ДВАДЦАТЬ ПЕРВЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Суворова, д. 21, Севастополь, 299011, тел. 8 (8692) 54-74-95

E-mail: info@21aas.arbitr.ru  

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А83-20568/2022

24 апреля 2024 года

город Севастополь

 

Резолютивная часть постановления объявлена 23 апреля 2024 года.

Постановление изготовлено в полном объёме 24 апреля 2024 года.

 

Двадцать первый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего судьи Горбуновой Н.Ю., судей Зарубина А.В.,                  Рыбиной С.А., при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Шишкой Я.В., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах»

на решение Арбитражного суда Республики Крым от 19 июля 2023 года по делу            № А83-20568/2022

по иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница» (ОГРН 

<

***>)

к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» (ОГРН 

<

***>)

при участии в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора - Территориального фонда ОМС Республики Крым (ОГРН: 

<

***>).

о взыскании денежных средств,

при участии в судебном заседании:

от общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» - ФИО1, представитель по доверенности от 14.12.2023, 

от Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница» - ФИО2, представитель по доверенности 09.01.2024 №1, ФИО3, представитель по доверенности 09.01.2024 №2, 

 

установил:

ГБУЗРК «Симферопольская клиническая больница» обратилось в Арбитражный суд Республики Крым с исковым заявлением к ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» о взыскании 7 958 154,67 руб. из них: 7 798 926,61 руб. задолженность на июнь 2022, 159 228,06 руб. пеня за период с 26.07.2022 по 11.10.2022,

Исковые требования мотивированы тем, что ответчик ненадлежащим образом исполнял свои обязательства по оплате медицинской помощи, оказанной истцом застрахованным лицам в ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» за июнь 2022.

Решением арбитражного суда Республики Крым от 19.07.2022 исковые требования удовлетворены.

Взысканы с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница» 7 965 303,71 руб. из них 7 798 926,61руб. задолженность на июнь 2022, 166 377,10 руб. пени за период с 02.10.2022 по 20.12.2022, а также расходы, связанные с уплатой государственной пошлины, в размере 62 806,00 руб.

Не согласившись с решением суда, Общество «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» обратилось с апелляционной жалобой на него, в которой просит отменить состоявшийся судебный акт и отказать в удовлетворении иска в полном объеме.

В обоснование апелляционной жалобы указывает, что суд первой инстанции сделал ошибочный вывод при анализе договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на 2021 и на 2022 год.

Апеллянт указывает, что после окончания действия Договора на 2021 год, стороны продолжали исполнять свои обязательства, руководствуясь не только условиями Договора (п. 23 Договора на 2021 год), но и требованиями Закона об ОМС, а также утвержденных Приказами Минздрава России Правил ОМС и Порядка контроля, в том числе ответчик исполнял требования указанных выше документов в части проведения экспертиз и применения к медицинской организации санкций, установленных ст. 41 Закона об ОМС.

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию (пункт 77 Порядка контроля).

Следовательно, по мнению апеллянта, право на уменьшение платежей по счетам медицинской организации наступает у страховой медицинской организации после прохождения процедуры рассмотрения заключений по результатам экспертиз, в том числе рассмотрения разногласий, направленных медицинской организацией в страховую медицинскую организацию и территориальный фонд. А с учетом сроков рассмотрения, указанных выше (70 рабочих дней без учета времени на доставку и пересылку документов) существенно превышает пределы сроков, установленных пунктом 26 договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС для проведения окончательного расчета, ликвидации взаимной дебиторской и кредиторской задолженности и подписания акта.

Исходя из изложенного, ООО «СМК «Крыммедстрах» отмечает, что стороны в 2022 году исполнили свои обязательства по Договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 18.01.2021 года, что полностью соответствует п.23 Договора (полное исполнение сторонами своих обязательств по Договору).

Кроме того, апеллянт полагает, что суд первой инстанции не принял во внимание тот факт, что удержания в июне 2022 года были проведены по заключениям по результатам проведенного контроля в 2022 году.

