ВТОРОЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

арбитражного суда апелляционной инстанции

Дело № А31-535/2017

г. Киров

02 апреля 2018 года

Резолютивная часть постановления объявлена 26 марта 2018 года.

Полный текст постановления изготовлен 02 апреля 2018 года.

Второй арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего Черных Л.И.,

судейВеликоредчанина О.Б., ФИО1,

при ведении протокола секретарем судебного заседания ФИО2,

рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области 

на решение Арбитражного суда Костромской области от 07.12.2017 по делу

№ А31-535/2017, принятое судом в составе судьи Мофы В.Д. 

по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области 

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

к акционерному обществу «Медицинская акционерная страховая компания»  (ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>)

о взыскании денежной суммы,

третье лицо: областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Буйская центральная районная больница»

(ИНН: 

<

***>, ОГРН: 

<

***>),

установил:

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Костромской области (далее – истец, Фонд) обратился в Арбитражный суд Костромской области с иском о взыскании с акционерного общества «Медицинская акционерная страховая компания» (далее – ответчик, Общество) 171 961 рубля 80 копеек штрафа.

 К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено областное государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Буйская центральная районная больница» (далее – третье лицо, Учреждение).

Решением Арбитражного суда Костромской области от 07.12.2017 исковые требования удовлетворены частично: с Общества в пользу Фонда взыскан штраф в размере 508 рублей 03 копеек. В удовлетворении остальной части исковых требований отказано. Кроме того, с Фонда взыскано 4 999 рублей 85 копеек в счет возмещения расходов на оплату услуг эксперта. 

Истец с принятым решением суда не согласился, обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой.

Истец указывает, что правом на установление категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов обладает исключительно патологоанатом, ссылается на то, что эксперт Общества ФИО3 является врачом-экспертом по специальности «невролог». 

Ответчик, третье лицо отзывы на апелляционную жалобу не представили.

Лица, участвующие в деле, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом. Третье лицо представило ходатайство о рассмотрении дела в отсутствие своего представителя. 

В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей лиц, участвующих в деле. 

Законность решения Арбитражного суда Костромской области проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

Как следует из материалов дела, 01.11.2015 между сторонами был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 01ф/2015 (лист дела 8).

В приложении № 3 к договору стороны согласовали перечень санкций за нарушение договорных обязательств (лист дела 16).

В период с 16.02.2015 по 12.04.2015 Учреждение оказывало медицинскую помощь пациенту (полис ОМС № ……..045).

12.04.2015 констатирована смерть пациента.

15.04.2015 по результатам патологоанатомического вскрытия врачом-патологоанатомом ФИО4 составлен протокол № 15, в котором внесены сведения о выявленном случае расхождения окончательного клинического и патологоанатомического диагнозов 1 категории.

11.01.2016 экспертом качества медицинской помощи Общества ФИО3 проведена экспертиза качества медицинской помощи, оказанной пациенту. По результатам экспертизы эксперт квалифицировал расхождение окончательного клинического и патологоанатомического диагнозов по 2 категории.

На основании экспертного заключения Обществом принято решение о применении к Учреждению финансовых санкций по коду 3.14 (наличие расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории) в виде уменьшения суммы оплаты медицинской помощи на 6 350 рублей 33 копеек, в виде штрафа в размере 41 762 рублей 50 копеек.

Указанное решение оформлено актом от 01.02.2016 № 23853.

Фондом проведена реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи, проведенной Обществом, результаты которой отражены в экспертном заключении (протокол оценки качестве медицинской помощи) и в акте от 25.04.2016 № 88.

Эксперт Фонда указал, что в протоколе патологоанатомического вскрытия № 15 расхождение окончательного клинического и патологоанатомического диагнозов 1 категории.

В результате Фондом было принято решение о применении к Обществу финансовых санкций по коду 11.5 (необоснованное снятие с медицинской организации денежных средств по коду 3.14) в размере 10% от суммы средств, перечисленных Фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущено нарушение, а именно: в виде штрафа в сумме 171 453 рублей 77 копеек.

В связи с тем, что Общество в добровольном порядке требования Фонда об уплате штрафа не исполнило, истец обратился в арбитражный суд с настоящим иском.

Отказывая в удовлетворении исковых требований в данной части, Арбитражный суд Костромской области руководствовался частями 1, 2, 4, 14 статьи 38, частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ), пунктом 29 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий», пунктом 82 Приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

Рассмотрев апелляционную жалобу, суд апелляционной инстанции не нашел оснований для ее удовлетворения.

В соответствии с частью 1 статьи 38 Закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В части 13 статьи 38 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Согласно части 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ в случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 09.09.2011 № 1030н утверждена «Форма типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования» и «Перечень санкций за нарушение договорных обязательств по настоящему договору» (далее - Перечень, Приложение № 3 к договору).

В соответствии с пунктом 11.5 Перечня (в редакции, действующей в 2015 году) за необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 утвержден «Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (далее - Приказ № 230).

В Приложении № 8 Приказа № 230 установлен перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Приложение № 8).

Как следует из материалов дела, экспертом Общества установлено, что Учреждением допущено нарушение по коду 3.14 Приложения № 8 (наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2 - 3 категории).

В соответствии с пунктом 29 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий» (далее – Приказ № 354н) для выявления расхождения заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также дефектов оказания медицинской помощи производится сопоставление заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза в части установленных: основного заболевания, осложнений основного заболевания, сопутствующих заболеваний.

Сведения о расхождении заключительного клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза, а также о выявленных дефектах оказания медицинской помощи вносятся врачом-патологоанатомом в протокол патолого-анатомического вскрытия и направляются в медицинскую организацию, врач (фельдшер) которой выдал направление на патолого-анатомическое вскрытие.

