-04

от  ответчика: ФИО2, представитель по доверенности от 01.04.2023  № Д-412/2023                       

рассмотрев в проведенном с использованием систем видеоконференц-связи судебном заседании кассационную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области

на решение от 02.11.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.02.2023

по делу № А04-5824/2022 Арбитражного суда Амурской области

по иску территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 675028, 

<

...>) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»                       (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 107045, 

<

...>, пом. 3.01) 

о взыскании 8 752 725 руб. 65 коп.

УСТАНОВИЛ:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области (далее – ТФОМС Амурской области, фонд, истец) обратился в Арбитражный суд Амурской области с иском к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховая организация, ответчик) о взыскании штрафа в соответствии с приложением № 3 к договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.06.2015 № 63, из которых   102 000 руб. – за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц записей, содержащих недостоверные сведения, 8 618 725, 15 руб. – за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля, 32 086, 50 руб. – за нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования (с учетом уточнения требований на основании статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; далее – АПК РФ).

Решением Арбитражного суда Амурской области от 02.11.2022, оставленным без изменения постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.02.2023, исковые требования удовлетворены частично, с ответчика в пользу истца взыскано 250 000 руб. штрафа,                             в остальном отказано.

В кассационной жалобе, поданной в Арбитражный суд Дальневосточного округа, ТФОМС Амурской области просит указанные судебные акты отменить в связи с нарушением норм материального и процессуального права, иск удовлетворить полностью.

В обоснование жалобы заявитель приводит доводы о том, что в нарушение требований статей 14, 38, 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пункта 2.23 договора о финансовом обеспечении, по результатам проведения медико-экономического контроля страховой компанией не были выявлены нарушения, допущенные медицинскими организациями области при формировании реестров счетов на оплату оказанной медицинской помощи. Выявленные своевременно ответчиком нарушения, допущенные медицинскими организациями при формировании реестра счетов, позволили бы последним внести соответствующие корректировки. Выражает также несогласие с выводом судов о том, что нарушения носят формальный характер, не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, поэтому оснований для применения санкций не имеется, не соответствует фактическим обстоятельствам дела. Считает, что суд первой инстанции, снизив размер штрафа, являющегося средствами обязательного медицинского страхования (ОМС) и входящего в состав бюджета ТФОМС Амурской области в порядке статьи 333 ГК РФ, нарушил запрет, установленный частью 8 статьи 26 Закона № 326-ФЗ на изъятие средств бюджета фонда.

В отзыве на кассационную жалобу АО «СК «СОГАЗ-Мед», возражая относительно приведенных в ней доводов, просит состоявшиеся судебные акты оставить без изменения как законные и обоснованные, в удовлетворении жалобы отказать.

В судебном заседании суда кассационной инстанции, проводимом в порядке статьи 153.1 АПК РФ путем использования системы видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Амурской области, представители сторон подержали свои позиции, приведенные в  жалобе и отзыве на нее, дав суду пояснения; при этом представитель фонда на доводах жалобы в части применения статьи 333 ГК РФ не настаивал.

Проверив законность принятых судебных актов, с учетом доводов кассационной жалобы и возражений на нее, заслушав в судебном заседании объяснения представителей сторон, Арбитражный суд Дальневосточного округа не установил предусмотренных  статьей 288 АПК РФ оснований для их отмены. 

По материалам дела установлено, между ТФОМС Амурской области и АО «СК «СОГАЗ-Мед» на основании статьи 38 Закона № 326-ФЗ заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.06.2015 № 63 в соответствии с типовым договором, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011             № 1030н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования», зарегистрированный 19.10.2011 в Минюсте России за № 22082.

В силу пункта 9 договора перечень санкций за нарушения договорных обязательств установлен в приложении № 3 к настоящему договору (далее – перечень санкций), в частности, за внесение в региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц (регистр) записей, содержащих недостоверные сведения, начисляется штраф в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения (пункт 2.3), за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля – штраф в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы (пункт 11.1), за нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств ОМС – штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств (пункт 16).

В соответствии с планом проверок соблюдения законодательства об ОМС и использования средств ОМС на 2021 год и приказом Федерального фонда (ФФОМС) обязательного медицинского страхования от 10.08.2021     № 80 в период с 16.08.2021 по 27.082021 комиссией ФФОМС проведена проверка соблюдения законодательства об ОМС и использования средств ОМС ТФОМС Амурской области в 2020 году и первом полугодии 2021 года.

В соответствии с пунктами 17, 20 Порядка осуществления ФФОМС контроля за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием средств ОМС, утвержденного приказом ФФОМС от 19.12.2013 № 260, комиссией ФФОМС проведена выборочная проверка соблюдения законодательства об ОМС и использования средств ОМС Амурским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед», в ходе которой выявлены допущенные страховой организацией нарушения и недостатки, по результатам которой составлен акт от 27.08.2021; результаты проверки отражены в справке, являющейся приложением 1 к акту; фонду предписано провести контрольные мероприятия по выявленным нарушениям.

