АРБИТРАЖНЫЙ СУД КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

248000, г. Калуга, ул. Ленина, д. 90; тел: (4842) 505-902; факс: (4842) 599-457; 

http://kaluga.arbitr.ru; е-mail: kaluga.info@arbitr.ru

Именем Российской Федерации

 

РЕШЕНИЕ

 

Дело № А23-4805/2022

20 октября 2022 года

г.Калуга

Резолютивная часть решения объявлена 13.10.2022

Полный текст решения изготовлен 20.10.2022

Арбитражный суд Калужской области в составе судьи Харчикова Д.В., при ведении протокола судебного заседания секретарём судебного заседания ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению

общества с ограниченной ответственностью "Клиника мужского и женского здоровья" (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 249030, 

<

...>),

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калужской области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>, 248010, 

<

...>),

о признании недействительным решения,

при участии в судебном заседании: согласно протоколу,

УСТАНОВИЛ:

ООО "Клиника мужского и женского здоровья" (далее - общество, заявитель, медицинская организация) обратилось в Арбитражный суд Калужской области с заявлением о признании недействительным решения ТФОМС Калужской области (далее - фонд, заинтересованное лицо) от 01.03.2022 № 3-0126, являющегося результатом рассмотрения протокола разногласий к акту медико-экономического контроля от 09.02.2022 № 225. В качестве способа устранения допущенных нарушений прав и законных интересов заявитель требует обязать фонд перечислить на расчетный счет общества 1 327 689 руб. 32 коп.

В обоснование требования указано, что фондом неправомерно применён код дефекта 1.8.1, предусматривающий полный отказ в оплате оказанной медицинской помощи, а услуги онкологической помощи в дневном стационаре оказаны обществом в соответствии с действовавшей в спорный период лицензией на осуществление медицинской деятельности от 29.08.2017 № ЛО-40-01-001392, предоставляющей право оказывать услуги: при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи по онкологии в условиях дневного стационара. Также отмечает, что в соответствии с Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 № 852 (далее – Положение о лицензировании медицинской деятельности), к лицензируемым видам медицинской деятельности относятся работы (услуги) по онкологии в целом, а Классификатором работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.08.2021 № 866н (далее – Классификатор), предусмотрены услуги по онкологии в условиях дневного стационара как при оказании специализированной медицинской помощи, так и при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи. Обращает внимание, что услуги оказаны в полном объеме, надлежащего качества, с соблюдением стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций; нарушений лицензионных требований, установленных порядками оказания медицинской помощи, допущено не было.

Фонд считает оспариваемое решение законным и обоснованным.

На основании положений статей 9, 65, 70 (ч. 31), 200 АПК РФ заявление рассмотрено по заявленным требованиям и представленным доказательствам с учетом установленного распределения бремени доказывания, доводов заявления, степени обоснованности возражений.

Изучив материалы дела, суд установил следующее.

Медицинская организация на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.01.2022 № 06-55/2022 (далее – договор) в течение января 2022 года оказывала гражданам, застрахованным за пределами территории Калужской области, медицинскую помощь по базовой программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) по профилю «онкология» в количестве 22 случаев госпитализации в условиях дневного стационара и направила в фонд соответствующие счет и реестр счета на сумму 1327689,32 руб.

Фонд по результатам проведения медико-экономического контроля (далее – МЭК) отказал в оплате счета по основанию «включения в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации», указав в акте МЭК от 09.02.2022 № 225 (далее – акт МЭК) соответствующий данному нарушению код дефекта 1.8.1, предусмотренный Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Перечень, Порядок проведения контроля, соответственно).

Общество 18.02.2022 направило протокол разногласий к акту МЭК.

Фонд решением от 01.03.2022 № 3-0126 представил заявителю результаты рассмотрения протокола разногласий к акту МЭК, указав в этом документе на правомерность установления вышеуказанного кода дефекта с учётом отсутствия у общества лицензии на оказание специализированной медицинской помощи по профилю «онкология», необходимой для оказания в условиях дневного стационара спорных услуг.

Не согласившись с данным решением, общество обратилось в Арбитражный суд Калужской области с настоящим заявлением.

Как указывалось выше, общество осуществляет деятельность в сфере ОМС на территории Калужской области в 2022 году на основании договора, заключенного в порядке, предусмотренном ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон № 326-ФЗ).