Согласно расшифровке заключений по результатам проведенного контроля при финансировании истца за июнь 2022г. сумма удержаний по результатам проведенных в 2022 году экспертиз качества медицинской помощи (с учетом восстановленной суммы по результатам проведенной ТФОМС реэкспертизы в размере 42 252,30 руб.) составила 1 829 315,74 руб.

Более подробно доводы изложены в апелляционной жалобе.

Определением Двадцать первого арбитражного апелляционного суда от 06.09.2023 года апелляционная жалоба принята к производству суда и назначена к рассмотрению в судебное заседание.

Судебные заседания неоднократно откладывались с целью установления всех фактических обстоятельств по делу.

Территориальный фонд медицинского страхования Республики Крым 12.10.2023 представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором фонд поддержал позицию апеллянта.

Истец 09.10.2023 года представил отзыв на апелляционную жалобу, в котором просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

От апеллянта 23.11.2023 года поступили возражения на отзыв и дополнительные пояснения к апелляционной жалобе.

От апеллянта 05.02.2024 года поступили пояснения по делу.

От истца 12.02.2024 года поступили дополнительные пояснения.

В судебном заседании апеллянт поддержал доводы, изложенные в апелляционной жалобе, просил решение суда отменить, вынести новый судебный акт, которым в удовлетворении исковых требований отказать в полном объеме.

Представитель истца возражал против доводов, изложенных в апелляционной жалобе, просил решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

В судебное заседание Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым представителя не направил, извещен надлежащим образом о месте и времени рассмотрения апелляционной жалобы, что в силу части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не препятствует рассмотрению апелляционной жалобы.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о том, что обжалуемый судебный акт отмене либо изменению не подлежит.

Как следует из материалов дела и установил суд первой инстанции, 10.01.2022 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Крым, именуемый в дальнейшем «Фонд», страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», страховой медицинской организацией Общество с ограниченной ответственностью «Арсенал медицинское страхование», именуемые в дальнейшем «Страховая медицинская организация», с другой стороны, и Государственным бюджетным учреждением здравоохранения Республики Крым «Симферопольская клиническая больница», именуемое в дальнейшем «Организация», с третьей стороны, далее при совместном упоминании именуемые «Стороны», в соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее — Федеральный закон) заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 20 (далее по тексту - Договор).

В соответствии с пунктом 5 Договора Организация вправе получать от Страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в Страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в пункте 2 настоящего договора, и по тарифам, установленным в соответствии с частью 2 -статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (пункт 5.1.);

В соответствии с пунктом 7 Договора Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе, оказанную Организацией застрахованному в Страховой медицинской организации лицу, в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию в пределах распределенных Организации решением комиссии, указанной в части 9 статьи 36 Федерального закона, объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона, на основании представленных Организацией в Фонд реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи по территориальной программе с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования, путем перечисления денежных средств на расчетный счет Организации не позднее 25 числа месяца (включительно) (пункт 7.1);

В соответствии с пунктом 16 Договора за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по настоящему договору, Страховая медицинская организация уплачивает Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Уплата пени не освобождает Страховую медицинскую организацию от оплаты медицинской помощи по территориальной программе в соответствии с условиями настоящего договора.

01.07.2022 года ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» представлен в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым реестр счетов на оплату медицинской помощи за июнь 2022г. года в электронном виде по VipNet.

Как указывает истец, согласно предъявленным счетам, оригиналы которых переданы нарочно курьеру ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», общая сумма средств на оплату медицинской помощи, оказанной ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» застрахованным лицам в ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» за июнь 2022г. составила 7 834 369,99руб.

35 443,38 руб. - сумма средств, сформированных за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, с которыми согласно ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница».

В нарушение пункта 7.1. Договора оплата окончательного расчета за июнь 2022г. в сумме 7 798 926,61 руб. ответчиком не произведена.

