АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Учебная, д. 51, г. Омск, 644024; тел./факс (3812) 31-56-51/53-02-05; http://omsk.arbitr.ru, http://my.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

Р Е Ш Е Н И Е

№ дела

А46-18428/2023

04 августа 2024 года

город Омск

Резолютивная часть решения объявлена 22 июля 2024 года.

 

Арбитражный суд Омской области в составе судьи Захарцевой С.Г., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Рожновым А.Д., рассмотрев в открытом судебном заседании заявление общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Омской области  (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) о признании незаконным решения, оформленного Протоколом Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС от 06.07.2023 г. № 14, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 06.07.2023 г. №3607/06-01-22, заключением экспертизы № 178 от 13.06.2023 г. с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи) в части случая лечения пациента с полисом ОМС - 5550910821000653 по профилю «хирургия»,

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» (644112, 

<

...>), экспертов ФИО1 и ФИО2,

в заседании принимали участие:

от общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» - ФИО3 по доверенности от 01.02.2024 года №12/24 (паспорт, диплом, свидетельство о браке),

от Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области – ФИО4 по доверенности от 20.01.2022 №007/07-01-01 дов. (удостоверение, диплом), ФИО5 по доверенности от 10.01.2024 (удостоверение),

от БУЗОО «Городская клиническая больница скорой помощи №1», ФИО2, ФИО1 – не явились, извещены; 

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (далее – заявитель, страховая организация) обратилось в Арбитражный суд Омской области с заявлением к Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Омской области (далее – заинтересованное лицо, Фонд) о признании незаконным решения, оформленного Протоколом Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС от 06.07.2023 г. №14, письмом о результатах рассмотрения претензии медицинской организации от 06.07.2023 г. №3607/06-01-22, заключением экспертизы № 178 от 13.06.2023 г. с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи) в части случая лечения пациента с полисом ОМС - 5550910821000653 по профилю «хирургия». 

Определением суда от 25.10.2023 заявление принято, назначено к рассмотрению в предварительном судебном заседании.

В судебном заседании, открытом 04.12.2023, судом к материалам дела приобщен отзыв Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Омской области, заслушаны объяснения сторон.

Также суд пришел выводу о необходимости привлечения к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» - медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам по ОМС в соответствии с договором, заключенным с обществом с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» и Территориальным Фондом обязательного медицинского страхования Омской области от 30.12.2022.

Определением суда от 04.12.2023 назначено судебное разбирательство по делу, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, в порядке статьи 51 АПК РФ привлечено бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» (далее – Медучреждение, Медорганизация, МО).

Территориальному Фонду обязательного медицинского страхования Омской области было предложено представить в материалы дела протокол заседания комиссии, участвующим в деле лицам  - копии заявления и отзыва направить в адрес привлеченного третьего лица.

Судебное разбирательство неоднократно откладывалось в связи с необходимостью заслушивания позиции эксперта страховой организации, эксперта Фонда, а также специалиста Медучреждения по предмету рассматриваемого спора.

Названные эксперты протокольным определением от 21.03.2024 были привлечены к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, поскольку позиция сторон основана на экспертных заключениях данных специалистов, привлеченных на основании договора на возмездное оказание услуг, а значит, судебный акт по делу может повлиять на их права и обязанности по отношению к одной из сторон спора.

Заявитель в ходе судебного разбирательства требования поддержал, после неоднократного уточнения требований, в конечном итоге просит признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области, оформленное пунктом 2 Протокола заседания Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ТФОМС Омской области от 06.07.2023 г. № 14, Письмом от 06.07.2023 г. № 3607/06-01-22, Заключением реэкспертизы № 178 от 13.06.2023 г. с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи) в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций, подлежащих применению Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице АСП ООО «Капитал МС» - Филиала в Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу  с полисом обязательного медицинского страхования №5550910821000653 в БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» за период с 11.08.2022 г. по 08.09.2022 г. (заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от 22.02.2023 г. № 23/22/9-ЭКМП Ц Стац– 97191), а именно: 

-кода дефекта качества медицинской помощи 3.2.2 и соответствующей данному коду дефекта финансовой санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи на сумму 74 543,60 руб., штрафа в размере 2 269,91 руб.;

-кода дефекта качества медицинской помощи 2.16.1 и соответствующих данному коду дефекта финансовых санкций в виде удержания из оплаты медицинской помощи на сумму 105 698,28 руб., штрафа в размере 55 907,70 руб.,

что зафиксировано в заявлении об уточнении требований (вх. 104510 от 09.04.2024).

Эксперт ФИО1 поддержал позицию заявителя, указав на то, что в действиях Медучреждения имел место дефект качества оказания медицинской помощи по коду 3.2.2  подтверждается имеющимися в материалах дела медицинской документацией (медкарточкой пациента, протоколом операции и паталогоанатомическим заключением); а проведенная операция не относится к высокотехнологичной медпомощи, поскольку согласно медицинской документации при оперативном вмешательстве был проведен «холедохоэнетероанастомоз» без применения микрохирургических технологий; иного не из протокола операции, ни из медицинской карты, ни из заключения патологоанатома не следует.

Представители Фонда, Медучреждения и эксперт ФИО2 против удовлетворения требования возражали, указав на то, что:

 разграничение диагнозов «острый панкреотит» и «хронический панкреотит в остром периоде» практически невозможно, лечение было назначено правильно, проведено качественно;

проведенную операцию необходимо отнести к высокотехнологичной медицинской помощи, поскольку граница между желчными протоками «холедох…» и «гипатикус…» весьма условна, а в протоколе операции содержится ошибочное указание на проведение операции на «холедохе».