В соответствии с условиями договора общество оказало в январе 2022 года медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС гражданам, застрахованным за пределами Калужской области, и направило в фонд счет и реестр счета на сумму 1 327 689 руб. 32 коп. для ее оплаты за счет средств ОМС. 

Согласно выписке из реестра лицензий по состоянию на 15:15 18.05.2021, представленной заявителем в материалы дела с заявлением, общество осуществляло в спорный период медицинскую деятельность на основании лицензии от 29.08.2017 № ОР-40-01-001392, согласно которой по адресу места осуществления лицензируемого вида деятельности (249035, 

<

...>) обществом при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются работы (услуги), в частности, при оказании первичной специализированной медико-санитарной помощи в  условиях дневного стационара по онкологии.

Выписка не содержит сведений о том, что по вышеуказанному адресу обществом оказывается специализированная (в том числе высокотехнологичная) медицинская помощь, в рамках которой организуются и выполняются работы (услуги) при оказании специализированной медицинской помощи в условиях дневного стационара по онкологии.

Сторонами не оспаривается, что представленный на оплату реестр счета содержит сведения об оказанной медицинской помощи по программе ОМС, в него включены 22 страховых случая проведения застрахованным лицам противоопухолевой лекарственной терапии злокачественных новообразований в рамках оказания обществом медицинский помощи по профилю «онкология» в условиях дневного стационара. 

Фонд на основании ст. 40 Закона № 326-ФЗ, глав XI, III Порядка проведения контроля, п. 6.3. договора провел МЭК в отношении счета и реестра счета и по его результатам направил в медицинскую организацию заключение, оформленное актом МЭК от 09.02.2022 № 225 (далее – акт МЭК).

Акт МЭК содержит информацию о дате предоставления счета и загрузке реестра в информационную систему фонда (08.02.2022), дате проведения фондом проверки реестра счета (09.02.2022).

Согласно акту МЭК по всем 22 позициям счета (реестра счета) на общую сумму 1327689,32 руб. фонд отказал в оплате с указанием на код дефекта 1.8.1. и его расшифровку - «Включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации./Не соответствует справочнику F003 нет лицензии, вид и профиль».

Код дефекта, указанный в акте МЭК, соответствует коду нарушения/дефекта 1.8.1 раздела 1 Перечня, который расшифровывается как «включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации») 

Перечень включает перечень дефектов (нарушений), сгруппированных в 3 раздела по видам контроля (МЭК, медико-экономическая экспертиза,  экспертиза медицинской помощи) и коды дефектов (нарушений).

В разделе 1 Перечня перечислены нарушения, выявляемые при проведении МЭК.

При этом код 1.8.1 в указанном разделе Перечня отнесен к группе нарушений/ дефектов,  объединенных общим кодом 1.8., а именно: «нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе с нарушением лицензионных требований».

Не согласившись с результатами МЭК, общество подписало акт МЭК с протоколом разногласий (направлен в адрес фонда письмом от 18.02.202 № 11), в котором указало, что осуществляет медицинскую деятельность на основании действующей лицензии № ЛО-40-01-001392, предусматривающей, в том числе, право оказывать первичную специализированную медико-санитарную помощь по профилю «онкология» в условиях дневного стационара;

стандартами медицинской помощи взрослым при злокачественных новообразованиях предусмотрено оказание первичной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара;

нормативными правовыми актами в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, в том числе действующим с января 2022 года Порядком оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.02.2021 №116н (далее - Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях), предусмотрена возможность проведения противоопухолевой терапии (химеотерапии, таргетной терапии и иммунной терапии) в условиях дневного стационара при наличии у медицинской организации действующей лицензии на право оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи по профилю «онкология» в условиях дневного стационара;

в связи с этим считает неправомерным отклонение от оплаты реестра счета по указанным фондом основаниям.

Решением фонда (письмо от 01.03.2022 № 3-0126) заявителю направлены результаты рассмотрения протокола разногласий к акту МЭК, в которых указано следующее:

медицинские организации осуществляют медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности;

при МЭК проводится, в том числе, проверка соответствия оказанной медицинской помощи действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности;

в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ) специализированная медицинская помощь является самостоятельным видом медицинской помощи, оказывается в стационарных условиях и условиях дневного стационара;

согласно п. 4 приложения № 14 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях дневной стационар противоопухолевой лекарственной терапии организуется в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь;

стандарты медицинской помощи взрослым при злокачественных новообразованиях, на которые имеется ссылка в протоколе разногласий  к акту МЭК, не устанавливают лицензионных требований к оказанию медицинской помощи. 