В июне 2022 года истцом оказана медицинская помощь застрахованным в системе ОМС лицам, застрахованным на территории Республики Крым ООО «Страховая медицинская компания - «Крыммедстрах», соответствующий счет на оплату были направлены в адрес ответчика.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Крым провел медико-экономический контроль за отчетный месяц июнь 2022 года по реестру счетов:

1.                  CM850129S85002_220663.zip и счету № 22 от 01.07.2022, в количестве 24 законченных случаев на общую сумму 23 363,00 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 23 363,00 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля              №° 850129/85002/2022/06/22 от 12.07.2022 г.

2.                  DAM850129S85002_220657.zip и счету № 16 от 01.07.2022, в количестве 17 законченных случаев на общую сумму 20 495,20 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 20 495,20 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля                  № 850129/85002/2022/06/16 от 07.07.2022.

3.                  DFM850129S85002_220658.zip и счету № 17 от 01.07.2022, в количестве 33 законченных случаев на общую сумму 0,00 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 0,00 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля                     №° 850129/85002/2022/06/17 от 07.07.2022 г

4.                  DOM850129S85002_220660.zip и счету № 19 от 01.07.2022, в количестве 73 законченных случаев на общую сумму 0,00 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 0,00 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля № 850129/85002/2022/06/19 от 07.07.2022 г.

5.                  DPM850129S85002_220662.zip и счету № 21 от 01.07.2022, в количестве 427 законченных случаев на общую сумму 0,00 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 0,00 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля № 850129/85002/2022/06/21 от 07.07.2022 г.

6.                  HM850129S85002_220668.zip и счету № 23 от 04.07.2022, в количестве 2641 законченных случаев на общую сумму 5 904 011,19 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 5 904 011,19 рублей. Оплата оказанной медицинской помощи в амбулаторных условиях по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц за июнь 2022 г. в сумме 2 263 648,60 руб. прибавляется к сумме 5 904 011,19 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля № 850129/85002/2022/06/23 от 12.07.2022 г

7.                  WM850129S85002_220659.zip и счету № 18 от 01.07.2022, в количестве 1 законченных случаев на общую сумму 397,00 рублей. В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей. Сумма, принятая к оплате, итого: 397,00 рублей. Изложенное подтверждается Заключением медико-экономического контроля № 850129785002/2022/06/18 от 12.07.2022 г.

Согласно Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Республики Крым на 2022 год: подушевой норматив финансирования на прикрепившихся застрахованных лиц - плановая сумма финансовых средств на одно застрахованное лицо, прикрепившееся к медицинской организации, предназначенная для оплаты первичной доврачебной медико-санитарной помощи, первичной врачебной, первичной медикосанитарной помощи, первичной специализированной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации.

В результате проверки установлено, что за отчетный период июнь 2022 года не отклонены позиции законченных случаев в счете на оплату оказанной медицинской помощи. Сумма неоплаты составляет 0,00 рублей.

8 211 914,99 рублей - общая сумма средств на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам в Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» за июнь 2022г. по предъявленным заключениям МЭК. Из них: 7 834 369,99 рублей - общая сумма средств на оплату медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам в Общество с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» за июнь 2022г. по предъявленному счету № 6 от 04 июля 2022 года

Разница сумм между Заключениями медико-экономического контроля за июнь 2022 г. и счетом, предъявленными на оплату в июне 2022 – 311 545,00 руб. (межучрежденческие расчеты).

Межучрежденческие расчеты — расчеты между медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы ОМС, осуществляемые СМО, за единицу объема (обращение, посещение, медицинскую услугу) по тарифам, установленным Тарифным соглашением.

При осуществлении оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией застрахованным лицам ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» за июнь 2022г. сумма средств для медицинской организации - заказчика, уменьшается на объем средств, перечисленных за выполненные медицинские услуги, посещения обращения по направлениям, выданным данной медицинской организацией. В счете за медицинские услуги, оказанные в рамках Территориальной программы государственных гарантий, отдельно указывается сумма средств, подлежащая перечислению другим медицинским организациям за медицинские услуги, выполненные в рамках МУР.

