ЧЕТЫРНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

ул. Батюшкова, д.12, г. Вологда, 160001

E-mail: 14ap.spravka@arbitr.ru, http://14aas.arbitr.ru

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А44-7233/2022

г. Вологда

31 августа 2023 года

 

Резолютивная часть постановления объявлена 24 августа 2023 года.

В полном объёме постановление изготовлено 31 августа 2023 года.

Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе председательствующего Болдыревой Е.Н., судей Докшиной А.Ю. и                   Осокиной Н.Н. при ведении протокола секретарем судебного заседания         ФИО1,

при участии от общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» ФИО2 по доверенности от 25.01.2021,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» на решение Арбитражного суда Новгородской области               от 17 мая 2023 года по делу  № А44-7233/2022,

у с т а н о в и л:

общество с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; место нахождения: 173526, Новгородская область, Новгородский район, рабочий 

<

...>; далее –поликлиника, общество) обратилось в Арбитражный суд Новгородской области с исковым заявлением, уточненным в порядке статьи 49                               Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее –                АПК РФ), к Правительству Новгородской области (ОГРН 

<

***>,            ИНН 

<

***>, адрес: 173005, Новгородская область, Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1; далее – правительство) и Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Новгородской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, адрес: 173015, 

<

...>; далее – фонд) о взыскании денежных средств за фактически оказанную поликлиникой застрахованным в акционерном обществе «СК «СОГАЗ-МЕД» гражданам Новгородской области амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь в 2021 году в общем размере 2 939 377 руб.

К участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-МЕД»                                 (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 107045, Москва, переулок Уланский, дом 26, помещение 3.01; далее – АО «СК «СОГАЗ-МЕД»), Министерство здравоохранения Новгородской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>; адрес: 173003, Великий Новгород, улица Кооперативная,  дом 5), Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Новгородской области (адрес: 173005,                   Великий Новгород, площадь Победы-Софийская, дом 1; далее – Комиссия).

В ходе судебного разбирательства в суде первой инстанции общество отказалось от требований, предъявленных к правительству.

Решением Арбитражного суда Новгородской области от 17 мая                      2023 года в удовлетворении требований, предъявленных к фонду, отказано, производство по делу в отношении требований, предъявленных к правительству, прекращено, обществу из федерального бюджета возвращено 278 руб. государственной пошлины. 

Общество с таким решением не согласилось и обратилось с апелляционной жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт об удовлетворении исковых требований. В обоснование жалобы ссылается на неправильное применение норм материального права, неполное исследование доказательств по делу.

Представитель апеллянта в судебном заседании поддержал доводы и требования апелляционной жалобы. 

Иные лица, участвующие  в деле, надлежащим образом извещены о времени и месте рассмотрения жалобы, представителей в суд не направили, в связи с этим дело рассмотрено в их отсутствие в порядке, предусмотренном статьями 123, 156, 266 АПК РФ.

Фонд и правительство в отзывах на жалобу с изложенными в ней доводами не согласились, просили решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Третьи лица отзывы на жалобу не представили.

Заслушав объяснения представителя общества, исследовав доказательства по делу, проверив законность и обоснованность решения суда, изучив доводы апелляционной жалобы, суд апелляционной инстанции не находит оснований для ее удовлетворения. 

Как усматривается в материалах дела, фондом, ООО «АльфаСтрахование-ОМС», АО «СК «СОГАЗ-МЕД» (страховая медицинская организация) и поликлиникой (организация) заключен договор от 20.01.2021 № 52 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также ОМС), по условиям которого организация обязалась до 31.12.2021 оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора.

В соответствии с пунктом 2 договора объемы предоставления медицинской помощи и объемы финансового обеспечения медицинской помощи, распределенные организации решением комиссии, приведены в приложениях № 1 и  2 к договору, являющихся его неотъемлемой частью.

Из приложений № 1 и 2 к договору следует, что финансирование поликлиники в 2021 году в рамках ОМС на оплату медицинской помощи в амбулаторных условиях производилось по подушевому нормативу финансирования на прикрепившихся лиц, а также за единицу объема медицинской помощи.

В соответствии с договором поликлиника оказывала в  2021 году амбулаторно-поликлиническую медицинскую помощь застрахованным в АО «СК «СОГАЗ-МЕД» гражданам Новгородской области, однако счета от 02.10.2021 № 1875, от 01.11.2021 № 1897, от 01.12.2021 № 1925  и от 04.01.2022 № 1967 (посещения, неотложная помощь) на общую сумму                     2 939 377 руб. не оплачены в связи с превышением объемов финансирования, установленных комиссией.

Данное обстоятельство послужило основанием направления истцом в адрес правительства и фонда претензии об оплате задолженности за фактически оказанную медицинскую помощь, ввиду неисполнения претензии истец обратился в суд.

