АРБИТРАЖНЫЙ СУД ОРЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Р Е Ш Е Н И Е

Дело №А48-8011/2017

г. Орел

8 февраля 2018 года

Резолютивная часть решения объявлена 7 февраля 2018 года

В полном объеме решение изготовлено 8 февраля 2018 года

Арбитражный суд Орловской области в составе судьи Е.Н. Волковой, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1, рассмотрев в судебном заседании дело по исковому заявлению Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>) к обществу с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО – МЕД» (142500, Московская область, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в лице филиала (г. Орел, ул.2-я Посадская, д.2) о взыскании задолженности по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013 №01/13 в сумме 10139220,77 руб.,

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (302040, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>),

при участии в судебном заседании: 

от истца – представитель ФИО2 (доверенность),

от ответчика – представитель ФИО3 (доверенность), представитель ФИО4 (доверенность)

от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области - представитель ФИО5 (доверенность)

у с т а н о в и л:

Бюджетное учреждение здравоохранения Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (далее БУЗ ОО  «ООКБ», истец) обратилось в Арбитражный суд Орловской области с исковым заявлением к обществу с ограниченной ответственностью "Страховая медицинская компания Ресо-Мед" (далее - ООО "СМК Ресо-Мед", ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанной медицинской помощи по договору №01/13 на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2013  в размере 10139220,00 руб.

Ответчик исковые требования не признает по основаниям, изложенным в письменном отзыве на иск (л.д. 83-113).

Определением  от 10 января 2018 года (л.д. 121) арбитражным судом к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее - ТФОМС Орловской области).

ТФОМС Орловской области в письменном отзыве на иск требования БУЗ ОО  «ООКБ» считает необоснованными и не подлежащими удовлетворению. 

Выслушав объяснения  представителей истца, ответчика и ТФОМС Орловской области», арбитражный суд, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, пришел к выводу о том, что заявленные исковые требования  подлежат удовлетворению, по следующим основаниям.

Между истцом (Страховая медицинская организация) и ответчиком (Организация) заключен договор №01/13 от 11.01.2013 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – договор №01/13 от 11.01.2013), по условиям которого Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация обязуется обеспечить застрахованным лица реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 №01/13 от 11.01.2013).

В соответствии с пунктом 5.2 Договора №01/13 от 11.01.2013 Организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), перечень видов которой содержится в сведениях, представляемых в соответствии с пунктом 5.15 Договора.

По условиям пункта 4.1 Договора №01/13 от 11.01.2013 Страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от фонда путем перечисления указанных денежных средств на расчетный счет медицинской организации на основании предъявленных медицинской организацией счетов и реестров счетов и реестров, до 15 числа каждого месяца включительно.

До 30 числа каждого месяца включительно Страховая медицинская организация обязуется перечислять Организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от Общества (пункт 4.2 Договора №01/13 от 11.01.2013).

Страховая медицинская организация вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты медицинской организации на оказание медицинской помощи (пункт 2.2 Договора №01/13 от 11.01.2013).

В июле 2017 года истцом было оказано медицинской  и высокотехнологичной медицинской помощи, лицам, застрахованным по ОМС, на общую сумму 43 834 900,67 руб., о чем составлены акты приема-передачи из МО в /СМО файлов реестров счетов за медицинскую помощь (л.д. 38-42).

Ответчик произвел частичную оплату оказанных услуг в сумме 33 695 679,90 руб.

По результатам контроля объемов и качества медицинской помощи, оформленного актом №07-Р/МП, истцу отказано в оплате за оказанную медицинскую помощь в сумме 10 139 220,77 руб. в связи с оказанием медицинской помощи сверх согласованных объемов предоставления медицинской помощи  (л.д. 43).

Поскольку оказанные в июле 2017 года услуги на сумму 10 139 220,77 руб. ответчиком не оплачены, истец направил в адрес ответчика требование оплатить задолженность в указанном размере в добровольном порядке 9л.д. 44,45,46).

Оставление ответчиком указанной претензии без исполнения послужило основанием для обращения БУЗ ОО «ООКБ» в арбитражный суд с настоящим иском.

Правоотношения сторон  основаны на  договоре №01/13 от 11.01.2013, к которому применяются Правила главы 39 Гражданского кодекса Гражданского кодекса Российской Федерации «Возмездное оказание услуг».

В соответствии со статьей 65 Арбитражного процессуального кодекса российской Федерации каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать обстоятельства, на которые оно ссылается как на   основание своих требований и возражений.

Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе обязательного медицинского страхования гражданам в июле 2017 года стоимостью 43834900,67 руб. подтверждается актами приема-передачи  реестров,  счетами на оплату и сводным реестром объемов медицинской помощи за период с 1 по 31 июля 2017 года (л.д. 38-42) и не оспаривается ответчиком.

Предметом данного спора является взыскание с ответчика (страховщика) на основании заключенного сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №01/13 от 11.01.2013 задолженности по оплате медицинских услуг, входящих в число предоставляемых гражданам за счет средств ОМС и оказанных по надлежаще оформленным документам, но сверх установленных объемов.

Стороны договора №01/13 от 11.01.2013 являются участниками обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 1 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ) договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования и которым решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств обязательного медицинского страхования, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в установленном настоящим Федеральным законом порядке.

В силу пункта 2 указанной статьи по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, производится на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.

