ДЕВЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ

АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

                           

П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

Дело № А36-975/2024

город Воронеж

27 января 2025 года

Резолютивная часть постановления объявлена 20 января 2025 года

Постановление в полном объеме изготовлено 27 января 2025 года

Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи                                   Аришонковой Е.А.,

судей                                                                            Донцова П.В.,

                                                                                           Пороника А.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания

ФИО1,

при участии в судебном заседании:

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области: ФИО2, представителя по доверенности от 09.01.2024 №02, предъявлен диплом о высшем образовании по специальности «Юриспруденция», паспорт гражданина РФ;

от государственного учреждения здравоохранения «Липецкая областная клиническая больница»: представитель не явился, извещено надлежащим образом,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области на решение Арбитражного суда Липецкой области от 14.10.2024 по делу №А36-975/2024 по заявлению государственного учреждения здравоохранения «Липецкая областная клиническая больница» (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Липецкой области (ОГРН 

<

***>, ИНН 

<

***>) о признании недействительным в части акта проверки по использованию средств ОМС государственного учреждения здравоохранения «Липецкая областная клиническая больница» от 29.12.2023,

УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение здравоохранения «Липецкая областная клиническая больница» (далее – ГУЗ «ЛОКБ», учреждение, заявитель) обратилось в Арбитражный суд Липецкой области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Липецкой области (далее – ТФОМС Липецкой области, Фонд) о признании недействительным акта проверки по использованию средств ОМС государственного учреждения здравоохранения «Липецкая областная клиническая больница» от 29.12.2023 в части требования о возврате средств ОМС, использованных не по целевому назначению при выплате заработной платы заместителю главного врача по науке и уплате штрафа.

Решением Арбитражного суда Липецкой области от 14.10.2024 по делу № А36-975/2024 заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с принятым судебным актом, ТФОМС Липецкой области обратился в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и принять по делу новый судебный акт об отказе в удовлетворении заявленных требований.

В обоснование доводов апелляционной жалобы заявитель указывает на то, что затраты ГУЗ «ЛОКБ» на выплату заработной платы заместителю главного врача по науке не могли осуществляться за счет средств обязательного медицинского страхования, поскольку деятельность указанного сотрудника не была необходимой для обеспечении деятельности медицинской организации при реализации программы обязательного медицинского страхования.

В отзыве на апелляционную жалобу ГУЗ «ЛОКБ» ссылается на правомерное использование средств обязательного медицинского страхования на выплату заработной плату и иные выплаты заместителю главного врача по науке, поскольку работник медицинской организации, осуществлявший трудовую деятельность в указанной должности, выполнял административно-управленческие функции, необходимые для деятельности медицинской организации в целом.

Рассмотрение дела откладывалось.

В судебное заседание суда апелляционной инстанции представители ГУЗ «ЛОКБ» не явились. На основании статей 123, 156, 184, 266 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) дело рассматривалось в отсутствие не явившегося участника процесса, извещенного о месте и времени рассмотрения дела надлежащим образом.

Изучив материалы дела, обсудив доводы апелляционной жалобы и отзыва на нее, заслушав пояснения представителя лица, участвующего в деле, арбитражный суд апелляционной инстанции приходит к следующему.

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, ТФОМС Воронежской области проведена выездная плановая комплексная проверка использования средств обязательного медицинского страхования в Государственном учреждении здравоохранения «Липецкая областная клиническая больница» за период с 01.09.2021 по 31.08.2023.

По итогам проверки 29.12.2023 составлен акт проверки по использованию средств ОМС, согласно которому общество допустило нецелевое расходование средств ОМС в сумме 3 140 541,66 руб., в том числе в сумме 937 041,66 руб., выплаченных в качестве заработной платы заместителю главного врача учреждения  по науке.

12.01.2024 ГУЗ «ЛОКБ» в адрес ТФОМС по Липецкой области направлены возражения на акт от 29.12.2023.

Однако 17.01.2024 ТФОМС Липецкой области направил заявителю требование о восстановлении средств обязательного медицинского страхования, использованных не по целевому назначению, в общей сумме 3 140 541,66 руб., а также об уплате штрафа в размере 314 054,16 руб.

Не согласившись с выводами Фонда о нецелевом использовании средств в части использования не по целевому назначению средств ОМС в сумме 937 041,66 руб. и взысканием по указанным основаниям штрафа в размере 93704,16 руб.,  ГУЗ «ЛОКБ» обратилось в Арбитражный суд Липецкой области с рассматриваемыми требованиями.

Рассмотрев заявленные требования по существу, суд первой инстанции пришел к выводу об отсутствии со стороны заявителя нецелевого использовании средств обязательного медицинского страхования, в связи с чем удовлетворил заявленные требования.

Повторно рассматривая дело, суд апелляционной инстанции руководствуется следующим.

В силу части 1 статьи 198, пунктов 4 и 5 статьи 200 АПК РФ оспаривание ненормативных правовых актов допускается в случае, когда такой акт не соответствует закону или иному нормативному правовому акту и нарушает права и законные интересы в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности, незаконно возлагает на лицо какие-либо обязанности, создает иные препятствия для осуществления предпринимательской и иной экономической деятельности.