 

Рассмотрев материалы дела, выслушав представителей лиц, участвующих в нем, суд установил, что Общество с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» (далее - Заявитель, ООО «Капитал МС», Общество) является страховой медицинской организацией, осуществляющей свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом ОМС и Обществом, а также на основании договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенных между Обществом, другими страховыми медицинскими организациями. Территориальным фондом ОМС Омской области (далее - ТФОМС) и медицинскими организациями (часть 7 статьи 14 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ (далее -Федеральный закон № 326-ФЗ)).

Согласно условиям вышеуказанных договоров, Федерального закона № 326-ФЗ, а также Приказа МЗ РФ от 19.03.2021 г. № 231н «Об утверждении порядка проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения» (далее - Порядок контроля), Общество наделено полномочиями по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам в медицинских организациях, с которыми у страховой медицинской организации заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. в том числе путём проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

30.12.2022 г. между Обществом, ТФОМС и БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» (далее – Медучреждение, Медорганизация, МО) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее - Договор ОМС).

Согласно п. 4.3 Договора ОМС Общество вправе при выявлении нарушений Медучреждением обязательств, установленных Договором ОМС, по итогам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе, медико-экономического контроля, проведённого Фондом, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную МО медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты МО штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьёй 41 Федерального закона № 326-ФЗ, в суммах, определённых в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

Обществом      в        рамках       вышеуказанных полномочий       проведена мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи (далее - МД ЭКМП) в связи с летальным исходом по случаю лечения в БУЗОО «ГК БСМП № 1» пациента, застрахованного в Обществе на дату оказания медицинской помощи на основании полиса ОМС – 5550910821000653 (далее - Застрахованное лицо).

По результатам данной экспертизы Обществом составлено Заключение по результатам МД ЭКМП № 23/22/9 - ЭКМП Ц Стац - 97191  от 22.02.2023 г. (далее - Заключение экспертизы, период оказания медицинской помощи Застрахованному лицу в БУЗОО «ГК БСМП № 1» с 11.08.2022 г. по 08.09.2022 г.)

Согласно выводам, содержащимся в Заключении экспертизы, медицинская помощь, оказанная Застрахованному лицу в БУЗОО «ГК БСМП № 1», признана экспертом качества медицинской помощи по профилю «хирургия» ФИО1 некачественной по критериям, установленным п.21 ч.2 ст.2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 г.№323-ФЗ.

Экспертом в отношении данного случая оказания медицинской помощи установлены коды дефектов качества медицинской помощи - 3.2.2 «Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи... приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях)», а также 2.16.1 «Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе, оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением».

Экспертом качества медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология» ФИО6 дефектов качества медицинской помощи по вышеуказанному случаю лечения Застрахованного лица - не выявлено. Вместе с тем, экспертом по профилю «анестезиология-реаниматология» сделано замечание по факту отсутствия в истории болезни Застрахованного лица талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП).

По результатам МД ЭКМП Обществом к БУЗОО «ГК БСМП № 1» применены финансовые санкции, соответствующие коду дефекта качества медицинской помощи 3.2.2 и предусматривающие удержание из оплаты медицинской помощи в размере 74 543,60 руб., а также штраф в размере 2 269,91 руб.

Письмом от 07.02.2023 г. исх. № 1617 Общество направило в адрес БУЗОО «ГК БСМП № 1» Заключение экспертизы. Заключение экспертизы было получено МО -01.03.2023 г.

15.03.2023 г. в адрес Общества от БУЗОО «ГК БСМП № 1» поступило Заключение экспертизы, подписанное с разногласиями, в которых МО указывала на необоснованность применённых Обществом к МО финансовых санкций по спорному случаю оказания медицинской помощи.

Письмом от 23.03.2023 г. исх. № 2302 Общество сообщило МО о рассмотрении поступивших разногласий и о том, что разногласия обсуждены с экспертом качества медицинской помощи. Разногласия МО были признаны экспертом качества медицинской помощи и Обществом необоснованными, код дефекта качества медицинской помощи 3.2.2 оставлен Обществом без изменения.

Не согласившись с позицией Общества относительно выявленных дефектов качества медицинской помощи, БУЗОО «ГК БСМП № 1» обратилось с претензией в ТФОМС на результаты МД ЭКМП Общества.

Письмом от 13.06.2023 г. исх. № 3169/06-01-22, ТФОМС сообщил Обществу о проведении реэкспертизы на Заключение экспертизы Общества, а также о направлении Обществу Заключения по результатам повторной ЭКМП № 178 от 13.06.2023 г. (далее -Заключение реэкспертизы), заключений экспертов ТФОМС, являющихся неотъемлемыми приложениями к Заключению реэкспертизы.

Согласно Заключению реэкспертизы, проведенной экспертом качества по специальности «хирургия» ФИО2 и экспертом качества  по профилю «анестезиология-реаниматология» ФИО7, дефекты, выявленные Обществом в Заключении экспертизы, были полностью сняты, медицинская помощь, оказанная в МО Застрахованному лицу, признана качественной.

Ознакомившись с Заключением реэкспертизы, Общество письмом от 29.06.2023 г. исх. №5217 направило в адрес ТФОМС Заключение реэкспертизы, подписанное с протоколом разногласий, в котором мотивированно указало на несогласие с выводами эксперта ТФОМС, содержащимися в Заключении реэкспертизы и экспертных заключениях к нему. Указанные документы были получены ТФОМС 29.06.2023 г.