Во исполнение предписания комиссией ТФОМС Амурской области осуществлена внеплановая проверка деятельности Амурского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» за 2020 год и первое полугодие 2021 года, по результатам которой составлен акт от 25.03.2022, согласно которому выявлены нарушения, повлекшие применение штрафных санкций в соответствии с приложением № 3 к договору: по пункту 2.3 перечня санкций (внесение в регистр записей, содержащих недостоверные сведения), штраф в размере 3000 руб. за каждый случай нарушения – 34 случая; расчет: 34 х 3000 руб. = 102 000 руб.; по пункту 11.1 перечня санкций (по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в части проведения медико-экономического контроля в виде невыявления дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшению) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля), штраф в размере 10 % от необоснованно оплаченной суммы; расчет: 103 061 569, 97 руб. х 10 % = 10 306 166, 99 руб.; по пункту 16 перечня санкций (нецелевое расходование страховой медицинской организацией средств ОМС), штраф в размере 10 % от суммы нецелевого использования средств, расчет: 320 865 руб. х 10 % = 32 086, 50 руб.

По результатам рассмотрения протокола разногласий к указанному акту с учетом корректировки суммы штрафа составили: штраф в размере                8 618 725, 15 руб. – за нарушение пункта 11.1 перечня санкций; штраф в размере 102 000 руб. – за нарушение пункта 2.3 перечня санкций; штраф в размере 32 086, 50 руб. – за нарушение пункта 16 перечня санкций (всего        8 752 811, 65 руб.)

Письмами от 11.04.2022 № 01-03/3-912 и от 20.05.2022 № 01-03/3-1199 ТФОМС Амурской области потребовал от Амурского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» зачислить в бюджет фонда указанную сумму штрафа, которое оставлено без удовлетворения, что явилось основанием для предъявления в арбитражный суд настоящего иска.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

В части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. 

При рассмотрении спора суд первой инстанции, с выводами которого согласился суд апелляционной инстанции, из расчета иска исключил штраф за нарушение пункта 2.3 перечня санкций за внесение в регистр записей, содержащих недостоверные сведения – в записях о застрахованных лицах отсутствует информация о СНИЛС. 

В силу статьи 46 Закона № 326-ФЗ для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона. В день подачи заявления о выборе страховой медицинской организации застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования либо временное свидетельство в случаях и в порядке, которые определяются правилами обязательного медицинского страхования. 

Пунктом 14 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС) установлено, что сведения, указанные в заявлении о выборе (замене) страховой медицинской организации, подаваемом в письменной форме, подтверждаются предъявлением следующих документов, необходимых для регистрации в качестве застрахованного лица, или их заверенных копий, в том числе, для детей после государственной регистрации рождения и до четырнадцати лет, являющихся гражданами Российской Федерации: свидетельство о рождении; СНИЛС (при наличии). 

Поскольку, как отмечено судами, в 25 случаях застрахованные лица оформили полис ОМС до наступления 14-го возраста, то с учетом пункта 14 Правил ОМС передача таких сведений не является обязательной. В 9 случаях застрахованные лица оформили полис ОМС в АО «СГ «Спасские ворота-М», сведения данных застрахованных лиц были переданы фондом из системы ОМС АО «СГ «Спасские ворота-М», следовательно, эти сведения вносились иным лицом. Более того, всем указанным лицам ответчиком были направлены оповещения о необходимости представления сведений СНИЛС. 

Отказано также во взыскании штрафа по пункту 16 перечня санкций за нецелевое расходование страховой организацией средств ОМС (10 % от суммы нецелевого использования средств – переплата 320 864, 96 рублей за август 2020 года в связи с неправильным формированием акта сверки численности прикрепленных граждан в части оказания скорой медицинской помощи ГБУЗ АО «Белогорская больница»). 

Статьями 14, 28 Закона № 326-ФЗ определено, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования. Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет: средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования; средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона. 

В статье 306.4 Бюджетного кодекса РФ указано, что нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, лимитами бюджетных обязательств, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо правовым актом, являющимся основанием для предоставления указанных средств. 

Судами установлено, что нецелевого использования денежных средств в рамках ОМС проверкой не установлено. Между ответчиком и ГБУЗ АО «Белогорская больница» действует договор на оказание и оплату услуг медицинской помощи по ОМС № ДГ-325/19/Р-28, денежные средства оплачены целевые, за фактически оказанную медицинскую помощь по выставленным счетам; нарушение в части правильности формирования акта сверки прикрепленных граждан не является нецелевым использованием денежных средств, соответственно, применение штрафа по пункту 16 перечня санкций исключено. Более того, акты сверки в рамках договора ОМС с ГБУЗ АО «Белогорская больница» подтверждают отсутствие переплаты по итогам сентябрь-декабрь 2020 года. Данное обстоятельство также подтверждено письмами ФФОМС от 29.07.2016 № 6402/21-2/3231, 18.10.2016 № 11-8/4408, в которых ФФОМС указывает, что использование страховыми медицинскими организациями целевых средств на оплату счетов медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ ОМС, за оказанную ими застрахованным лицам медицинскую помощь, в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии, не может трактоваться как использование не по целевому назначению указанных средств. 