с учетом отсутствия у общества лицензии на оказание специализированной медицинской помощи по профилю «онкология», по результатам проведенного контроля правомерно установлен код дефекта 1.8.1., предусматривающий полный отказ в отплате медицинской помощи.

Возражая по доводам заявителя, фонд указывает, что в результате проведенного контроля установлено нарушение со стороны медицинской организации лицензионных требований при оказании медицинской помощи и условий договора (пункты 8.2, 9, 12), в связи с чем у фонда отсутствовали предусмотренные законодательством в сфере ОМС основания для принятия к оплате по результатам МЭК спорных случаев лечения в рамках госпитализации в дневном стационаре по профилю «онкология», включенных в реестр счета.

Фонд мотивировал свою позицию ссылкой на п. 4 приложения № 14 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, в силу которого дневной стационар противоопухолевой лекарственной терапии организуется в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь.

Опровергая довод заявителя о том, что оказанные им медицинские услуги полностью соответствовали действовавшей в тот период лицензии на осуществление медицинской деятельности, фонд в отзыве сослался на неподтверждение данной лицензией права общества оказывать специализированную медицинскую помощь по профилю «онкология» (в условиях дневного стационара) в соответствии с требованиями ст. 34 Закона № 323-ФЗ, п. 4 приложения № 14 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности.

Кроме того, заинтересованное лицо в отзыве указало, что в связи с обнаружением ошибки в акте МЭК в части указания кода 1.8.1 и необходимостью его исправления на код 1.8.3 в рамках одной группы нарушений (код дефекта/нарушения 1.8 – «нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе с нарушением лицензионных требований»), фондом на основании  п. 13.1. Порядка проведения контроля по спорным страховым случаям проведен повторный МЭК;

результаты повторного проведения МЭК отражены в акте МЭК от 06.06.2022 № 225/1 и доведены до медицинской организации письмом от 10.06.2022 № 3-0992;

общество 16.06.2022 направило Фонду протокол разногласия к акту МЭК от 06.06.2022 № 225/1;

в решении от 11.07.2022 № 3-1207 по результатам рассмотрения протокола разногласия фонд подтвердил наличие нарушения лицензионных требований со стороны заявителя при оказании медицинской помощи в части несоблюдения им п. 4 Приложения № 14 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях; указал на обоснованность квалификации данного нарушения по коду дефекта 1.8.3 Перечня,  применение которого также влечет отказ в оплате спорных случаев лечения, как и ранее установленный код дефекта 1.8.1.; сослался на осуществление повторного МЭК в целях исправления допущенной ошибки в соответствии с положениями Порядка проведения контроля. 

В возражениях заявитель не согласился с доводами заинтересованного лица, изложенными в отзыве, о наличии нарушений лицензионных требований при оказании спорных медицинских услуг; указал на проведение обществом противоопухолевой лекарственной терапии онкологическим больным в условиях дневного стационара в соответствии с  действовавшей в спорный период лицензией на право оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи в условиях дневного стационара; счел несостоятельными и не являющимися основанием для отказа в оплате счетов (реестров счетов) выводы фонда о несоответствии оказанных медицинских услуг  требованиям п. 4 приложения № 14 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях; пояснил, что после получения от фонда письма от 28.01.2022 № 3-0126, в котором обращалось внимание на проведение пациентам противоопухолевой лекарственной терапии в условиях дневного стационара только при наличии у медицинской организации лицензии на оказание специализированной медицинской помощи по профилю «онкология», общество приостановило оказание соответствующих медицинских услуг.

Исследовав и оценив в порядке, предусмотренном статьями 65 - 71 АПК РФ, по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании доказательств, представленных в материалы дела, доводы сторон в совокупности и взаимосвязи, суд приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения заявленного требования.

Закон № 326-ФЗ регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (ст. 1).