8211 914,99 (сумма, принятая к оплате по МЭК) - 377 545,00 (Межучрежденческие расчеты) - 35 443,38 руб. (сумма средств, сформированных за нарушения, выявленные по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи) = 7 798 926,61 руб.

Согласно письму ТФ ОМС РК от 24.06.2022№1888, заключения МЭ/К подписываются электронно-цифровой подписью в программном продукте АИС ЦСОО.

В связи с неоплатой денежных средств за оказанную медицинскую помощь ответчиком, истец направил ответчику претензию (исх. № 2588 от 27.09.2022 , которая осталась без удовлетворения.

Вышеизложенное послужило основанием для обращения в суд.

При оценке спорных правоотношений суд первой инстанции верно исходил из того, что они возникли между субъектами ОМС и регулируются, прежде всего, Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), Законом № 326-ФЗ, Правилами ОМС, Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (Зарегистрировано в Минюсте России 13.05.2021 № 63410, далее - Порядок № 231н), а также иными нормативными актами.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС согласно статье 37 Закона № 326-ФЗ реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с названным законом договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

Между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которая участвует в реализации территориальной программы ОМС и которой решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном Законом No 326-ФЗ порядке заключается договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (часть 1 статья 39 Закона No 326-ФЗ).

Страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере ОМС также на основании договора о финансовом обеспечении ОМС (часть 7 статьи 14 Закона № о326-ФЗ).

По своей правой природе такие договоры являются договорами возмездного оказания услуг, согласно которым исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг (пункт 1 статьи 779 и пункт 1 статьи 781 ГК РФ).

При разрешении настоящего дела нормы гражданского законодательства применяются к спорным правоотношениям с учетом особенностей, установленных законодательством об ОМС, обеспечивающих в соответствии с пунктом 5 статьи 10 Закона № 323-ФЗ и статьей 4 Закона № 326-ФЗ застрахованному лицу гарантированную бесплатную медицинскую помощь при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

В данном случае Истец является медицинской организацией, которая включена в соответствии с частью 2 статьи 15 Закона № 326-ФЗ в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС в 2022 (уведомление от 01.01.2021 № 678 сроком до 01.07.2021 принято ТФОМС 31.08.2021), реестровый номер 850129, решением комиссии по разработке ТПОМС (протокол заседания Комиссии по ТПОМС от 30.12.2021 № 14) в соответствии с частью статьи 36 Закона No 326-ФЗ Истцу распределены плановые объемы медицинской помощи и их финансовое обеспечение в рамках реализации ТПОМС Республики Крым в 2022 году.

Таким образом, Истец считается медицинской организацией, участвующей в реализации ТПОМС Республики Крым в пределах реализации/исполнении распределенных ей в рамках ТП ОМС Республики Крым на 2022 год объемов предоставления медицинской помощи.

ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах», действующее на основании бессрочной Лицензии на осуществление страхования по виду деятельности - со своей стороны, включено в реестр страховых медицинских организаций на 2022. Решением комиссии по разработке ТПОМС на ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» распределены плановые объемы медицинской помощи и их финансовое обеспечение в рамках реализации ТПОМС в 2022 году.

Между ТФОМС и ООО «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, по которому ТФОМС принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, а страховая медицинская организация обязалась оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств.

Поскольку исходя из положений статей 37, 38, 39 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, такой договор для сторон спора следует рассматривать в качестве публичного. Такая оценка правовой природы договоров в сфере ОМС выработана судебной практикой (определение Верховного Суда Российской Федерации от 22.06.2018 № 304-ЭС18-7752 по делу № А27-5692/2017).