Из материалов дела следует и лицами, участвующими в деле, не оспаривается, что заключительным клиническим диагнозом пациента является: основное заболевание - токсическая энцефалопатия, состояние после субарахноидального кровоизлияния, осложнения основного заболевания - отек головного мозга, сопутствующее заболевание - язвенная болезнь желудка, атеросклеротический кардиосклероз. 

Патологоанатомический диагноз: основное заболевание – ишемическая болезнь сердца: постинфарктный кардиосклероз, осложнение основного заболевания – острая сердечно-сосудистая недостаточность, сопутствующее заболевание – токсическая энцефалопатия, отек головного мозга.  

В соответствии с протоколом патолого-анатомического вскрытия врачом-патологоанатомом установлено расхождение диагноза по основному заболеванию. Категория расхождения указана первая (заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебном учреждении диагноз был невозможен из-за объективных трудностей, что, однако, уже не повлияло на судьбу больного). 

Объективные трудности, которые сделали невозможным постановку правильного диагноза, в протоколе не указаны. 

Ссылаясь на протокол патолого-анатомического вскрытия, Фонд пришел к выводу, что Обществом необоснованно применена к Учреждению финансовая санкция по коду 3.14 Приложения № 8, поскольку патологоанатомом установлено расхождение диагнозов 1 категории.

Между тем, из пункта 4 Приложения № 7 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 04.04.1983 № 375 «О дальнейшем совершенствовании патологоанатомической службе в стране» (действующим в 2015 году) следует, что категории расхождения клинического и анатомического диагнозов устанавливаются исходя из следующего: 

I - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном лечебно-профилактическом учреждении установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении.

II - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен;

III - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

Судом первой инстанции была назначено экспертиза, проведение которой было поручено эксперту ФИО5 

Из заключения эксперта ФИО5 следует, что в данном случае имеет место расхождение диагнозов в связи с неправильной формулировкой (неправильной конструкцией) заключительного клинического диагноза, так как ишемическая болезнь сердца в виде атеросклеротического кардиосклероза была диагностирована при жизни, но указана в графе «сопутствующие заболевания». Основным заболеванием ошибочно поставлено сопутствующее, тогда как последнее на самом деле являлось основным.

Объективные причины, затрудняющие диагностику, не могли иметь место. Пациент находился в стационаре 55 к/дней, жалобы и анамнез собран подробно, широко проведено обследование, выполнены все необходимые дополнительные исследования (за исключением МРТ), а также привлечены все необходимые консультанты. Следовательно, располагая развернутой клинической картиной, данными дополнительных исследований и данными консультантов была допущена исключительно субъективная ошибка в построении (конструкции) клинического диагноза. В данном случае имеет место расхождение второй категории, которое указывается тогда, когда заболевание могло, но не было распознано (или было распознано, но не было правильно расположено в структуре диагноза) в данном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного или неправильной оценкой (субъективные причины), но при этом неправильная диагностика существенно не повлияла на летальный исход. Исходя из вышеизложенного, в данном случае следует считать расхождение между заключительным клиническим и патологоанатомическим диагнозом 2 категории.

Указанные выводы эксперта также согласуются с другими материалами дела, в том числе пояснениями лиц, участвующих в деле, протоколом патолого-анатомического вскрытия, согласно которым заболевание было распознано, но указано в сопутствующих заболеваниях, экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи), составленному экспертом Фонда, из которого следует, что Учреждением были допущены ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических, консультативных и лечебных мероприятий, необоснованные задержки в консультациях специалистов и обследовании. 

Таким образом, совокупностью представленных в материалы дела доказательств и установленных по делу обстоятельств не подтверждается, что установление правильного диагноза было невозможно в связи с объективными причинами, что соответствовало бы 1 категории расхождения диагнозов.

Доводы истца о том, что правом на установление категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов обладает исключительно патологоанатом, подлежат отклонению, поскольку ничем не подтверждены, Приказ № 354н таких положений не содержит. 

В соответствии с пунктом 82 Приказа № 230 основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании.

Согласно подпункту «а» пункта 83 Приказа № 230 эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов.

Таким образом, из указанных положений усматривается, что категория расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов может быть установлена как врачом-патологоанатомом по результатам патологоанатомического вскрытия, так и экспертом качества медицинской помощи по результатам проведения экспертизы с использованием медицинских документов, в том числе протокола патолого-анатомического вскрытия.

Истцом не представлено доказательств (не приведено доводов), свидетельствующих о том, что эксперт качества медицинской помощи и эксперт, привлеченный судом первой инстанции для проведения экспертизы, не имели возможности на основании имеющих медицинских документов, в том числе данных патолого-анатомического вскрытия, установить категорию расхождения диагнозов. 

В связи с этим остальные доводы истца, изложенные в апелляционной жалобе, подлежат отклонению, поскольку являются несостоятельными.

В соответствии с частью 6 статьи 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации неоплаченные или не полностью оплаченные расходы на проведение экспертизы подлежат взысканию в пользу эксперта или государственного судебно-экспертного учреждения с лиц, участвующих в деле, пропорционально размеру удовлетворенных исковых требований.

С учетом изложенного, суд первой инстанции правильно взыскал с Фонда пропорционально удовлетворенным требованиям 4 999 рублей 85 копеек в счет возмещения расходов на оплату услуг эксперта.

При таких обстоятельствах решение Арбитражного суда Костромской области подлежит оставлению без изменения, а апелляционная жалоба Фонда – без удовлетворения.

Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче апелляционной жалобы.

Руководствуясь статьями 258, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд 

П О С Т А Н О В И Л:

решение Арбитражного суда Костромской области от 07.12.2017 по делу №А31-535/2017 оставить без изменения, а апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Костромской области.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1-291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.

Председательствующий                               

Судьи

Л.И. Черных

ФИО6

ФИО1