АРБИТРАЖНЫЙ  СУД   

  ЦЕНТРАЛЬНОГО  ОКРУГА

 

  

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

         кассационной инстанции по проверке законности

         и обоснованности судебных актов арбитражных судов,

     вступивших в законную силу

Дело  № А35-5302/2022

г. Калуга

6 апреля 2023 года

Резолютивная часть постановления объявлена 30.03.2023

Постанволение в полном объеме изготовлено 06.04.2023

 

Арбитражный суд Центрального округа  в составе:

 

Председательствующего

   Ахромкиной Т.Ф.

Судей

   Григорьевой М.А.

   ФИО1,

 

при участии в заседании:

от ООО «Медассист-К»:

 

от ТФОМС Курской области:

 

ФИО2 - представитель по доверенности от 06.02.2023;

не явились, извещены надлежаще,

 

рассмотрев в открытом судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области на решение Арбитражного суда Курской области от 20.09.2022 и постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.12.2022 по делу № А35-5302/2022, 

 

УСТАНОВИЛ:

Общество с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (далее - ООО «Медассист-К», истец) обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (далее - ТФОМС Курской области, ответчик) о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 2 149 869 руб. 64 коп. (с учетом уточнений исковых требований от 15.08.2022).

Решением Арбитражного суда Курской области от 20.09.2022 (судья Белых Н.Н.) исковые требования ООО «Медассист-К» удовлетворены. С ТФОМС Курской области в пользу ООО «Медассист-К» взысканы денежные средства в размере 2 149 869,64 руб., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 33 749 руб. ООО «Медассист-К» из федерального бюджета возвращено 7 509 руб. государственной пошлины.

Постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.12.2022  (судьи: Сурненков А.А., Маховая Е.В., Семенюта Е.А.) решение суда первой инстанции от 20.09.2022 оставлено без изменения, апелляционная жалоба ТФОМС Курской области – без удовлетворения.

В кассационной жалобе ТФОМС Курской области, ссылаясь на ненадлежащее исследование судами обстоятельства дела, просит решение Арбитражного суда Курской области от 20.09.2022 и постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.12.2022 отменить, принять новый судебный акт, которым в удовлетворении требований ООО «Медассист-К» к ТФОМС Курской области о взыскании задолженности за оказанную медицинскую  помощь застрахованным лицам в I квартале 2020 году в размере 2 149 869, 64 руб. отказать в полном объеме.

Оспаривая выводы судов, заявитель указывает на то, что на I квартал 2020 года истцу не были распределены объемы медицинской помощи, выделение истцу объемов медицинской помощи началось исключительно со 2 квартала 2020 года. Заявитель жалобы полагает, что исковые требования заявлены истцом с превышением установленных объемов, без учета установленной Комиссией поквартальной разбивки объемов. Обращает внимание на то, что счета (реестры счетов), поданные истцом на оплату в I квартале 2020 г., не прошли форматно-логический контроль (ФЛК) в ТФОМС Курской области, тогда как осуществление ФЛК является обязательной процедурой. Отмечает, что предоставление счетов только на бумажных носителях влечет за собой невозможность проведения контроля, предусмотренного статьей 40 Закона № 326-ФЗ, а также пунктом п. 4.3. договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, т.к. они проводятся с использованием автоматизированных компьютерных Iскрининговых систем и с соблюдением требований действовавшего в спорный период Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи обязательного медицинского страхования, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019  № 36. По мнению кассатора, оказание истцом медицинской помощи по ОМС в I квартале 2020 года без выделения Комиссией соответствующих объемов оказания медицинской помощи само по себе является нарушением договора от 09.01.2018 № 79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между ООО «Медассист-К» и АО «Страховая группа «Спасские ворота - М», так как объем предоставления медицинской помощи по ОМС является существенным условием договора и не может быть изменен в одностороннем порядке. 

В судебном заседании представитель ООО «Медассист-К» возражал против удовлетворения кассационной жалобы.

ТФОМС Курской области своего представителя в суд округа не направил, просил рассмотреть дело в его отсутствие.

Проверив законность обжалуемых судебных актов, правильность применения норм материального и процессуального права в пределах, установленных статьей 286 АПК РФ, обсудив доводы кассационной жалобы, выслушав представителя истца, суд кассационной инстанции находит обжалуемые судебные акты подлежащими оставлению без изменения, а кассационную жалобу - без удовлетворения  в связи со следующим.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»), Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В соответствии с частью 2 статьи 19 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В пункте 5 статьи 10 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 81 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС.

