Арбитражный  суд  Брянской  области

241050, 

<

...> сайт: www.bryansk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации   

 

Решение

Дело №А09-904/2025

город Брянск

09 июня 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 02.06.2025

Арбитражный суд  Брянской области в составе судьи  Пейгановича В.С.,     

при ведении протокола судебного заседания 

секретарем судебного заседания Митиной И.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области (ИНН 

<

***>) 

к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН 

<

***>) третье лицо: Государственное автономное учреждение здравоохранения «Брянская городская больница №4» (ИНН 

<

***>)

о взыскании 216 377 руб. 40 коп.

при участии:

от истца: ФИО1, представитель (доверенность №1 от 09.01.2025) 

                ФИО2, представитель (доверенность №4 от 21.03.2025) до перерыва;                       

от ответчика: ФИО3, представитель (доверенность №Д-434/2025 от 01.04.2025) до перерыва;

от третьего лица:  не явились.

установил:

Дело рассмотрено 02.06.2025, после перерыва, объявленного в судебном заседании 21.05.2025, в порядке ст.163 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее по тексту - АПК РФ). 

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Брянской области (далее – ТФОМС Брянской области, Фонд) обратилось в Арбитражный суд Брянской области с исковым заявлением к акционерному обществу «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее – АО «Страховая компания «Согаз-Мед») о взыскании 216 377 руб. 40 коп. штрафных санкций.

Истец поддержал исковые требования в полном объеме.

Ответчик с исковыми требованиями не согласился по основаниям, изложенными в отзыве, заявил о снижении штрафных санкций.

Изучив материалы дела, выслушав пояснения представителей сторон, суд установил следующее.

18.07.2016 между ТФОМС Брянской области и АО «Страховая компания «Согаз-Мед» (правопреемник СМО ОАО СК «РОСНО-МС») был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования №14.

В соответствии с п.1 договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования за счет целевых средств.  

В Приложении №2 к договору предусмотрены санкции за нарушение договорных обязательств. 

В период с января 2021 года по апрель 2021 года АО «Страховая компания «Согаз-Мед» осуществляла контроль за деятельностью медицинской организацией ГАУЗ «Брянская городская больница №4» и проводила экспертизу качества медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, имеющим полис обязательного медицинского страхования.

В ходе контрольных мероприятий проводимых в ГАУЗ «Брянская городская больница №4» эксперты АО «Страховая компания «Согаз-Мед» нарушений при оказании медицинской помощи застрахованным лицам не выявили.

В ходе проведения повторных контрольных мероприятий экспертом ТФОМС Брянской области были выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией ГАУЗ «Брянская городская больница №4», но не выявленные экспертом страховой компании АО «Страховая компания «Согаз-Мед».

По результатам проверки был оформлен акт повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертизы) №0113/32040/320033 от 08.02.2022.

Экспертом фонда сделан вывод о том, что АО «Страховая компания «Согаз-Мед» при проведении экспертизы не учло, что при включении в реестр счетов на оплату медицинской помощи по 8 случаям ГАУЗ «Брянская городская больница №4» применено КСГ по более высокому тарифу, что привело к удорожанию страховых случаев.

Кроме того, экспертом ТФОМС Брянской области выявлено нарушение со стороны страховой организации случаи проведения экспертизы качества помощи с нарушением требований к специалисту ее осуществляющим.

По результатам рассмотрения акта страховой организацией были направлены разногласия, которые были отклонены Фондом.

С учетом изложенного, ТФОМС Брянской области в адрес ответчика была направлена претензия от 29.11.2024 о выплате штрафа по результатам проверки деятельности АО «Страховая компания «Согаз-Мед» по контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС на общую сумму 216377 руб.40 коп.

Требования истца, изложенные в претензии, были оставлены без удовлетворения, что послужило основанием для обращения истца в арбитражный суд с настоящим иском.

Изучив материалы, суд считает требования истца подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Правоотношения в сфере обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Согласно пункту 1 части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных данным Федеральным законом.