Суд первой инстанции отказал в удовлетворении требований, предъявленных к фонду, в связи с отказом истца от требований к правительство производство по делу в отношении требований, предъявленных к правительству, прекратил. 

Апелляционная коллегия согласна с обжалуемым судебным актом ввиду следующего.

В соответствии со статьей 3 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ) ОМС – вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Созданные субъектами Российской Федерации для реализации государственной политики в сфере ОМС на территориях субъектов Российской Федерации территориальные фонды, являющиеся некоммерческими организациями, осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ ОМС в пределах базовой программы ОМС, а также осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами ОМС дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой ОМС, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой ОМС (части 1 - 3 статьи 13).

Закон № 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС, в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения (статья 1).

Одним из основных принципов осуществления ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС, а также  устойчивость финансовой системы ОМС, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам ОМС (статья 4 Закона                № 326-ФЗ).

С целью реализации указанных принципов в части 5 статьи 15 Закона                № 326-ФЗ установлено, что медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами ОМС.

Согласно части 1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, территориальным фондом и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном настоящим Законом порядке.

В силу пункта 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Законом.

По условиям договора от 20.01.2021 № 52 (пункт 7.1) АО «СК «СОГАЗ-МЕД» обязалось оплачивать медицинскую помощь по территориальной программе ОМС, оказанную истцом застрахованному в страховой медицинской организации лицу в соответствии с требованиями к ее оказанию в пределах распределенных организации решением Комиссии объемов предоставления медицинской помощи и ее финансового обеспечения по тарифам на оплату медицинской помощи.

Таким образом, суд первой инстанции верно заключил, что действующим законодательством и условиями договора предусмотрена оплата медицинским организациям услуг в системе ОМС в рамках территориальной программы ОМС через страховые медицинские организации в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Соответственно, в рассматриваемом случае лицом, обязанным оплатить оказанную истцом медицинскую помощь по территориальной программе ОМС в пределах предоставленного решением Комиссии финансирования является АО «СК «СОГАЗ-МЕД». Финансирование поликлиники на эти цели напрямую из фонда условиями договора не предусмотрено. 

Предъявленная истцом к взысканию сумма представляет собой стоимость медицинской помощи, оказанной поликлиникой сверх распределенных ей объемов.

В соответствии с частью 2 статьи 34 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд осуществляет управление средствами ОМС на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ ОМС и в целях обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных настоящим Законом, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Из пункта 6.2 Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 21.01.2011 № 15н (далее – Приказ № 15н), следует, что одной из задач территориального фонда является обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы ОМС и базовой программы ОМС.

Территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов, утвержденной постановлением Правительства Новгородской области от 10.03.2021 № 54, составной частью которой является территориальная программа ОМС, установлены нормативы объема медицинской помощи по видам, условиям и формам ее оказания с учетом демографического состава, уровня и структуры заболеваемости населения, а также нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, оказываемой в соответствии с программой на 2021 год.

В рамках данных нормативов Комиссией осуществлено распределение объемов предоставления и объемов финансового обеспечения медицинской помощи на территории Новгородской области в 2021 году (в окончательном виде – протокол от 27.12.2021 № 16).

Как следует из представленных в судебное заседание сведений о реализации территориальной программы ОМС в Новгородской области за 2021 год, обязательства фонда по финансированию медицинских организаций Новгородской области в рамках территориальной и базовой программ ОМС с учетом решения Комиссии о распределении объемов предоставления и объемов финансирования медицинской помощи от 27.12.2021 исполнены в полном объеме. Также в полном объеме распределены межбюджетные трансферты, предоставленные в 2021 году фонду из Федерального фонда ОМС (далее также ФФОМС).

Ссылки истца на наличие у фонда возможности оплаты оказанной сверх распределенных объемов медицинской помощи за счет средств нормированного страхового запаса правомерно отклонены судом.

В силу пункта 1 части 6 и частью 6.4 статьи 26 Закона № 326-ФЗ в составе расходов бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас, включающий средства для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ ОМС. Общий размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда и цели их использования устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом.

Согласно пункту 2 действовавшего в 2021 году приказа ФФОМС от 27.03.2019 № 54 «О Порядке использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования» нормированный страховой запас формируется в составе расходов бюджета территориального фонда для обеспечения финансовой устойчивости ОМС.

Частью 1 статьи 6 Областного закона Новгородской области от 26.12.2020 № 655-ОЗ «О бюджете Территориального фонда обязательного медицинского страхования Новгородской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» (далее – Закон № 655-ОЗ) предусмотрено формирование в составе расходов бюджета фонда ОМС нормированного страхового запаса, включающего средства в том числе для дополнительного финансового обеспечения реализации территориальных программ ОМС.

В силу части 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда в случае превышения установленного в соответствии с настоящим Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту.

Согласно части 7 той же статьи Закона обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.