В п. 1 ст. 3 Закона № 326-ФЗ установлено, что обязательное медицинское страхование - это вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных указанным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

На основании п.п. 1, 2 ч. 1 ст. 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории РФ в объеме, установленном базовой программой ОМС; на территории субъекта РФ, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой ОМС.

В силу положений ст. 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с Законом № 326-ФЗ договора о финансовом обеспечении ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС.

Согласно п.п. 1, 2 ч. 2 ст. 39 Закона № 326-ФЗ по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется:

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой ОМС и в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации решением комиссии, указанной в ч. 9 ст. 36 настоящего Федерального закона, в случае, если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС;

оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС в случае, если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС.

В соответствии с ч. 5 ст. 15, п. 1 ч. 1, п. 3 ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС;

медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

медицинские организации обязаны предоставлять страховым медицинским организациям, Федеральному фонду ОМС и территориальному фонду ОМС сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

На основании положений п.п. 1, 2 ч. 4  ст. 39 Закона № 326-ФЗ, п. 168 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязана предоставлять сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи, представлять счета (реестры счетов) за оказанную медицинскую помощь; 

медицинская организация формирует в соответствии с п.п. 146, 147 Правил ОМС и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи не позднее 5 рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

В соответствии с требованиями ст.ст. 43, 44 Закона № 326-ФЗ, п. 147 Правил ОМС реестр счета должен содержать, в том числе, сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, включая: наименование медицинской организации; идентификационный номер налогоплательщика медицинской организации и код постановки на учет в налоговом органе в соответствии с ЕГРЮЛ; период, за который выставлен счет на оплату медицинской помощи; номер и дату счета на оплату медицинской помощи, к которому сформирован реестр счета; вид оказанной медицинской помощи (код); основной диагноз в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее - МКБ-10); сопутствующий диагноз в соответствии с МКБ-10 (при наличии); осложнение заболевания в соответствии с МКБ-10 (при наличии); дату начала и дату окончания оказания медицинской помощи; объемы оказанной медицинской помощи; профиль оказанной медицинской помощи (код); тариф на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу (код и наименование примененного тарифа в соответствии с тарифным соглашением, в том числе о наименовании и номере клинико-статистической группы (при наличии); стоимость оказанной медицинской помощи; результат обращения за медицинской помощью (код); результат обращения за медицинской помощью. 

При осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории страхования, информационный обмен осуществляется в электронном виде в соответствии с общими принципами построения и функционирования информационных систем и порядком информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования, определяемыми Федеральным фондом ОМС в соответствии с п. 8 ч. 8 ст. 33 Закона № 326-ФЗ (п. 166 Правил ОМС); при отсутствии технической возможности осуществления информационного обмена в электронном виде обмен осуществляется в порядке, предусмотренном п. 167 Правил ОМС.

На основании положений п. 8 ч. 7, ч. 8 ст. 34 Закона № 326-ФЗ, п. 164 Правил ОМС, территориальный фонд ОМС обеспечивает права граждан в сфере ОМС, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;

территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта РФ, в котором им выдан полис ОМС (за пределами территории страхования), в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 рабочих дней с даты представления медицинской организацией счета и реестра счетов на оплату указанной медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком организации и проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с п. 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд ОМС по месту страхования (п. 169 Правил ОМС).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с ч. 10 ст.40 Закона № 326-ФЗ применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (п. 171 Правил ОМС).

В соответствии с ч. 1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ с медицинскими организациями, участвующими в реализации программ ОМС, заключаются договоры, соответствующие форме типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденной в установленном законом порядке.

Форма типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (далее – договор) в соответствии с требованиями ч. 11 ст. 39 Закона № 326-ФЗ утверждена уполномоченным федеральным органом исполнительной власти по согласованию с федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по нормативно-правовому регулированию в сфере страховой деятельности (приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2020 № 1417н).