Письмом от 06.07.2023 г. исх. № 3607/06-01-22, полученным Обществом 11.07.2023 г., ТФОМС проинформировал Общество о том, что 06.07.2023 г. состоялось рассмотрение претензии БУЗОО «ГК БСМП № 1» на результаты первичной экспертизы Общества.

По результатам рассмотрения претензии МО на основании результатов повторной экспертизы, проведённой экспертами ТФОМС по профилям «хирургия», «анестезиология-реаниматология», Комиссией ТФОМС по рассмотрению претензий МО было принято решение о признании претензии БУЗОО «ГК БСМП № 1» обоснованной, а финансовых санкций, установленных Обществом при проведении первичной экспертизы, не подлежащими применению.

В вышеуказанном письме Обществу предложено не позднее 11.08.2023 г. направить в адрес ТФОМС информацию об исполнении решения Комиссии ТФОМС по спорному случаю оказания медицинской помощи.

Не согласившись с решением ТФОМС, оформленным Протоколом Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС от 06.07.2023 г. № 14, Письмом от 06.07.2023 г. № 3607/06-01-22 о результатах рассмотрения претензии медицинской организации, Заключением по результатам повторной экспертизы качества медицинской помощи № 178 от 13.06.2023 г. с приложением экспертных заключений эксперта ФИО2 от 27.04.2023 г., эксперта ФИО8 от 26.05.2023 г. (далее - Решение ТФОМС), Общество обратилось в арбитражный суд.

 

Заявленные требования удовлетворены судом в полном объеме по следующим причинам.

Отношения, возникающие в связи с обязательным медицинским страхованием (далее - ОМС), в том числе правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, а также отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ).

Правовое положение ТФОМС Омской области определяется Федеральным законом № 326-ФЗ, Положением о ТФОМС Омской области, утвержденным постановлением Правительства Омской области от 20 апреля 2011 года № 64-п, приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее - Минздрав России), Федерального фонда ОМС и другими нормативными правовыми актами.

Участники ОМС, к которым в силу части 2 статьи 9 Федерального закона № 326-ФЗ относятся территориальные фонды ОМС, страховые медицинские организации и медицинские организации, выполняют обязательства в рамках заключенных в пользу застрахованного лица договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (статья 37 Федерального закона № 326-ФЗ), типовая форма которых утверждена приказами Минздрава России.

Частью 11 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ установлено, что территориальный фонд ОМС в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), в том числе повторно, а также контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным Минздравом России (часть 1 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ).

Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержден приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок).

Согласно пункту 62 Порядка территориальный фонд ОМС осуществляет координацию на территории субъекта Российской Федерации взаимодействия страховых медицинских организаций и медицинских организаций, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц.

Частью 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ, пунктом 85 Порядка, пунктом 5.3 типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденного приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н, установлено, что медицинская организация вправе обжаловать заключения страховой медицинской организации (далее - СМО) по результатам контроля.

Обжалование медицинской организацией заключения СМО по результатам контроля осуществляется в соответствии с главой X Порядка.

Так, в соответствии с пунктом 82 Порядка, медицинская организация имеет право обжаловать заключение СМО по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений СМО путем направления в территориальный фонд ОМС письменной претензии.

Территориальный фонд ОМС в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономических экспертиз и ЭКМП, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда ОМС с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд ОМС в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции СМО (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в СМО и медицинскую организацию (пункт 83 Порядка). При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда ОМС она вправе обжаловать это решение в суд (пункт 85 Порядка).

Приказом директора ТФОМС Омской области от 30.12.2021 года № 0386-п (далее - приказ) для рассмотрения претензий медицинских организаций, поступающих в адрес ТФОМС Омской области, создана Комиссия по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС (далее - Комиссия).

В соответствии с Положением о Комиссии, утвержденном приказом, Комиссия принимает решение по итогам рассмотрения претензии медицинской организации. Решение Комиссии принимаются простым большинством голосов присутствующих на заседании ее членов Комиссии.

Комиссия вправе вынести одно из следующих решений:

1)   о признании претензии обоснованной;

2)   о признании претензии частично обоснованной;

3)   о признании претензии не обоснованной;

4)   иное решения в связи с рассмотрением претензии.

Решение Комиссии отражается в протоколе заседания Комиссии, который подписывается председательствующим на заседании Комиссии и секретарь.

На основании протокола секретарь Комиссия информирует медицинскую организацию, СМО и Министерство здравоохранения Омской области о результатах рассмотрения претензий.

Решение ТФОМС Омской области о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или ЭКМП.

Как следует из материалов дела, 11.04.2023 в адрес ТФОМС Омской области поступила претензия бюджетного учреждения здравоохранения Омской области «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1»(далее - БУЗОО «ГК БСМП № 1») с протоколом разногласий к заключению по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой ЭКМП, проведенной Филиалом, по случаю оказания медицинской помощи в стационарных условиях пациенту ФИО9 по профилям «хирургия» и «анестезиология и реаниматология», согласно которой медицинская организация просила провести повторную ЭКМП (далее - реэкспертиза) спорных случаев.

Согласно претензии, СМО по результатам проведенной мультидисциалинарной ЭКМП, оказанной застрахованному лицу, выявлены нарушения, ставшие основанием для применения санкций к медицинской организации по коду дефектов 3.2.2 -невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях) (санкции: удержание 40 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, действующей на дату оказания медицинской помощи и штраф в размере 30 % подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату проведения контроля).