ОМС  - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС (часть 1 статьи 3 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В статье 9 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с частью 5 статьи 15 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Обязанность медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, закреплена в пункте 1 части 1 статьи 20 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

В этой связи медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 1 части 1 статьи 20 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

В силу положений статьи 37 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Частью 1 статьи 38 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» установлено, что по договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно части 1 статьи 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 39 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» в редакции, действовавшей в спорный период, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС в редакции, действовавшей в спорный период).

Как установлено судами двух инстанций и следует из материалов дела, 26.12.2017 Комитетом здравоохранения Курской области ООО «Медассист-К» выдана Лицензия № ЛО-46-01-001903 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Сроком действия: бессрочная.

09.01.2018 между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» (страховая медицинская организация) и ООО «Медассист-К» (медицинская организация), включенным в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, был заключен договор N 79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 5 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении стразового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (подпункт 5.2) и, соответственно, вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1 договора).

В свою очередь, в соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение № 1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

23.05.2019 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения ООО «Медассист-К» выдана Лицензия № ФС-46-01-000814 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Сроком действия: бессрочная.

13.08.2019 ООО «Медассист-К» для осуществления вышеуказанной деятельности в 2020 году направило в ТФОМС Курской области уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС, в том числе по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи, с приложением необходимых сведений.

Письмом № 10-04/2537 от 14.08.2019 ТФОМС по Курской области сообщил ООО «Медассист-К» о включении в Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Курской области в 2020 году под реестровым номером 460139.

19.12.2019 ООО «Медассист-К» направило письмо № 398 в Комитет здравоохранения Курской области, ТФОМС Курской области, в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области с предложениями о планируемых объемах медицинской помощи на 2020 год.

Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 № 1373-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. 

ООО «Медассист-К» включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС (пункт 76 Перечня медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, Приложение №3).

Вместе с тем, в соответствии с выпиской из протокола заседания комиссии от 30.12.2019 № 13 ООО «Медассист-К» было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019, от 19.12.2019 выделены ООО «Медассист-К» в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

Полагая, что указанное решение Комиссии является незаконным и нарушающим права ООО «Медассист-К» как медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, действующих в сфере ОМС, на получение финансового обеспечения своей лицензируемой деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, ООО «Медассист-К» обратилось в Арбитражный суд Курской области с заявлением о признании недействительным решения, изложенного в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области № 13 от 30.12.2019 в части невыделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) ООО «Медассист-К» на 2020 год и обязании Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ООО «Медассист-К» путем повторного рассмотрения заявления общества о выделении объемов медицинской помощи на 2020 год в соответствии с действующим законодательством.

Решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу № А35-3548/2020, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области № 13 от 30.12.2019 в части невыделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) ООО «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным.

Полагая, что, являясь участником территориальной программы ОМС, ООО «Медассист-К» не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, ООО «Медассист-К» оказало медицинскую помощь застрахованным в I квартале 2020 года по АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (в пределах выделенных на год объемов медицинской помощи): в январе 2020 года - ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 2 случаев на сумму 501894 руб.; в феврале 2020 года - медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случаев на сумму 74 551,16 руб., медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 1 случаев на сумму 33 283,40 руб., ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случаев на сумму 25 0947 руб.; в марте 2020 года - медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 3 случаев на сумму 223 653,48 руб., ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 5 случаев на сумму 1 098 824 руб. Всего в I квартале 2020 года ООО «Медассист-К» оказало застрахованным в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» лицам медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, в том числе ВМП в количестве 12 случаев на сумму 2 149  869,64 руб.

ООО «Медассист-К» в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» были направлены: реестр счета от 31.01.2020 на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) за январь месяц 2020 г. на сумму 501 894 руб., реестр счета № 02 от 29.02.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за февраль месяц 2020 г. на сумму 107 834,56 руб., реестр счета от 29.02.2020 г. на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за февраль месяц 2020 г. на сумму 250 947 руб., реестр счета № 03 от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за март месяц 2020 г. на сумму 356 787,08 руб., реестр счета от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за март месяц 2020 г. на сумму 1 098 824 руб.