В силу части 11 статьи 39 Закона № 326-ФЗ уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности утверждается форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В спорный период действовал типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, форма которого утверждена приказом Минздрава России от 30.12.2020 № 1417н (Зарегистрировано в Минюсте России 13.01.2021 № 62056, далее - Типовой договор):

Таким образом, в соответствии с пунктом 4 статьи 426 ГК РФ для сторон установлены обязательные правила, определяющие порядок заключения и исполнения договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В силу прямого указания части 5 статьи 39 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС.

В пункте 2.16 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 11.01.2016 также закреплена, обязанность ответчика заключать с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, договоры на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Заключение договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС являлось для сторон обязательным и договор в любом случае считался заключенным на условиях Типового договора, порождая для истца обязанность оказывать медицинскую помощь по ОМС, а для ответчика - обязанность по оплате медицинской помощи по ОМС в 2022 году, при том, начиная с 01 января 2022 года, поскольку ТПОМС разрабатывается на календарный год.

В соответствии с пунктами 1, 4 Положения о деятельности комиссии по разработке ТПОМС (Приложение № 1 к Правилам ОМС), Комиссия по разработке ТПОМС разрабатывает Проект территориальной программы, распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

Статьей 11 Бюджетного кодекса Российской Федерации установлено, что финансовый год соответствует календарному году и длится с 1 января по 31 декабря, при этом к бюджетам бюджетной системы Российской Федерации относятся, в том числе бюджеты субъектов Российской Федерации и бюджеты территориальных государственных внебюджетных фондов, в том числе ТФОМС.

Иная трактовка привела бы к нарушению основного принципа ОМС об обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (пункт 1 статьи 4 Закона No 326-ФЗ), поскольку предполагала бы возможность отказа медицинскими организациями, включенными в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы госгарантий, в том числе ТПОМС, в оказании медицинской помощи застрахованным лицам до оформления договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС на соответствующий календарный год.

В данном случае Типовым договором и договором 2022 (пункт 23) прямо установлено, что он распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы ОМС и территориальной программы обязательного страхования на 2022 год.

Таким образом, поскольку спорная медицинская помощь, заявленная к оплате, была оказана Истцом в июне 2022 г., после распределения и в пределах распределенных Истцу объемов предоставления медицинской помощи на 2022 год в рамках ТПОМС, действие договора 2022 распространяется на нее, как оказанную в 2022 году, с 01.01.2022.

Отклоняя при таких обстоятельствах ссылку ответчика на применение в спорный период договора 2021, апелляционный суд отмечает, что он регулировал вопросы оказания и оплаты медицинской помощи до 31 декабря текущего, то есть 2021 года, на что прямо указано в пункте 1 договора 2021.

В пункте 23 договора 2021 закреплено, что он распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного состояния на 2021 год, таким образом, договор 2021 заключался под объемы предоставления медицинской помощи и финансирования на 2021 год, соответствующий финансовый год завершился 31.12.2021.

Вопреки утверждению апеллянта, из буквального содержания договора 2021 следует, что он не предусматривал оказание медицинской помощи в 2022 году и не регулировал вопросы ее оплаты.

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС и в иных случаях, предусмотренных данным законом.

Оценивая довод апеллянта, что спорная сумма не подлежала оплате, поскольку причиталась с истца по итогам 2021 года, апелляционный суд приходит к следующему выводу.

В силу статьи 41 Закона № 326-ФЗ порядок применения санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по; обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно пункту 143 Правил ОМС оплате за счет средств ОМС подлежит объем предоставления медицинской помощи, установленный в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС по способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи, определенным в тарифном соглашении, заключенном в соответствии с частью 2 статьи 30 Закона No 326-ФЗ.

При оплате медицинской помощи на основе подушевого норматива финансирования оплата медицинской помощи осуществляется на основании счета на оплату медицинской помощи, сформированного исходя из количества прикрепленных к медицинской организации застрахованных лиц (застрахованных лиц на территории обслуживания скорой медицинской помощи) и подушевого норматива финансирования медицинской организации.