Требование в части взыскания 7 575 787, 46 рублей по пункту 11.1 перечня санкций за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля (10 % от необоснованно оплаченной суммы) – код нарушения 5.1.4, за некорректное заполнение полей реестров счетов, также признано судами необоснованным. 

Расчет стоимости оплаты за лечение каждого застрахованного лица предусмотрен формулой, утвержденной Тарифным соглашением в сфере ОМС, и не зависит от пола пациента, его возраста, национальной принадлежности, кода (профиля) отделения. 

По представленным таблицам тариф рассчитан корректно, стоимость тарифа не завышена. 

Поскольку выявленные нарушения носят формальный характер, не связаны с неоказанием, несвоевременным оказанием либо оказанием медицинской помощи ненадлежащего качества, суды пришли к выводу об отсутствии нарушений условий договора и оснований для применения санкций согласно Закону № 326-ФЗ. 

Более того, как указано судом первой инстанции, ввиду подтвержденности истцом, что проверкой необоснованной выплаты ТФОМС Амурской области не установлено, а штраф 10 % по пункту 11.1 перечня нарушений исчисляется именно от необоснованно оплаченной суммы, то основания для взыскания 7 575 787, 46 рублей штрафа отсутствуют. 

В части некорректного заполнения лечебными учреждениями в 2020 году полей реестров счетов в виде неверного указания пола и профиля отделения медицинской помощи, связанного с оказанием помощи лицам старше 18 лет в детской больнице, несоответствующих профилю отделения диагностированным заболеваниям, судом установлено, что это непосредственно связано с периодом пандемии, автоматической загрузкой профиля без учета перепрофилирования лечебного учреждения, развертыванием инфекционных госпиталей. Некорректное заполнение полей ущерба и нецелевого использования средств ОМС за собой не повлекло. При этом фонд не доказал факт наступления каких-либо неблагоприятных последствий ни для застрахованных лиц, ни для него, ни для федерального бюджета. 

В свою очередь, судами признано правомерным требование фонда в части взыскания 1 044 311, 20 руб. штрафа по пункту 11.1 перечня санкций за невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля (10 % от необоснованно оплаченной суммы), в том числе: 

- 51602,03 руб. штрафа по коду дефекта 5.7.3 – стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медпомощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией – представление счетов на оплату медпомощи по 2 тарифам в рамках одного случая госпитализации, на общую сумму 516 020, 28 руб.; 

- 631 850, 90 руб. штрафа по коду дефекта 5.7.5 - включение в реестр счетов медицинской помощи амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в условиях стационара, дневного стационара (кроме для поступления и выписки из стационара, дневного стационара, а также консультаций и др. медицинских организациях) на общую сумму 6 318 509, 02 руб.; 

- 359032,27 руб. штрафа по коду дефекта 5.7.6 – включение в реестр счетов нескольких страховых случаев, при которых медицинская помощь оказана застрахованному лицу стационарно в один период оплаты с перечислением или совпадением сроков лечения на общую сумму 3 590 322, 72 руб.; 

- 1826 руб. штрафа по коду дефекта 5.8 – отсутствие в реестре счетов сведений о страховом случае с летальным исходом. 

Данные нарушения отражены в актах проверки, ответчиком не оспорены и подтверждены. 

В остальной части исковых требований отказано.

Применяя положения статьи 333 ГК РФ, руководствуясь разъяснениями постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств», принимая во внимание компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, отсутствие доказательств возникновения конкретных негативных последствий для системы ОМС, оценив обстоятельства спора, установленные нарушения, условия о неустойке по закону и договору, суд первой инстанции посчитал возможным и обоснованным уменьшить размер штрафа до 250 000 руб.

Доводы заявителя кассационной жалобы представляют собой сформированную позицию, высказанную в ходе судебного разбирательства по делу, которая являлась предметом анализа судов обеих инстанций, ей дана надлежащая мотивированная оценка, иных аргументов, способных повлиять на итоговый результат спора, не заявлено.

Нарушений норм процессуального права, в том числе предусмотренных частью 4 статьи 288 АПК РФ, судами не допущено.

С учетом изложенного основания для отмены обжалуемых судебных актов и удовлетворения кассационной жалобы отсутствуют.

Руководствуясь статьями 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа

                                 ПОСТАНОВИЛ:

решение от 02.11.2022, постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 17.02.2023 по делу № А04-5824/2022 Арбитражного суда Амурской области оставить без изменения, кассационную жалобу - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия,                    в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий судья                                       В.А. Гребенщикова                       

Судьи                                                                                М.Ю. Бурлова-Ульянова             

 

С.И. Гребенщиков