Основаниями для применения вышеуказанного кода дефектов стали дефекты ведения медицинской документации в части неинформативного анамнеза в связи с отсутствием в нем информации и ранее имевшей место холецистостоме (где и с какой целью выполнена операция), трактовки результатов лабораторных исследований в дневниковых записях (снижение уровня гемоглобина со 140 г/л при госпитализации до 109 г/л перед операцией, уровней общего белка и альбумина, лейкоцитоза и сдвига), отсутствие лабораторного исследования серозного отделяемого по дренажу из брюшной полости в послеоперационном периоде, дефекты ведения медицинской документации в части отражения в них информации о состоянии пациента в послеоперационном периоде в связи с поздней диагностикой эвентрации, т.е. ослабление врачебного контроля и отсутствие объяснения лабораторных показателей, приведшие к ухудшению состояния пациента.

Экспертом качества медицинской помощи (далее - эксперт) СМО отмечены дефекты лечебных мероприятий в части эмпирической (без учета лабораторных показателей) коррекции водно-электролитных нарушений на этапе подготовки к операции и отсутствия профилактики и лечения острого панкреатита (отсутствие назначения ингибиторов протеаз в послеоперационном периоде и коррекции гипопротеинемии) после операции.

Кроме того, экспертом СМО указано на несоответствие спорного случая лечения высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) по объему оказанной медицинской помощи и тарифу (по ВМП микрохирургические, расширенные, комбинированные и реконструктивно-пластические операции на поджелудочной железе, в том числе лапароскопически ассистированные с резекцией поджелудочной железы).

Все замечания были высказаны экспертом Филиала по специальности «хирургия»,     экспертные    заключения     по     специальности     «анестезиология     и реаниматология» информации о каких-либо нарушениях при оказании медицинской помощи не содержат.

В рамках рассмотрения претензии медицинской организации ТФОМС Омской области в соответствии с требованиями действующего законодательства в сфере ОМС организовано проведение повторной мультидисциплинарной ЭКМП по результатам спорного случая оказания медицинской помощи застрахованному лицу  с полисом обязательного медицинского страхования №5550910821000653 в условиях круглосуточного стационара в БУЗОО «ПС БСМП № 1», выполненных Филиалом (далее - реэкспертиза).

Проведение реэкспетизы было поручено экспертам, являющимся врачами-специалистами по профилям «хирургия», «анестезиология и реаниматология», имеющим высшее профессиональное образование, сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности более десяти лет и прошедшим подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС, из числа экспертов качества, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Омской области.

По результатам проведения реэкспертизы экспертами, привлеченными ТФОМС Омской области, нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся основанием для применения к БУЗОО «ГК БСМП № 1» каких-либо финансовых санкций в соответствии с утвержденными кодами дефектов, не выявлено.

При этом в пункте 2 оспариваемого Протокола заседания Комиссии (приобщен к материалам дела в судебном заседании 15.01.2024) указано следующее.

«Филиалом «Капитал МС» проведена МДЭКМП по специальностям «анестезиология и реаниматология» и «хирургия», по итогу которой высказаны замечания, соответствующие коду нарушений 3.2.2.

Код дефектов 3.2.2. - невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской - Федерации случаях) (санкции: удержание 40 % стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, действующей на дату оказания медицинской помощи и штраф в размере 30 % подушевого норматива финансирования за счет средств ОМС, установленного на дату проведения контроля).

Основаниями для кода 3.2.2. стали дефекты ведения медицинской документации в части неииформативного, анамнеза в связи с отсутствием в нем информации и ранее имевшей место холецистостоме (где и с какой целью выполнена операция), трактовки результатов лабораторных исследований в дневниковых записях (снижение уровня гемоглобина со 140 г/л при госпитализации до 109 г/л перед операцией, уровней общего белка и альбумина, лейкоцитоза и сдвига), отсутствие лабораторного исследования серозного отделяемого по дренажу из брюшной - полости в послеоперационном периоде, дефекты ведения медицинской документации в части отражения в них информации о состоянии пациента в послеоперационном периоде в связи с поздней диагностикой эвентрации, т.е. ослабление врачебного контроля и отсутствие объяснения лабораторных показателей, приведшие к ухудшению состояния пациента.

Экспертом Филиала «Капитал МС» отмечены дефекты лечебных мероприятий в части эмпирической (без учета лабораторных показателей) коррекции водно-электролитных нарушений на этапе подготовки к операции и отсутствия профилактики и лечения острого панкреатита (отсутствие назначения ингибиторов протеаз в послеоперационном периоде и коррекции гипопротеинемии) после операции.

Высказано замечание о несоответствие спорного случая лечения ВМП (высокотехнологичной помощи) по объему оказанной медицинской помощи и тарифу (по ВМП микрохирургические, расширенные, комбинированные и реконструктивно-пластические операции на поджелудочной железе, в т.ч. лапароскопически ассистированные с резекцией поджелудочной железы).

Все замечания установлены экспертом по специальности «хирургия», экспертные заключения по специальности «анестезиология и реаниматология» информации о каких-либо нарушениях медицинской помощи не содержат.

ТФОМС Омской области проведена повторная МДЭКМП также по специальностям «анестезиология и реаниматология» и «хирургия», в результате которой замечаний по оказанию медицинской помощи, являющихся основанием для применения к БУЗОО «ПС БСМП № 1» каких-либо финансовых санкций в соответствии с утвержденными кодами дефектов, не высказано. 