В соответствии с пунктом 12 части 7 статьи 34 Федерального закона № 326-ФЗ Территориальный фонд ОМС осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями (СМО) и медицинскими организациями (далее также - МО), в том числе проводит проверки и ревизии.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.

В силу части 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Исходя из содержания части 11 статьи 40 Закона N 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями. В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Согласно части 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктами 1, 2 Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 №231н; далее – Порядок №231н)  Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховые медицинские организации), (филиалов страховых медицинских организаций) на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (филиалом страховой медицинской организации); контроль осуществляется путем проведения проверок.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи (реэкспертиза) проводится по тем же правилам и в том же порядке, что и первоначальная экспертиза качества медицинской помощи, с соблюдением требований, установленных в разделах V и XII Порядка №231н.

ТФОМС провел повторную экспертизу качества медицинской помощи, по результатам которой составлен  акт повторной экспертизы качества медицинской помощи (реэкспертиза) №0113/32040/320033 от 08.02.2022.

Согласно акту реэкспертизы фонд выявил следующее нарушение со стороны ответчика – невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшение) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля по 8 случаям (п.11.1 Приложение №3 к договору).

Экспертом ТФОМС сделан вывод о том, что АО «Страховая компания «Согаз-Мед» при проведении экспертизы не учла, что при включении в реестр счетов на оплату медицинской помощи по 8 случаям ГАУЗ «Брянская городская больница №4» применило КСГ по более высокому тарифу и в нарушение п.3.4.35 «Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС на территории Брянской области» страховой случай принят к оплате по КСГ (клинико-статистическая группа) 2021_st12.017 для случаев тяжелого течения, уровень 3, тогда как следовало применить КСГ 2021_st12.016 для случаев среднетяжелого течения, уровень 2. Указанное нарушение привело к удорожанию данных страховых случаев.

В этой связи фонд указал на несоответствие тарифу, установленному законодательством об ОМС, оплаченного случая оказания медицинской помощи, что соответствовало коду дефекта 2.16.1 приложения № 5 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС).

Ответчик, не оспаривая примененную Фондом КСГ, в письменном отзыве указал, что в рассматриваемых случаях при проведении экспертизы должен был быть применен Приказ ФФОМС от 28.02.2019 №36, так как проверка оказания медицинской помощи проведена в первом квартале 2021 года, тогда как ТФОМС Брянской области при проведении реэкспертизы применен Порядок  №231н.

Суд исходит из следующего.

С 29.06.2019 вступил в силу Порядок № 36, который приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 12.04.2021 № 38н признан утратившим силу с 24.05.2021.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н утвержден новый Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации (Порядок № 231н), который вступил в силу с 25.05.2021.

Действительно, на момент совершения ответчиком вменяемого ему нарушения действовал Порядок № 36.

Вместе с тем совместным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 16.06.2021 №11-8/И/2-9185 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.06.2021 № 00-10-30-4-04/3243  для использования в работе до 01.07.2021 определена таблица соответствия кодов перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), установленных приложением к Приказу Минздрава России от 19.03.2021 № 231н. Коду дефекта 2.16.1 ранее соответствовал код дефекта 4.6.1.

На основании этого письма содержание кодов нарушений в Порядке № 231н и ранее действующем Приказе № 36 не изменилось. Внесены изменения в части нумерации кодов нарушений. 

Изменение правового регулирования правоотношений по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утверждением нового Порядка № 231н не повлекло изменения в содержательной сущности, в данном случае допущенных нарушений.

В соответствии с п. 11.1 Приложения №3 к договору №14 от 18.07.2016 невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контролю, влечет применение финансовой санкции в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы.

На основании п.11.1 сумма штрафа составляет 40292 руб. 16 коп.

Также, согласно акту реэкспертизы фонд выявил следующее нарушение со стороны ответчика – случаи проведения экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалисту ее осуществляющим (п.11.4 Приложение №3 к договору).