ООО «Медассист-К» направляло реестры за январь, февраль, март 2020 года в Страховую медицинскую организацию в электронном виде и на бумажном носителе.

Однако при подаче указанных реестров в электронном виде для прохождения форматно-логического контроля система блокировала передачу данных медицинской организации с отметкой об отсутствии объемов.

Реестры за январь 2020 года были направлены в Страховую медицинскую организацию, счета не были оплачены.

Реестры за февраль 2020 года были направлены в Страховую медицинскую организацию на бумажном носителе. Страховой компанией отказано в приеме реестров, о чем ей выполнены записи на бланках счетов. Счета не были оплачены.

Реестры за март 2020 года были направлены в Страховую медицинскую организацию посредством почты России. Счета не были оплачены.

Акты выполненных работ от 31.01.2020, 29.02.2020, 31.03.2020 были направлены в страховую организацию. При этом акт выполненных работ от 31.01.2020 за январь 2020 года подписан со стороны страховой компании с отметкой об отказе в оплате по причине отсутствия у ООО «Медассист-К» выделенных объемов медицинской помощи на 2020 год. Акты выполненных работ от 29.02.2020, 31.03.2020 были направлены в страховую организацию, но не были возвращены в ООО «Медассист-К».

Факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам, фактический объем оказанных медицинских услуг, а также отсутствие фактов нарушения требований, предъявляемых к оказанию медицинских услуг, кроме превышения объемов оказанной медицинской помощи, ответчиком не оспаривается.

Вместе с тем, ТФОМС Курской области возражая против заявленных требований, указывало на то, что АО «СГ «Спасские ворота-М», обязанное выполнять решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не приняло к рассмотрению и оплате счета (реестры) счетов медицинской помощи за январь - март 2020 года, поданные ООО «Медассист-К», поскольку медицинской организации не были выделены объемы медицинской помощи, подлежащие оплате за счет средств ОМС; при подаче реестров в электронном виде для прохождения форматно-логического контроля система блокирует передачу данных медицинской организации с отметкой об отсутствии выделенных объемов оказания медицинской помощи, в связи с чем принять к рассмотрению счета (реестры счетов) не представляется возможным; в рассматриваемом споре имеет место превышение ООО «Медассист-К» в 1 квартале 2020 года объемов оказания медицинской помощи застрахованным гражданам в 2020 году над объемами выделенной комиссией медицинской помощи на 2020 год.

Разрешая спор, суды исходили из того, что анализ изложенных выше правовых норм позволяет сделать вывод о том, что медицинская организация, включенная в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, обязана оказать застрахованному лицу бесплатную медицинскую помощь. За оказание данной помощи организация имеет право получить средства на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением ОМС.

Пункт 5.3.2 приложения 8 к названному Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предусматривал в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

Согласно части 9 статьи 36 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС.

В силу части 10 статьи 36 ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи.

Подпунктом 3 пункта 5 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н, установлено, что Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В соответствии с пунктом 20 Положения решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

На основании изложенного, принимая во внимание, что решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области в части невыделения плановых объемов медицинской помощи ООО «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным, учитывая, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, и применения ООО «Медасситс-К» ненадлежащих тарифов не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд первой инстанции и поддержавший его впоследствии апелляционный суд пришли к выводу о том, что заявленные исковые требования о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 2 149 869,64 руб. являются законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Приказом Банка России от 10.12.2020 № ОД-2049 у АО «СГ «Спасские ворота-М» была отозвана лицензия от 13.04.2020 ОС № 2354-01 на осуществление обязательного медицинского страхования.

Вместе с тем, как следует из материалов дела, 06.06.2016 между ТФМОС Курской области, как территориальным фондом, и АО «СГ «Спасские ворота-М», как медицинской страховой организацией, был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с условиями которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

В пункте 13.3 договора стороны согласовали, что договор расторгается (прекращает свое действие) при приостановлении или прекращении действия лицензии, отзыве лицензии у страховой медицинской организации.

Пунктом 14 договора предусмотрено, что при прекращении действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации страховая медицинская организация проводит окончательный расчет с медицинскими организациями, ликвидирует взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность с медицинскими организациями и составляет акты сверки расчетов с медицинскими организациями, заверенные копии которых представляет в территориальный фонд, а также в течение десяти рабочих дней с даты прекращения указанного договора возвращает территориальному фонду целевые средства, не использованные по целевому назначению (пункты 14.1.2, 14.1.3 договора).