Руководителем экспертной группы констатированы дефекты ведения медицинской документации в части формального и однообразного ведения ряда дневниковых записей, некорректной оценки тяжести состояния пациента в течение предоперационного периода, отсутствия анамнестических сведений о ранее перенесенной операции и причине ее выполнения, а также сделаны выводы о своевременном выполнении всех оперативных вмешательств, верной консервативной терапии и об отсутствии показаний к назначению ингибиторов протеолитических ферментов в контексте одного из замечаний эксперта Филиала.

Стоимость случая оказания медицинской помощи 186 359,00 руб.

Сумма финансовых санкций по заключениям Филиала «Капитал МС» 76 813,51 руб., из них удержание в сумме 74 543,60 руб. и штраф в сумме 2 269,91 руб.

Сумма финансовых санкций по заключениям ТФОМС Омской области 0 руб.

Результаты повторной ЭКМП ТФОМС Омской области оформлены заключением от 13.06.2023 № 178 и направлены сторонам конфликта с заключениями экспертов качества медицинской помощи для ознакомления и подписания. По состоянию на 06.07.2023 заключение № 178 подписано директором Филиала «Капитал МС» с протоколом разногласий, ознакомившись с которым эксперты ТФОМС Омской области, повторно высказали ранее озвученное мнение об отсутствии дефектов оказанной медицинской помощи.

На основании сказанного предложено претензию БУЗОО «ГК БСМП № 1» от 11.04.2023 № 41 признать рассмотренной, обоснованной, случай оказания медицинской помощи - бездефектным и рекомендовать Филиалу «Капитал МС» не применять финансовых санкций в соответствии с заключением ТФОМС Омской области от 13.06.2023 № 178.»

Таким образом, оспариваемое решение Фонда, оформленное протоколом заседания Комиссии, какой-либо оценки действий Медучреждения не содержит.

Как установлено судом и следует из пояснений Фонда, его решение было основано на заключениях реэкспертизы, а точнее: на заключении эксперта качества по специальности «хирургия» ФИО2

Между тем, суд полагает, что имеющееся в материалах дела заключение реэкспертизы также не содержит обоснования и ссылок на нормы права либо на медицинскую документацию в подтверждение неверности выводов эксперта страховой организации.

В ходе судебного разбирательства судом были заслушаны позиции экспертов ФИО2, ФИО1, а также заместителя главного врача Медучреждения ФИО10; письменные пояснения указанных лиц были приобщены к материалам дела.

 

Между тем, оценив представленные доказательства и пояснения, суд не нашел оснований для вывода о неверности выводов эксперта страховой организации, а именно.

 

По коду дефекта 3.2.2 суд приходит к следующим выводам.

Как следует из части заключения реэкспертизы, подготовленного экспертом ФИО2, «… в оформлении медицинской документации обращает на себя формальное и однообразное написание дневников, что лишает записи необходимой информативности... Оценка тяжести состояния проводится не вполне адекватно. За 15 дней пребывания больного в стационаре, от момента его поступления до первого оперативного вмешательства, при «ясном сознании» и «удовлетворительном состоянии» пациента, важных сведений о ранее перенесённой операции и о причине её выполнения не появилось. Не смотря на то, что по данным УЗИ от 11.08.2022 г. - ЖП сокращён, в нём стент», речь везде идёт о холедохостоме».

Между тем, вышеописанные нарушения, как следует из критериев качества медицинской помощи, указанных в п.п. «а», «ж» п.2.2 Раздела II Приказа МЗ РФ № 203н, являются дефектами качества медицинской помощи, и соответствуют коду дефекта качества медицинской помощи 3.11 «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» (Приложение № 8 к Порядку контроля № 231н).

Следовательно, вывод эксперта ТФОМС об отсутствии дефектов качества медицинской помощи относительно ведения медицинской документации Застрахованного лица при их фактическом наличии и описании в экспертном заключении неправомерен и необоснован.

Код дефекта качества медицинской помощи «3.2.2», установленный экспертом Общества, снят Заключением реэкспертизы и Решением ТФОМС без указания причин.

В то время как эксперт ФИО1, проводивший экспертизу по поручению Общества, анализируя историю болезни Застрахованного лица в БУЗОО «ГК БСМП № 1», пришёл к выводу, что «...при появлении 700 мл серозного отделяемого по дренажу из брюшной полости 31.08.2022 г. лабораторного исследования экссудата не проведено... 31.08.2022 г. появляется обильное серозное отделяемое по дренажам и никаких объяснений и коррекции назначений нет... 01.09.2022 г. врачебных записей нет, а 02.09.2022 г. выявлена эвентрация (примечание Общества: эвентрация - выход внутренних органов через отсутствующий или поврежденный участок брюшной стенки).

Явные признаки серозного, ферментативного перитонита появились уже 31.08.2022 г., но каких-либо диагностических и лечебных мероприятий не проведено...

Ослабление врачебного контроля, отсутствие объяснения изменения лабораторных показателей привели к ухудшению состояния пациента. Не выявлено обострение хронического панкреатита с развитием панкреонекроза... на повышение более чем в два раза амилазы мочи в анализе от 28.08.2022 г. был назначен однократно «Октреотид» и на этом лечение острого панкреатита и контроль закончились. Однако 31.08.2022 г. при осмотре хирурга отмечено увеличение отделяемого по дренажам из брюшной полости до 700 мл... это ферментативный перитонит при остром панкреатите с повышением внутрибрюшного давления, приведшее к эвентрации 02.09.2022 г. и нарушению целостности билиодигестивного анастомоза 05.09.2022 г... острый панкреатит с развитием панкреонекроза не установлен при жизни...отсутствие профилактики и лечения острого панкреатита привели к ухудшению состояния пациента...»