В силу пункта 144 Правил ОМС медицинская организация в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию формирует и направляет:

1) в страховую медицинскую организацию ежемесячно, не позднее второго рабочего дня месяца, заявку на авансирование медицинской помощи;

2) в территориальный фонд ежемесячно, не позднее пятого рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, счет на оплату медицинской помощи и реестр счета.

С учетом представленных медицинской организации счетов и реестров, счетов на оплату медицинской помощи территориальный фонд осуществляет проведение медикоэкономического контроля, по итогам которого не позднее 10 рабочего дня месяца, следующего за отчетным месяцем, в частности, направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также заключения по результатам медико-экономического контроля в страховую медицинскую организацию для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи в соответствии с порядком, установленным в соответствии с частью 1 статьи 40 Федерального закона, и оплаты оказанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (пункт 144 Правил ОМС).

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) содержится в Приложении к Порядку № 231н.

При этом, сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком организации и проведения контроля (пункт 155).

При превышении в отчетном месяце объема средств, направленных в медицинскую организацию в соответствии с заявкой на авансирование медицинской помощи, над суммой выставленных медицинской организацией счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в последующие месяцы размер заявки на авансирование медицинской помощи уменьшается на сумму средств указанного превышения.

В случае превышения объема санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, над объемом средств, подлежащим направлению в медицинскую организацию на оплату медицинской помощи, с учетом ранее перечисленного аванса, медицинская организация возвращает в страховую медицинскую организацию средства в объеме указанного превышения. При этом счет на оплату медицинской помощи не оплачивается (пункт 159).

Таким образом, действующее нормативное регулирование предусматривает как уменьшение аванса, так и неоплату счета на медицинскую помощь и/или возврат медицинской организацией средств, которые осуществляются, в том числе в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

При этом в пунктах 26 Типового договора и договора 2021 установлено, что при расторжении (прекращении) такого договора стороны производят окончательный расчет в течение двадцати дней со дня прекращения его действия, при этом ликвидируют взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность, о чем составляют соответствующий акт по форме согласно приложению № 1.

Поскольку оговорка в пункте 26 договора 2021 о его действии до полного исполнения сторонами своих обязательств не является сроком в понимании статьи 190 ГК РФ при толковании пункта 26 договора 2021 (статья 431 ГК РФ) об окончательном расчете в течение двадцати дней со дня прекращения его действия, апелляционный суд полагает верным, что поскольку договор 2021 распространяется на 2021, окончательный расчет должен был производиться в течение 20 дней после окончания календарного года, если договор не был прекращен раньше.

Положение пунктов 26 Типового договора и договора 2021 представляет собой императивное правило, по которому прекращение договора, в том числе окончание календарного года порождает необходимость соотнесения взаимных предоставлений сторон по соответствующему договору и определения завершающей обязанности одной стороны в отношении другой.

При этом, предусмотренное вышеприведенными нормами права и пунктами 4.3 Типового договора и договора 2022 право ответчика не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, то есть возможность уменьшения платежей, причитающихся истцу в качестве сумм авансирования или оплаты медицинской помощи, на сумму встречных требований страховой организации прямо привязано к конкретному договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, поскольку относится к порядку расчетов по нему как особый способ прекращения обязательств, соответственно, удержание не подлежит применению при расчетах по другим (последующим) договорам на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в данном случае по договору 2022.

Относительно довода апеллянта о предусмотренном пунктом 4.3 Типового договора и договора 2022 праве ответчика не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, то есть возможность уменьшения платежей, причитающихся истцу в качестве сумм авансирования или оплаты медицинской помощи, на сумму встречных требований страховой организации по результатам контрольных мероприятий 2022 г. коллегия судей пришла к следующему выводу.

В обоснование своей позиции Ответчиком предоставлены в материалы дела копии документов - результатов контроля за 2022 г., которые апелляционный суд оценивает критически.

Материалами рассматриваемого дела не подтверждается предоставление Ответчиком Истцу таких документов в соответствии с п. 70 Порядка утвержденного Приказом № 231н.