В свою очередь территориальный фонд при прекращении действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, в свою очередь, оплачивает счета на оплату медицинской помощи в пределах установленных объемов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оставшиеся неоплаченными страховой медицинской организацией (пункт 14.2 договора).

Названные пункты договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 06.06.2016 соответствуют Форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

С учетом изложенного, суды пришли к правомерному выводу о том, что именно ТФМОС Курской области является ответчиком по делу и именно на него подлежит возложению обязанность по оплате выставленных ООО «Медассист-К» счетов на оплату медицинской помощи за январь-март 2020 года, которые остались неоплаченными на момент отзыва у АО «СГ «Спасские ворота-М»» лицензии.

Доводы кассатора о том, что случаи оказания медицинской помощи за I квартал 2020 года, предъявленные к оплате в январе - марте 2020 года, не прошли форматно-логический контроль в ТФОМС Курской области, в связи с чем не могут быть приняты к оплате страховой медицинской организацией; что требования заявлены с превышением установленных объемов, поскольку заявлены без учета установленной Комиссией поквартальной разбивки объемов; о нарушении истцом установленного порядка информационного взаимодействия, а именно не предъявление к оплате счетов (реестров счетов) за январь - март 2020 года после выделения с апреля 2020 года объемов оказания медицинской помощи для ООО «Медассист - К» для прохождения автоматизированной обработки реестров счетов на уровне ТФОМС Курской области; о том, что у истца отсутствовало право на предъявление к ответчику требования об оплате медицинской помощи за I квартал 2020 года ввиду того, что объемы медицинской помощи на I квартал истцу решением Комиссии по разработке территориальной программы на начало 2020 года не выделялись и на I квартал не были распределены; что исковые требования заявлены с превышением установленных объемов, поскольку, заявлены без учета установленной Комиссией поквартальной разбивки объемов; что ТФОМС Курской области надлежащим образом и в полном объеме оплатил истцу медицинскую помощь за 2020 год, предусмотренную договором и предъявленную к оплате после выделения Комиссией соответствующих объемов оказания медицинской помощи были предметом исследования судов и получили правовую оценку, с которой соглашается суд округа

По мнению суда кассационной инстанции, с учетом фактических обстоятельств рассматриваемого спора (в частности с учетом факта признания судебными актами, вступившими в законную силу, недействительным решения Комиссии о невыделении истцу плановых объемов медицинской помощи на 2020 г. и обязания устранения указанного нарушения), оспариваемые судебные акты приняты  в соответствии с установленными по делу обстоятельствами и нормами права.

В силу положений статьи 286 АПК РФ кассационная жалоба рассматривается исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражений относительно жалобы. Между тем доводов, опровергающих выводы судов первой и апелляционной инстанции, кассационная жалоба не содержит. 

По существу доводы кассационной жалобы направлены на иную оценку доказательств и фактических обстоятельств дела, данных судами, что не относится к полномочиям суда кассационной инстанции. 

Согласно абзацу 2 пункта 32 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 30.06.2020 № 13 «О применении Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации при рассмотрении дел в арбитражном суде кассационной инстанции» с учетом того, что наличие или отсутствие обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения дела, устанавливается судом на основании доказательств по делу (часть 1 статьи 64 Кодекса), переоценка судом кассационной инстанции доказательств по делу, то есть иные по сравнению со сделанными судами первой и апелляционной инстанций выводы относительно того, какие обстоятельства по делу можно считать установленными исходя из иной оценки доказательств, в частности, относимости, допустимости, достоверности каждого доказательства в отдельности, а также достаточности и взаимной связи доказательств в их совокупности (часть 2 статьи 71 АПК РФ), не допускается.

Нарушений норм процессуального права, являющихся в силу части 4  статьи 288 АПК РФ безусловным основанием к отмене решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции, судами не допущено.

При указанных обстоятельствах оснований для отмены обжалуемых судебных актов не имеется.

Руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

 

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Курской области от 20.09.2022 и постановление Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 20.12.2022 по делу № А35-5302/2022 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения.

       Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть  обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в двухмесячный срок в порядке, установленном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации. 

 

Председательствующий                                                                  Т.Ф. Ахромкина 

 

Судьи                                                                                                М.А. Григорьева

 

                                                                                                           ФИО1