Пунктом 3 постановления Правительства Российской Федерации от 04.02.2022 № 107 «Об особенностях реализации базовой программы обязательного медицинского страхования в условиях возникновения угрозы распространения заболеваний, вызванных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)», действовавшего в спорный период, предусмотрено, что в период действия данного постановления экспертиза качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), осуществляется в соответствии с временным порядком организации и проведения экспертизы качества оказания медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), включая порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи в период лечения больных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в амбулаторных и стационарных условиях, который устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации.

Приказом Минздрава России от 18.02.2022 № 89н утвержден Временный порядок организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (далее - Временный порядок).

Согласно пунктам 1, 2 Временного порядка экспертиза качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок проведения контроля), путем оценки соответствия, предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи клиническим рекомендациям, разработанным по заболеваниям и утвержденным медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, а в случае отсутствия клинических рекомендаций - утверждаемым Министерством здравоохранения Российской Федерации временным методическим рекомендациям, содержащим информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при заболевании.

Из пункта 3 Временного порядка следует, что к проведению экспертизы качества медицинской помощи застрахованным лицам с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), привлекаются эксперты качества медицинской помощи (далее - эксперты) по специальности «инфекционные болезни», а также по иным специальностям.

В спорный период на базе ГАУЗ «Брянская городская больница №4» был развернут инфекционный госпиталь по лечению новой короновирусной инфекции.

По 7 случаям оказания медицинской помощи (у всех пациентов был поставлен диагноз короновирусная инфекция – COVID-19, профиль койки – «инфекционная»), застрахованным лицам в инфекционном госпитале ГАУЗ «Брянская городская больница №4» экспертиза качества медицинской помощи проведена экспертами ФИО4 и ФИО5

Согласно информации из территориального реестра экспертов, данные эксперты имеют профиль по специальности «терапия».

Вместе с тем, экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Как установлено судом, первичная экспертиза качества медицинской помощи, проведенная АО «Страховая компания «Согаз-Мед», проведена экспертами по специальности «терапия» и в нарушение требований пункта 3 Временного порядка эксперты по специальности «инфекционные болезни» не привлекались.

Ссылка страховой компании на письмо ФФОМС от 05.06.2023 №00-10-30-4-06/8300 «О требованиях к специалистам, осуществляющим проведение экспертизы качества медицинской помощи» не принимается во внимание по основаниям, изложенным выше.

Представленные ответчиком новые экспертные заключения, выполненные экспертом по специальности «инфекционные болезни» не могут быть приняты судом во внимание по следующим основаниям.

 Реэкспертиза ТФОМС по Брянской области проводилась на основании первично представленных страховой медицинской организацией документов.

 Новые экспертные заключения АО «Страховая компания «Согаз-Мед», выполненные экспертом по специальности «инфекционные болезни», были представлены уже после составления ТФОМС по Брянской области акта реэкспертизы. Содержание первоначально представленных экспертных заключений не свидетельствовало о том, что проводилась мультидисциплинарная экспертиза качества медицинской помощи. В этой связи к доводам ответчика о наличии технических проблем при выгрузке заключений суд относится критически.

Выявленное нарушение соответствует п. 11.4 Приложения 3 к договору №14 от 18.07.2016 – проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам ее осуществляющим, за которое предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения.

На основании п.11.4 сумма штрафа составляет 176085 руб. 24 коп.

Таким образом, начисление ответчику в общей сумме штраф в размере 216377 руб. 40 коп. является правомерным.

Не оспаривая расчет штрафа, ответчик заявил ходатайство о снижении его размера.

Истец возражал против снижения неустойки.

Согласно ст. 330 ГК РФ неустойкой (штрафом, пеней) признается определенная законом или договором денежная сумма, которую должник обязан уплатить кредитору в случае неисполнения или ненадлежащего исполнения обязательства, в частности в случае просрочки исполнения.

В соответствии с п. 1 ст. 333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.