В соответствии с предметом договора (п.п. 1.1.) медицинская организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно) оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы ОМС, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, а территориальный фонд ОМС обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

В силу пункта 3.3. договора территориальный фонд ОМС вправе при выявлении нарушений медицинской организацией обязательств, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применять санкции, предусмотренные ст. 41 Закона № 326-ФЗ, не оплачивать или неполностью оплачивать оказанную медицинской организацией медицинскую помощь по базовой программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по базовой программе ненадлежащего качества, предусмотренных ст. 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС, и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении;

Согласно п.п. 6.1, 6.3. договора территориальный фонд ОМС обязуется оплачивать медицинскую помощь по базовой программе, оказанную медицинской организацией застрахованному лицу в соответствии с установленными в соответствии с законодательством РФ требованиями к ее оказанию, по тарифам на оплату медицинской помощи, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ, на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным Правилами ОМС, путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинской организации;

проводить контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по базовой программе застрахованным лицам в медицинской организации в соответствии со ст. 40 Закона № 326-ФЗ и направлять заключения по его результатам в медицинскую организацию в сроки и в порядке, предусмотренных порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, устанавливаемым уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в соответствии с п. 9.1 ч. 1 ст. 7 Закона № 326-ФЗ.

Как следует из п. 5.2 договора, медицинская организация вправе получать от территориального фонда ОМС денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями настоящего договора медицинскую помощь по базовой программе застрахованным лицам по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 ст. 30 Закона № 326-ФЗ, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно п.п. 8.2, 8.26, 9 договора медицинская организация обязуется обеспечить оказание медицинской помощи по базовой программе в соответствии с установленными в соответствии с законодательством РФ требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации; 

выполнять иные обязанности, предусмотренные Законом № 326-ФЗ и принятыми в его исполнение иными нормативными правовыми актами;

медицинская организация осуществляет оказание медицинской помощи по базовой программе при заболеваниях, состояниях (группе заболеваний, состояний), приведенных в базовой программе обязательного медицинского состояния, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации.

В силу положений п.п. 12, 15 договора медицинская помощь в рамках настоящего договора оказывается медицинской организацией в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, и с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 

за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательств по настоящему договору Стороны несут ответственность в соответствии с законодательством РФ и условиями настоящего договора.

Исходя из положений ч. 4.1 ст. 39 Закона № 326-ФЗ, территориальный фонд ОМС в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязан проводить МЭК.

Как следует из положений ч.ч. 1, 2, 3 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами ОМС, договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется, в том числе, путем проведения МЭК; МЭК - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

МЭК проводится территориальным фондом ОМС по месту оказания медицинской помощи в соответствии с требованиями ч. 1 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, Порядка проведения контроля.

Организация территориальным фондом ОМС контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, предусмотрена главой XI Порядка проведения контроля (п.п. 86 – 92) (Организация территориальным фондом контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования). 

Согласно п. 86 Порядка проведения контроля территориальный фонд ОМС по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором ему выданы полисы ОМС (далее - за пределами территории страхования), проводит в порядке, установленном главой III настоящего Порядка проведения контроля, МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии нарушений, предусмотренных Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (приложение к Порядку проведения контроля), требующих отклонения счета и реестра счета, осуществляет мероприятия по оплате медицинской помощи в соответствии с Правилами ОМС.

В соответствии с требованиями пп. 5 п. 11 Порядка проведения контроля при МЭК осуществляется, в том числе, оценка соответствия видов, форм и условий оказания медицинской помощи лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности.

Разделом 1 Перечня предусмотрена группа нарушений, выявляемых  при проведении МЭК, - «нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности, в том числе с нарушением лицензионных требований» (код нарушения/дефекта 1.8).

В рамках вышеуказанной группы нарушений выделяются подгруппы нарушения, квалифицируемые, в том числе:

по коду дефекта  1.8.1 (включение в реестр счетов страховых случаев по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации); 

по коду дефекта 1.8.3 («предоставление на оплату реестров счетов в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: в том числе, данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности (на основании информации лицензирующих органов)»).

Согласно п. 92 Порядка проведения контроля по результатам контроля в соответствии с ч. 10 ст. 40 Закона № 326-ФЗ применяются меры, предусмотренные ст. 41 Закона  № 326-ФЗ и условиями договора по ОМС.

В соответствии со ст. 41 Закона № 326-ФЗ за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи к медицинским организациям применяются санкции. 

Согласно пункту 4.1. Тарифного соглашения в сфере обязательного медицинского страхования в Калужской области от 30.12.2021  (далее – тарифное оглашение) Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшения оплаты медицинской помощи (далее – Перечень оснований) в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения; методика исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и размеров уплаты штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, устанавливаемой Правилами ОМС; размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи по Перечню оснований; размеры штрафов за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по Перечню оснований представлены в Приложении № 24 к тарифному соглашению.