Названные дефекты, выявленные страховой организацией, ни экспертом ФИО2, ни Фондом, ни заместителем главврача ФИО10 не опровергнуты.

Возражения названных лиц свелись лишь к спору о том, возможно ли  разграничить диагнозы «острый панкреотит» и «хронический панкреотит в острой фазе», и необходимо ли было назначать в рассматриваемом случае препарат «Окреотид».

Между тем, из заключения экспертизы СО следовало, что в период со дня первой операции от 26.08.2022 «лапаротомия, холедохоэнтероанастомоз» до второй от 02.09.2022 «релапаротомия, ревизия брюшной полости» пациенту не было проведено достаточно диагностических процедур, не велся контроль за его состоянием, при ухудшении такого состояния («эвентрация») назначения лекарственных средств не изменялись, что следует из медицинской карточки больного и листков назначений, что и привело к ухудшению состояния больного.

При этом, как пояснил эксперт ФИО1, поскольку состояние пациента при поступлении в медучреждение характеризовалось сопутствующими заболеваниями: «ушиб мягких тканей, ушиб головы, и т.д.», которые тоже могли способствовать наступлению летального исхода, он не стал квалифицировать действия медучреждения по коду дефекта «3.2.4» (повлекшие смерть пациента), а потому доводы Фонда о неверной квалификации дефекта качества оказания медицинской помощи, изложенные в дополнениях от 03.06.2024, судом отклонены.

 

По коду дефекта 2.16.1 суд приходит к следующим выводам.

Суть спора специалистов по данному вопросу сводится к тому, какая операция была проведена пациенту 26.08.2022, и можно ли ее отнести к высокотехнологичной медицинской помощи (далее – сокр. «ВМТ»), оплачиваемой в повышенном размере.

 Так, согласно пункта 4 заключения реэкспертизы, оказание помощи при данной паталогии входит в группу ВМП (№63, раздел 1).

В спорный период (26.08.2022) перечень ВМП был утвержден разделом I Постанволения Правительства РФ от 28.12.2021 №2505  «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов».

Кроме того, виды ВМП можно установить также при обращении к приложению №24 к Тарифному соглашению в системе обязательного медицинского страхования Омской области на 2022 год от 24.02.2022.

Из указанных нормативных актов следует, что к высокотехнологичной помощи относятся микрохирургические, расширенные, комбинированные и реконструктивно-пластические операции на поджелудочной железе, в том числе, лапароскопически ассистированные операции с резекцией поджелудочной железы.

При этом в качестве метода лечения, относимого к ВМП, указано «наложение гепатикоеюанастомоза».

Как следует из пояснений эксперта ФИО1, такой метод относится к ВМП, «…поскольку печёночный проток («гепатикус») короткий, узкий и труднодоступный, в отличие от общего желчного протока («холедоха»). Поэтому, операции по наложению гепатикоеюанастамоза более трудоёмкие и технически сложные, в т.ч. лапароскопические ассистированные с резекцией поджелудочной железы.»

Эксперт ФИО2 в ходе судебного разбирательства настаивал на том, что граница между этими двумя протоками весьма условна, а потому делать вывод о том, является ли операция высокотехнологичной, или нет, только лишь на этом основании, не корректно.

Между тем, как верно указал заявитель, отнесение случая оказания медицинской помощи к высокотехнологичной медицинской помощи осуществляется при соответствии наименования вида высокотехнологичной медицинской помощи, кодов МКБ-10, модели пациента, вида и метода лечения аналогичным параметрам, установленным перечнем видов высокотехнологичной медицинской помощи (Приложение N 1 к Программе).содержащего, в том числе, методы лечения и источники финансового обеспечениявысокотехнологичной медицинской помощи (далее - Перечень ВМП).  

В случае, если хотя бы один из вышеуказанных параметров не соответствует Перечню ВМП, оплата случая оказания медицинской помощи осуществляется в рамках специализированной медицинской помощи по соответствующей клинико-статистической группе (далее – КСГ), исходя из выполненной хирургической операции и (или) других применяемых медицинских технологий (см. Методические рекомендации по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (утв. Министерством здравоохранения РФ и Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 2 февраля 2022 г. NN 11-7/И/2-1619, 00-10-26-2-06/750).

Тарифным соглашением в системе ОМС на 2022 год были утверждены тарифы на оказание специализированной медицинской помощи по соответствующим КСГ, исходя из выполненной хирургической операции с оплатой в ином размере, чем при оказании ВМП, как  в отношении операции с кодом услуги «А16.14.022: наложение гепатикоеюноанастомоза», так и с кодом «А16.14.031.003     Холедохоеюноанастомоз».

Таким образом,  наложение как гепатикоеюноанастомоза, так и холедохоеюноанастомоза без использования высоких технологий (микрохирургия, лапароскопический доступ и др.) действующим законодательством отнесены к специализированной медицинской помощи и оплачиваются не по нормативу финансовых затрат по ВМП.

Более того, как следует из имеющихся в деле доказательств, факт «наложения гепатикоеюноанастомоза» документального подтверждения не находит.

Так, представителем медицинской организации был представлен в материалы дела только лишь Протокол решения подкомиссии ВМП БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи №1» от 26.08.2022 в подтверждение данных обстоятельств.

Однако, к данному доказательству суд относится критически, поскольку оно представлено лишь в ходе судебного разбирательство и оформлено, по сути, заинтересованным в исходе спора не в пользу заявителя лицом.