В п. 6 ст. 39 Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ установлено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.

Вместе с тем, согласно п. 2 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Согласно пункту 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы обязательного медицинского страхования, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 28.11.2014 №1273 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов» утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе на 2017 год. Данной программой не установлены ограничения в отношении общих объемов финансирования медицинских учреждений по программам ОМС.

В этой связи суд пришел к выводу о том, что поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью (теми ее видами, которые поименованы в программе), то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам.

Обязанность страховой медицинской организации оплатить оказанные больницей услуги возникает в силу статьи 781 Гражданского кодекса Российской Федерации и договора от  №01/13 от 11.01.2013.

При рассмотрении настоящего дела установлено, что по количеству, качеству, стоимости медицинских услуг, не принятых к оплате, между сторонами не имеется спора и ответчиком таких доказательств не представлено.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 года №158-н утверждены Правила обязательного медицинского страхования (далее - Правила обязательного медицинского страхования).

Пунктом 110 Правил обязательного медицинского страхования установлено, что в соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы (далее - Комиссии), по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным настоящими Правилами.

Пунктом 123 Правил обязательного медицинского страхования определено, что объемы медицинской помощи устанавливаются медицинской организации на год, с последующей корректировкой при необходимости, исходя из потребности застрахованных лиц в медицинской помощи и с учетом их права выбора медицинской организации и врача, с учетом условий, указанных в данном пункте.

Поскольку федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, бесплатной медицинской помощи, суд пришел к  выводу о том, что медицинские услуги, оказанные истцом сверх установленного объема в июле 2017 года, являются страховыми случаями и подлежат оплате в заявленной истцом сумме.  

На основании изложенного отклоняются, как противоречащие Правилам обязательного медицинского страхования, ссылка ответчика на лимиты предоставления медицинской помощи, и на добровольное принятие истцом условий договора медицинского страхования от 11.01.2013 №01/13.

Более того, ответчик не представил доказательства того, что обращался в ТФОМС Орловской области за предоставлением дополнительных средств на оплату медицинской помощи, оказанной истцом, и получил отказ.

Доводы о том, что оснований для оплаты спорного объема медицинской помощи за счет средств из нормированного страхового запаса территориального фонда не имелось, суд признает несостоятельными, поскольку вопрос о том, за счет каких средств фонда ОМС третье лицо будет компенсировать ответчику взысканные судом в пользу истца денежные средства, находится вне рамок настоящего спора.

Довод ответчика об отсутствии у  БУЗ ОО  «ООКБ» права на оплату медицинской помощи сверх утвержденного Комиссией объема в программе обязательного медицинского страхования судом также отклоняется, поскольку отказ ответчика в оплате фактически оказанной медицинской помощи надлежащего качества нарушает права и интересы истца в сфере предпринимательской деятельности и деятельности ОМС, поскольку создает препятствия для получения медицинским учреждением денежных средств в оплате фактически уже оказанных  в рамках территориальной программы ОМС медицинских услуг, создает препятствие для граждан РФ в получении качественной медицинской помощи, а также создает угрозу применения мер ответственности к БУЗ ОО  «ООКБ» за отказ от оказания медицинской помощи в рамках ОМС.

То обстоятельство, что истец не обратился в Комиссию по разработке территориальной программы ОМС с просьбой о корректировке объемов медицинской помощи, не может освобождать ответчика от обязанности по оплате фактически оказанных услуг. 

Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, которые регулируют правоотношения субъектов и участников обязательного медицинского страхования при реализации Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», а также Положение о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее - Положение).

Из содержания пункта 8 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, являющегося приложением №1 к Правилам, следует, что обращение в данную комиссию является правом медицинских организаций, а не их обязанностью. При этом таким же правом наделены медицинские страховые организации.

Таким образом, учитывая изложенное, а также принимая во внимание, что факт оказания истцом медицинских услуг лицам, застрахованным ответчиком, в том числе с превышением объемов, ответчиком не отрицается; качество оказанных медицинских услуг не оспаривается; доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в программу обязательного медицинского страхования, и применения БУЗ ОО №ООКБ» ненадлежащих тарифов, в нарушение статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не представлено, как и не представлено доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд пришел к выводу об удовлетворении иска и взыскании с ответчика в пользу истца  задолженности по оплате оказанной в июле 2017 года медицинской помощи по договору на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №01/13 от 11.01.2013  в размере 10139220,00 руб.

В силу ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации  расходы по госпошлине относятся на ответчика.

На основании изложенного и руководствуясь статьями 110, 167 – 171, 176  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Орловской области 

Р Е Ш И Л :

Исковые требования удовлетворить. 

Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания РЕСО – МЕД» (142500, Московская область, 

<

...>, ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) в пользу Бюджетного учреждения здравоохранения Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 

<

...>) задолженность по оплате оказанной в июле 2017 года медицинской помощи по договору на оказание услуг и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №01/13 от 11.01.2013  в сумме 10139220,00 руб. и расходы по уплате госпошлины в сумме  73696,00 руб., а всего – 10212916,00 руб.

Исполнительный лист выдать после вступления решения в законную силу.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Девятнадцатый Арбитражный апелляционный суд через Арбитражный суд Орловской области в течение месяца с момента его принятия.

Судья                                                                                                        Волкова Е.Н.