В соответствии с Приложением № 24 к тарифному оглашению допущенные медицинской организацией нарушения, квалифицируемые по коду нарушения/дефекта 1.8 (1.8.1. – 1.8.3) Перечня оснований, влекут полный отказ в оплате.

В силу ч. 9 ст. 40 Закона № 326-ФЗ результаты МЭК, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими заключениями по формам, установленным Федеральным фондом ОМС.

В спорный период проведения контроля формы заключений Федеральным фондом ОМС не были установлены. 

Согласно п. 12. Порядка проведения контроля выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах МЭК по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи по форме, установленной Федеральным фондом ОМС, с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества.

На основании положений п. 13.1 Порядка проведения контроля при обнаружении ошибок и недочетов при проведении МЭК территориальный фонд ОМС в течение 15 рабочих дней со дня выявления указанных фактов вправе провести повторный МЭК; 

результаты повторного МЭК оформляются и направляются в медицинскую организацию в порядке, предусмотренном Порядком проведения контроля для результатов МЭК.

Перечень видов деятельности, которыми юридические лица могут заниматься только на основании специального разрешения (лицензии), определяется законом (п. 1 ст. 49 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Медицинские организации осуществляют медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 № 852 определен порядок лицензирования медицинской деятельности, осуществляемой на территории Российской Федерации медицинскими и иными организациями, а также индивидуальными предпринимателями, и утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности.

В силу п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности медицинскую деятельность составляют работы (услуги) по перечню согласно приложению (Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность), которые выполняются при оказании, в том числе, первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной). 

Министерством здравоохранения Российской Федерации утверждается классификатор работ (услуг), предусмотренных приложением к Положению о лицензировании медицинской деятельности. Предметом указанного классификатора является соотнесение видов работ (услуг) с видами и условиями оказания медицинской помощи, установленными соответствующими порядками оказания медицинской помощи, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных видов диагностических исследований, порядком использования вспомогательных репродуктивных технологий, порядками проведения медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинского освидетельствования, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, утвержденными в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 

Согласно Классификатору работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность (утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 19.08.2021 № 866н), при оказании первичной медико-санитарной помощи организуются и выполняются работы (услуги) по онкологии по видам медицинской помощи и условиям ее оказания: первичная специализированная медико-санитарная помощь - амбулаторно и в условиях дневного стационара (п. 1); 

при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи организуются и выполняются следующие работы (услуги) по онкологии  по видам медицинской помощи и условиям ее оказания: специализированная медицинская помощь - в условиях дневного стационара, стационарно; высокотехнологичная медицинская помощь - в условиях дневного стационара, стационарно (п. 2).

В силу п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования к соискателю лицензии, а также перечисленные в этом пункте требования;

в частности, лицензиат обязан соблюдать требования порядков оказания медицинской помощи, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, утвержденных в соответствии с Законом № 323-ФЗ.

Согласно ч. 1 ст. 32 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь оказывается медицинскими организациями и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи.

В соответствии с Законом № 323-ФЗ (п.п. 1, 2 ч. 2 ст. 32) первичная медико-санитарная помощь и специализированная медицинская помощь отнесены к разным видам медицинской помощи.

В свою очередь, первичная медико-санитарная помощь, согласно ч.ч. 3 – 5 ст. 33 Закона, ч. 1 ст. 80 № 323-ФЗ, подразделяется на: первичную доврачебную медико-санитарную помощь; врачебную медико-санитарную помощь; первичную специализированную медико-санитарную помощь.

На основании п.п. 1, 2 ч. 2 ст. 32, ч.ч. 3 - 5 ст. 33, ч.ч. 1, 2 ст. 34, ч. 1 ст. 80 Закона № 323-ФЗ специализированная медицинская помощь является самостоятельным видом медицинской помощи, включает в себя профилактику, диагностику и лечение заболеваний и состояний (в том числе в период беременности, родов и послеродовой период), требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию; оказывается в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Согласно п.п. 1, 2 ч. 1 ст. 37 Закона № 323-ФЗ медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, в том числе, в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Приказом Минздрава России от 02.12.2014 № 796н утверждено Положение об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, согласно п. 6, 10, 21 которого специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи; медицинскими показаниями для оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях дневного стационара являются наличие или подозрение на наличие у пациента заболевания и (или) состояния, требующего оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в плановой форме в целях профилактики, диагностики, лечения, реабилитации.