Между тем, иные имеющиеся в деле доказательства (данные медицинской документации) свидетельствуют об ином, а именно.

Так из протокола проведения операции следует, что 26.08.2022 пациенту была проведена операция «Лапаротомия… Наложение холедохоэнтероанастомоза»: «…петля тощей кишки … подведена к общему желчному протоку», то есть, к «холедоху», а не к «гипатикусу».

Из заключения судебно-медицинской экспертизы (приложение 5 к пояснениям ФИО1 от 05.04.2024, посл. Лист) также подтверждает данное обстоятельство.

Названные обстоятельства также отражены и в Протоколе №1255 от 21.11.2022 «Карта разбора летального исхода», подписанного председателем врачебной комиссии ФИО10. 

Более того, как верно отмечено экспертом ФИО1 в возражениях от 14.05.2024, талон на ВМП медучреждением в установленном порядке не оформлялся, что подтверждается приложенным к этим пояснениям скрин-шотом – выпиской из истории оказания медпомощи соответствующему пациенту.

Согласно протоколу, проведенная операция являлась реконструктивно-пластической, но не включала в себя каких-либо микрохирургических технологий, не была лапароскопической и не включала 'в себя резекцию поджелудочной железы. Операция была проведена обычным не высокотехнологичным доступом - лапартомическим без резекции поджелудочной железы, что оплачивается в системе ОМС, как специализированная медицинская помощь по КСГ (клинико-статистическая группа)...» (код дефекта 2.16.1). 

Операция, проведенная пациенту и отраженная в реестре оказанной медицинской помощи, не совпадают. В реестре также не отражены все операции, проведенные пациенту. Талон ВМП от 11.08.2022 года, указанный в реестрах оказанной медицинской помощи, в медицинской карте отсутствует. Медицинская помощь по реестрам оказанной МП - плановая (дата запланированной госпитализации - 11.08.2022), в карте - неотложная. Талон на оказание ВМП не может быть оформлен более ранней датой, чем решение врачебной комиссии по отбору пациентов на ВМП.

Довод БУЗОО «ГК БСМП № 1» о том, что при определении вида и объёма оперативного вмешательства следует руководствоваться, имеющимся в истории болезни пациента протоколом решения подкомиссии ВМП от 26.08.2022 г. судом не принят во внимание.

Одними из критериев качества медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара являются (Раздел И, п.2.2 Приказа МЗ РФ от 10.05.2017 г. № 203н):

а) ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного, истории родов, истории развития новорожденного (далее - стационарная карта): заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой;

ж) указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики.

- Протокол оперативного вмешательства (операции) является одним из обязательных разделов медицинской карты стационарного больного (Приказ МЗ РФ от 05.08.2022 г. № 530н) и в обязательном порядке заполняется лечащим врачом.

Таким образом, оценивая качество медицинской помощи, а также соответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, необходимо ориентироваться именно на обязательные разделы медицинской карты стационарного больного, отражающие непосредственный ход оперативного вмешательства, а также в полном объёме описывающие метод выбранного лечения.

В силу пункта 8 Положения об организации оказания специализированной, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи, утв. Приказом МЗ РФ от 02.12,2014 г. № 796н, при организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи ведется учётно-отчетная медицинская документация.

Талон на оказание ВМП оформляется на каждого пациента на бумажном носителе и в электронном виде (Приложение № 2 к Приказу МЗ РФ от 30.01.2015 г. № 29н).

Как следует из первичной медицинской документации пациента, БУЗОО «ГК БСМП № 1» талон на ВМП в связи с вышеуказанным оперативным вмешательством, не оформлялся, что также отмечено в качестве замечаний экспертом качества медицинской помощи по профилю «анестезиология-реаниматология» ФИО6 (экспертное заключение по профилю «анестезиология-реаниматология» к Заключению Общества по результатам МД ЭКМП от 22.02.2023 г. № 23/22/9-ЭКМП Ц Стац-97191).

Кроме того, как следует из Протокола решения подкомиссии ВМП от 26.08.2022 г., имеющегося в истории болезни пациента, данный протокол не подписан всеми членами комиссии. Фактически из указанного протокола следует, что решение о проведении пациенту оперативного вмешательства в объёме операции, соответствующем ВМП, принято единолично председателем комиссии.

Вместе с тем, в протоколе операции, проведённой пациенту 26.08.2022 г., достаточно однозначно описано проведение операции по наложению пациенту холедохоеюанастомоза, который не относится к ВМП согласно условиям территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2022 г. и Тарифного соглашения в Омской области на 2022 г.

Частями 1 и 2 статьи 64 Федерального закона № 323-ФЗ установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Критерии качества медицинской помощи утверждены, в том числе, Приказом МЗ РФ от 10.05.2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (далее - Приказ МЗ РФ № 203н).

Пунктами 48,49,99 Порядка контроля № 231н, установлено, что задачами реэкспертизы являются: проверка обоснованности и достоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего экспертизу качества медицинской помощи, а также контроль деятельности экспертов качества медицинской помощи.

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования   имеющегося   заболевания,   возникновения   нового   заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию.

Согласно п.п. «а», «ж» п.2.2 Раздела II Приказа МЗ РФ № 203н, одним из критериев качества оказания медицинской помощи в стационарных условиях является ведение медицинской документации - медицинской карты стационарного больного (далее - стационарная карта) и заполнение всех разделов, предусмотренных стационарной картой; указание в плане лечения метода (объема) хирургического вмешательства при заболевании (состоянии) и наличии медицинских показаний, требующих хирургических методов лечения и (или) диагностики.