Истец указывает на то, что руководство медицинской организации обязано рассмотреть и подписать направленные документы в течение 15 дней с момента получения ссылаясь на п. 70 Порядка.

Пунктом 70 Порядка предусматривается только два вида доставки документов — либо лично представителем страховой медицинской организации, либо почтовым отправлением.

В случае направления документов лично представителем страховой медицинской организации, то на всех экземплярах документов ставится отметка о получении с указанием даты и подписи.

В случае направления документов почтой, они должны быть направлены заказным письмом с описью вложения и уведомлением о доставке.

В материалах дела отсутствуют почтовая квитанции и опись вложения, доказывающие факт направления документов, на которые ссылается Ответчик почтой, а также нет отметки медицинской организации о получении нарочно.

В материалы дела Ответчик предоставил копии писем и реестров, содержащих подпись о получении неустановленного лица. Штамп входящей корреспонденции Истца на указанных документах отсутствует. Количество экземпляров и/или листов не указано ни в одном из писем и/или реестров. Отсутствует подпись уполномоченного на получение документов ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» лица.

Уполномоченным лицом ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница», согласно справки предоставленной отделом кадров является ФИО4

Более того, судом первой инстанции верно установлено, что предоставленные Ответчиком доказательства по контрольным мероприятиям на основании которых Ответчик считает возможным применить предусмотренные пунктом 4.3 договора 2022 права по неоплате фактически оказанной Истцом медицинской помощи застрахованным у Ответчика лицам в рамках ОМС, имеют различия с оригиналами, предоставленными Истцом в материалы рассматриваемого дела.

Как усматривается из Картотеки арбитражных дел, свое право потребовать от ГБУЗ РК «Симферопольская клиническая больница» штрафные санкции Ответчик реализует в рамках дела № А83-13426/2022.

При таких обстоятельствах, суд первой инстанции пришел к верному выводу об обоснованности требований истца в размере 7 798 926,61 руб.

Истцом также заявлены требования о взыскании пени.

Согласно пункту 16 договора № 20 от 10.01.2022 за неоплату, неполную или несвоевременную оплату медицинской помощи по территориальной программе, оказанной по нему, Страховая медицинская организация уплачивает Организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день возникновения нарушения срока перечисления средств, от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.

Испрашиваемая истцом неустойка относится к законной неустойке, установленной частью 7 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, положения которой воспроизводит пункт 16 Типового договора и договора 2022.

Согласно пункту 1 статьи 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения. По требованию об уплате неустойки кредитор не обязан доказывать причинение ему убытков.

Проверив расчет неустойки, изложенный в дополнительных пояснениях от 19.12.2022 № 3021, суд первой инстанции верно нашел правильным, а требование о взыскании пени за период с 02.10.2022 по 20.12.2022 в сумме 166 377,10 руб. подлежащим удовлетворению.

Таким образом, обстоятельства дела судом первой инстанции исследованы полно, объективно и всесторонне, им дана надлежащая правовая оценка.

По результатам повторного рассмотрения дела в порядке апелляционного производства апелляционная коллегия приходит к выводу, что оснований для удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации в любом случае основаниями для отмены принятого судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.

Учитывая результат рассмотрения апелляционной жалобы, расходы по уплате государственной пошлины, понесенные апеллянтом при обращении в суд апелляционной инстанции, подлежат отнесению на него (статьей 110 АПК РФ).

Руководствуясь частью 1 статьи 269, статьей 272 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд

Руководствуясь статьями 266, 268, пунктом 1 статьи 269, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Двадцать первый арбитражный апелляционный суд, 

 

постановил:

решение Арбитражного суда Республики Крым от 19 июля 2023 года по делу               № А83-20568/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Крыммедстрах» - без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Центрального округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия в порядке, установленном статьей 275 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий                                                                             Н.Ю. Горбунова

 

Судьи                                                                                                                         А.В. Зарубин

 

                                                                                                                         С.А. Рыбина