В силу п.1 ст.333 ГК РФ, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Согласно п.2 ст.333 ГК РФ уменьшение неустойки, определенной договором и подлежащей уплате лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, допускается в исключительных случаях, если будет доказано, что взыскание неустойки в предусмотренном договором размере может привести к получению кредитором необоснованной выгоды.

На основании п.69 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» (далее – Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7) подлежащая уплате неустойка, установленная законом или договором, в случае ее явной несоразмерности последствиям нарушения обязательства, может быть уменьшена в судебном порядке (пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

В соответствии с п.71 названного Постановления, если должником является коммерческая организация, индивидуальный предприниматель, а равно некоммерческая организация при осуществлении ею приносящей доход деятельности, снижение неустойки судом допускается только по обоснованному заявлению такого должника, которое может быть сделано в любой форме (пункт 1 статьи 2, пункт 1 статьи 6, пункт 1 статьи 333 ГК РФ).

Бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (часть 1 статьи 56 ГПК РФ, часть 1 статьи 65 АПК РФ). 

Пунктом 77 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 24.03.2016 № 7 предусмотрено, что снижение размера договорной неустойки, подлежащей уплате коммерческой организацией, индивидуальным предпринимателем, а равно некоммерческой организацией, нарушившей обязательство при осуществлении ею приносящей доход деятельности, допускается в исключительных случаях, если она явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства и может повлечь получение кредитором необоснованной выгоды (пункты 1 и 2 статьи 333 ГК РФ).

В материалы дела Фондом не представлено доказательств, подтверждающих наступившие или возможные убытки, возникшие у Фонда в результате ненадлежащего исполнения ответчиком своих обязательств.

Суд также учитывает незначительное количество выявленных нарушений по отношению к общему количеству страховых случаев.

Применительно к установленной в оспариваемом акте сумме штрафа, суд считает, что взыскание столь значительной суммы санкций приведет фактически к изъятию денежных средств, направленных на финансирование страховой организации, которая, в свою очередь, за счет данных средств оказывает медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию гражданам, что в конечном итоге может негативно отразиться на качестве медицинских услуг, предоставляемых гражданам.

В связи с чем суд, учитывая статус заявителя, социально значимый вид деятельности, обстоятельства выявленных нарушений, степень вины заявителя, а также правовые позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенные в Постановлении от 24.06.2009 № 11-П, определении от 21.12.2000 № 263-О, Постановлении от 15.07.1999№ 11-П, Постановлении от 25.02.2014 № 4-П, о том, что санкции штрафного характера должны отвечать требованиям справедливости и соразмерности, приходит к выводу о возможности снижении размера предъявленного к взысканию штрафа в 5 раз до 43275 рублей. 48 коп.

В соответствии с подпунктом 1.1 пункта 1 статьи 333.37 НК РФ  Фонд освобожден от уплаты государственной пошлины.

В соответствии с ч.1 ст.110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Согласно абзацу 4 пункта 9 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации» в случаях, когда истец освобожден от уплаты государственной пошлины, соответствующая сумма государственной пошлины взыскивается с ответчика пропорционально размеру сниженной судом неустойки (часть 3 статьи 110 АПК РФ).

С учетом изложенного судебные расходы по оплате государственной пошлины в соответствии со ст.110 АПК РФ относятся на ответчика и в размере 3164 руб. подлежат взысканию в доход федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 167-171, 176, 180, 181  Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области  удовлетворить частично. 

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Брянской области 43275 руб. 48 коп. штрафных санкций.

В остальной части исковые требования оставить без удовлетворения.

Взыскать с акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в доход федерального бюджета 3164 руб. государственной пошлины.

Решение суда вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия и может быть обжаловано в Двадцатый арбитражный апелляционный суд. 

Подача жалобы осуществляется через Арбитражный суд Брянской области.

Выдача исполнительных листов производится по ходатайству взыскателя (кроме исполнительных листов на взыскание денежных средств в доход бюджета) после вступления решения в законную силу. 

Судья                                                                                                     В.С. Пейганович