В части 9 статьи 38 Закона № 326-ФЗ установлены основания для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации.

Таким образом, лицом, которое может быть получателем средств нормированного страхового запаса от фонда, являются страховые медицинские организации, а не непосредственно медицинские организации.

Правовые основания применительно к рассматриваемым обстоятельствам оплаты истцу спорной суммы применительно к пункту 5 части 1 статьи 6 Закона № 655-ОЗ, истцом не представлены.

Доводы истца о не направлении фондом запросов о выделении дополнительного финансирования правомерно отклонены судом как основанные на ошибочном толковании норм права применительно к фактическим обстоятельствам настоящего дела.

При этом ссылка апеллянта на Обзор судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 2 (2019), утвержденный Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 17.07.2019, не может быть принята, поскольку относится к компенсации затрат (недополученных доходов) отдельным категориям хозяйствующих субъектов в форме предоставления субсидий.

Согласно части 10 статьи 36 Закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой ОМС, распределяются решением Комиссии между медицинскими организациями, по видам медицинской помощи, условиям предоставления медицинской помощи, в разрезе профилей отделений (коек), врачебных специальностей, с учетом показателей потребления медицинской помощи по данным персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Комиссия создается в субъекте Российской Федерации, в ее состав входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах (часть 9 статьи 36 Закона № 326-ФЗ).

Согласно Положению о деятельности Комиссии (Приложение № 1 к Правилам ОМС, утвержденным Приказом Минздрава России от 28.02.2019                 № 108н) комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинский помощи до 1 января года, на который осуществляется распределение (подпункт 3 пункта 4).

Порядок распределения и корректировки объемов медицинской помощи и обстоятельства, подлежащие учету при их проведении, установлены в пунктах 8 и 9 Положения о деятельности комиссии.

Критерии, по которым комиссией осуществляется распределение объемов медицинской помощи между медицинскими организациями, перечислены в пункте 11 Положения о деятельности комиссии. Соотношение оказанных объемов и оплаченных страховыми медицинскими организациями каждой медицинской организации является одним из критериев распределения объемов медицинской помощи, предусмотренных подпунктом 4 пункта 11 Положения о деятельности комиссии. При распределении объемов медицинской помощи между медицинскими организациями критерии рассматриваются Комиссией комплексно.

Таким образом, нормативно предусмотрены правовые инструменты для обоснованной корректировки распределенного Комиссией объема медицинской помощи в целях надлежащего исполнения обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В соответствии с пунктом 20 Положения о деятельности Комиссии решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Законодательство в сфере ОМС предполагает оплату оказанной медицинскими организациями медицинской помощи в пределах распределенных им объемов ее предоставления и финансирования. В частности, в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20, частью 6 статьи 38, частью 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Ссылки апеллянта на положения части 1 статьи 24 Федерального закона от 16.07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», а равно на акт выездной проверки фонда Управлением Федерального казначейства по Новгородской области сами по себе о наличии правовых и фактических оснований для оплаты фондом истцу предъявленной стоимости медицинской помощи не свидетельствуют.

Каких-либо нарушений фондом условий заключенного с обществом договора № 52, Правил ОМС, которые указывали бы на незаконность отказа в оплате спорной суммы медицинской помощи и подтверждали бы наличие оснований для оплаты истцу предъявленной им стоимости медицинской помощи, оказанной сверх определенных для истца объемов финансирования в 2021 году, в материалах дела не усматривается.

Фактически требования истца направлены на преодоление объемов финансирования медицинской помощи, установленных для него Комиссией в спорном периоде.

Вместе с тем истец добровольно принял решение об участии в системе ОМС и подписав договор № 52, согласился с условиями деятельности в этой системе.

При таких обстоятельствах суд первой инстанции верно заключил об отсутствии оснований для удовлетворения предъявленных к фонду исковых требований.

Несогласие апеллянта с толкованием судом первой инстанции норм права, подлежащих применению в деле, иная оценка заявителем фактических обстоятельств дела не являются правовым основанием для отмены судебного акта.

Поскольку судом первой инстанции установлены все фактические обстоятельства по делу, правильно применены нормы материального и процессуального права, оснований для отмены решения суда и удовлетворения апелляционной жалобы не имеется.

В связи с отказом в удовлетворении апелляционной жалобы расходы по уплате государственной пошлины в сумме 3 000 руб. остаются на подателе жалобы в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд

п о с т а н о в и л :

решение Арбитражного суда Новгородской области от 17 мая 2023 года по делу  № А44-7233/2022 оставить без изменения, апелляционную жалобу общества с ограниченной ответственностью «Поликлиника «Полимедика Новгород Великий» – без удовлетворения.  

Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Северо-Западного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия.

Председательствующий

Е.Н. Болдырева

Судьи

А.Ю. Докшина

Н.Н. Осокина