Поскольку в соответствии с частью 1 и 2 статьи 64 ФЗ № 323-ФЗ, пунктами 48,49,99 Порядка контроля № 231н, экспертиза качества медицинской помощи (как первичная, так и повторная) проводится на основании критериев качества медицинской помощи, в том числе, порядков, стандартов, клинических рекомендаций по оказанию медицинской помощи, аннулирование ранее выявленных дефектов качества медицинской помощи без ссылок на соответствующую нормативную документацию свидетельствует о формальном проведении реэкспертизы.

При таких обстоятельствах суд, учитывая, что в заключении реэкспертизы доводы экспертизы, проведенной страховой организацией, никак не опровергнуты; а доказательства проведения 26.08.2022 пациенту операции, относящейся к высокотехнологичной помощи, в деле отсутствуют, суд полагает, что оспариваемое решение Фонда не соответствует требованиям закона.

Доводы Фонда о том, что оспаривание решения Фонда страховыми медицинскими организациями не предусмотрено законом, поскольку их прав не нарушает, не приняты судом во внимание.

В силу части 4 ст.28 Федерального закона № 326-ФЗ, собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются, в том числе, 15 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Таким образом, снижение размера финансовых санкций, выявленных по результатам экспертизы и подлежащих применению к МО, влечёт за собой уменьшение размера собственных денежных средств Общества, а значит, напрямую влечет для него соответствующие негативные последствия.

 

По правилам статьи 110 АПК РФ ввиду удовлетворения требований заявителя в полном объеме расходы на уплату государственной пошлины подлежат отнесению на заинтересованное лицо.

 

На основании изложенного, руководствуясь статьями 110, 167-170, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, именем РФ, арбитражный суд

Р Е Ш И Л:

заявление общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) удовлетворить.

Признать недействительным решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>), оформленное пунктом 2 Протокола заседания Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ТФОМС Омской области от 06.07.2023 г. № 14, Письмом от 06.07.2023 г. № 3607/06-01-22, Заключением реэкспертизы № 178 от 13.06.2023 г. с приложением экспертных заключений (протоколов оценки качества медицинской помощи),

в части отмены кодов дефектов качества медицинской помощи и соответствующих им финансовых санкций, подлежащих применению Обществом с ограниченной ответственностью «Капитал Медицинское Страхование» в лице АСП ООО «Капитал МС» - Филиала в Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) к БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) по случаю оказания медицинской помощи застрахованному лицу  с полисом обязательного медицинского страхования №5550910821000653 в БУЗОО «Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1» за период с 11.08.2022 г. по 08.09.2022 г. (заключение по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи от 22.02.2023 г. № 23/22/9-ЭКМП Ц Стац– 97191), а именно: 

-кода дефекта качества медицинской помощи 3.2.2 и соответствующей данному коду дефекта финансовой санкции в виде удержания из оплаты медицинской помощи на сумму 74 543,60 руб., штрафа в размере 2 269,91 руб.;

-кода дефекта качества медицинской помощи 2.16.1 и соответствующих данному коду дефекта финансовых санкций в виде удержания из оплаты медицинской помощи на сумму 105 698,28 руб., штрафа в размере 55 907,70 руб.,

как несоответствующее требованиям закона.

Обязать Территориальный фонда обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) устранить допущенные нарушения прав и законных интересов заявителя.

Решение подлежит немедленному исполнению, со дня принятия решения суда признанный недействительным ненормативный правовой акт не подлежит применению в  соответствующей части.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) в пользу общества с ограниченной ответственностью «Капитал медицинское страхование» (ИНН 

<

***>, ОГРН 

<

***>) 3000 рублей государственной помощи, уплаченной при подаче заявления в суд платежным поручением №3450 от 05.10.2023.

Решение вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.

Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Восьмой арбитражный апелляционный суд (644024, 

<

...> Октября, дом 42) в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).

Решение может быть обжаловано в порядке кассационного производства  в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления его в законную силу, в Арбитражный суд Западно-Сибирского округа (625010, 

<

...>) при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы. 

Апелляционная и кассационная жалобы подаются в арбитражные суды апелляционной и кассационной инстанций через арбитражный суд, принявший решение.

В соответствии с частью 5 статьи 15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации настоящий судебный акт выполнен в форме электронного документа и подписан усиленной квалифицированной электронной подписью судьи.

Код доступа к оригиналам судебных актов, подписанных электронной подписью судьи, размещенных в «Картотеке арбитражных дел», содержится в нижнем колонтитуле на первой странице данного определения. Для реализации ограниченного доступа к оригиналу судебного акта необходима регистрация на портале государственных услуг.

Лицам, участвующим в деле, разъясняется, что в соответствии с частью 1 статьи 122, частью 1 статьи 177, частью 1 статьи 186 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации последующие судебные акты по делу, в том числе итоговые, на бумажном носителе участникам арбитражного процесса не направляются, а предоставляются в форме электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью судьи, посредством их размещения в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» (информационная система «Картотека арбитражных дел») в режиме ограниченного доступа по указанному в настоящем определении коду. 

По ходатайству лиц, участвующих в деле, копии судебных актов на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства в арбитражный суд заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Информация о движении дела может быть получена путем использования сервиса «Картотека арбитражных дел» http://kad.arbitr.ru в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

 

Судья                                                                                                         С.Г. Захарцева