В соответствии с п.п. 2, 3, 20 Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях  медицинская помощь пациентам оказывается в виде: первичной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; паллиативной медицинской помощи; медицинская помощь пациентам оказывается в следующих условиях: амбулаторно; в дневном стационаре; стационарно; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь взрослому населению при онкологических заболеваниях, оказывается по медицинским показаниям, предусмотренным положением об организации оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Согласно п.п. 2, 4 приложения № 14 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях («Правила организации деятельности дневного стационара онкологического диспансера (онкологической больницы), иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями») дневной стационар организуется на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности по работам (услугам) «онкология» и (или) «радиология» и (или) «радиотерапия», «сестринское дело»; дневной стационар противоопухолевой лекарственной терапии организуется в медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь.

Оказание гражданам России медицинской помощи по базовой программе ОМС осуществляется медицинскими организациями, в силу принятых обязательств по договору (п.п. 8.2, 9, 12 типового договора), в соответствии с установленными в соответствии с законодательством Российской Федерации требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации.

Таким образом, оказание специализированной медицинской помощи (в условиях дневного стационара) в составе работ (услуг) по «онкологии» предусматривает наличие у  медицинской организации соответствующего специального разрешения (лицензии) для оказания данного вида медицинской помощи (и в данных условиях оказания медицинской помощи).

При проведении МЭК на основании предъявленных на оплату реестров счетов, с учетом содержащихся в них сведений, а также лицензии медицинской организации, фондом выявлены нарушения со стороны общества при оказании медицинской помощи, выразившиеся в проведении застрахованным лицам противоопухолевой лекарственной терапии в рамках оказания плановой специализированной медицинской помощи по профилю «онкология» в условиях дневного стационара в отсутствие у данной медицинской организации права оказывать специализированную медицинскую помощь в соответствии с лицензией.

С учетом норм п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, п. 2, 4 приложения № 14 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях, вышеизложенное свидетельствует о нарушении обществом лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности. 

Оказание медицинской помощи по базовой программе ОМС не в соответствии с установленными законодательством требованиями к ее оказанию, в рамках работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности медицинской организации, является нарушением п.п. 8.2, 8.26, 9, 12 договора со стороны медицинской организации.

Оспариваемое заявителем решение фонда содержит правомерные и мотивированные ссылками на Закон № 323-ФЗ, Порядок проведения контроля, Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях выводы о допущенных обществом нарушениях лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи, влекущих полный отказ в оплате этой помощи по результатам МЭК в качестве меры ответственности за неисполнение (или ненадлежащее исполнение) обязательств.

С учетом изложенного суд соглашается с выводом фонда о том, что оказание медицинской организацией застрахованным лицам специализированной медицинской помощи по «онкологии» (в условиях дневного стационара) в отсутствие специального разрешения (лицензии) является нарушением лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, свидетельствует о нарушении законодательства в сфере охраны здоровья граждан в РФ, законодательства РФ в сфере ОМС, договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и в силу требований закона влечет отказ в оплате медицинской помощи по результатам контроля.

Факты проведения заявителем противоопухолевой лекарственной терапии пациентам в условиях дневного стационара в отсутствие у общества лицензии на право оказания специализированной медицинской помощи и предъявление данных случаев лечения на оплату за счет средств ОМС подтверждается материалами дела и сторонами не оспаривается.

Ссылки заявителя на формальный характер нарушений, непринятие фондом мер к извещению заявителя о необходимости внесения изменений в лицензию последнего – на законе не основаны, в связи с чем судом отклоняются.

Таким образом, оспариваемое решение фонда является законным и обоснованным, не нарушая тем самым прав и законных интересов заявителя.

Совокупность данных обстоятельств является самостоятельным основанием для отказа в удовлетворении заявленного требования.

Руководствуясь статьями 167-170, 176, 197-201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

отказать полностью в удовлетворении заявленного требования.

Решение может быть обжаловано в течение месяца со дня его принятияв Двадцатый арбитражный апелляционный суд путём подачи жалобы через Арбитражный суд Калужской области.

 

Судья                            Д.В. Харчиков