При рассмотрении дел об оспаривании ненормативных правовых актов арбитражный суд в судебном заседании осуществляет проверку оспариваемого акта или его отдельных положений и устанавливает их соответствие закону или иному нормативному правовому акту, устанавливает наличие полномочий у органа или лица, которые приняли оспариваемый акт, а также устанавливает, нарушают ли оспариваемый акт права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности. 

В соответствии со статьей 147 Бюджетного кодекса Российской Федерации расходы бюджетов государственных внебюджетных фондов осуществляются исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации, включая законодательство о конкретных видах обязательного социального страхования (пенсионного, социального, медицинского), в соответствии с бюджетами указанных фондов, утвержденными федеральными законами, законами субъектов Российской Федерации.

Статьей 38 Бюджетного кодекса РФ закреплен принцип адресности и целевого характера бюджетных средств, согласно которому бюджетные ассигнования и лимиты бюджетных обязательств доводятся до конкретных получателей бюджетных средств с указанием цели их использования.

Согласно статье 306.4 Бюджетного кодекса РФ под нецелевым использованием бюджетных средств признаются направление средств бюджета бюджетной системы Российской Федерации и оплата денежных обязательств в целях, не соответствующих полностью или частично целям, определенным законом (решением) о бюджете, сводной бюджетной росписью, бюджетной росписью, бюджетной сметой, договором (соглашением) либо иным документом, являющимся правовым основанием предоставления указанных средств.

Согласно статье 1 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 326-ФЗ) данный Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), в том числе определяет правовое положение субъектов ОМС и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Согласно части 6 статьи 14 Закона № 326-ФЗ средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования.

В соответствии со статьей 20 Федерального закона №326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом (пункт 1 части 1).

В силу пункта 5 части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ медицинские организации обязаны использовать средства обязательного медицинского страхования, полученные за оказанную медицинскую помощь, в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 9 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.

Частью 5 статьи 26 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения: выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования; исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан; исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации; ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями; выполнения функций органа управления территориального фонда. Данный перечень расходов является исчерпывающим и расширительному толкованию не подлежит.

Согласно части 1 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования – составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит, в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи (часть 2 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ).

Статьей 30 Федерального закона № 326-ФЗ определено, что тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе Правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

При этом тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации, устанавливаемые в соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

Структура тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается названным Федеральным законом.

В соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ структура тарифа на оплату медицинской помощи включает в себя расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение оборудования стоимостью до ста тысяч рублей за единицу.

Базовая программа обязательного медицинского страхования устанавливает требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования (часть 9 статьи 35 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования – составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой в порядке, установленном законодательством субъекта Российской Федерации. Территориальная программа обязательного медицинского страхования формируется в соответствии с требованиями, установленными базовой программой обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования также определяет на территории субъекта Российской Федерации структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них (часть 6 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ).

Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования, в соответствии с пунктом 192 которых в расчет тарифов включаются затраты медицинской организации, непосредственно связанные с оказанием медицинской помощи (медицинской услуги) и потребляемые в процессе ее предоставления, и затраты, необходимые для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, но не потребляемые непосредственно в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги).

В составе затрат, необходимых для обеспечения деятельности медицинской организации в целом, выделяются следующие группы затрат:

1) на коммунальные услуги;

2) на содержание объектов недвижимого имущества, закрепленного за медицинской организацией на праве оперативного управления или приобретенным медицинской организацией за счет средств, выделенных ей учредителем на приобретение такого имущества, а также недвижимого имущества, находящегося у медицинской организации в собственности, на основании договора аренды или безвозмездного пользования, эксплуатируемого в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) (далее - затраты на содержание недвижимого имущества);

3) на содержание объектов движимого имущества (далее - затраты на содержание движимого имущества);

4) на приобретение услуг связи;

5) на приобретение транспортных услуг;

6) на оплату труда и начисления на выплаты по оплате труда работников медицинских организаций, которые не принимают непосредственного участия в оказании медицинской помощи (медицинской услуги) (административно-управленческого, административно-хозяйственного, вспомогательного и иного персонала, не принимающего непосредственное участие в оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

7) на амортизацию основных средств (оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря), оборудования, непосредственно не используемого при оказании медицинской помощи (медицинской услуги);

8) прочие затраты на общехозяйственные нужды (Пункт 195 Правил обязательного медицинского страхования).

Правила ОМС не содержат закрытого состава затрат, однако необходимым критерием для их осуществления за счет средств ОМС является потребность обеспечения деятельности медицинской организации в целом при реализации территориальной программы ОМС.

В каждом конкретном случае вопрос о том, необходима ли деятельность соответствующего работника для обеспечения деятельности медицинской организации в сфере реализации ОМС, должен рассматриваться с учетом всех подлежащих применению программ ОМС и обязанностей, возложенных данными программами на медицинские учреждения.

Аналогичная правовая позиция была поддержана Верховным Судом РФ в определениях от 27.08.2018 № 309-КГ18-12196, от 17.07.2024 № 310-ЭС24-7000, а также в постановлениях Арбитражного суда Центрального округа от 25.09.2023 по делу № А68-12260/2021, постановлении Арбитражного суда Центрального округа от 29.03.2023 по делу № А14-14528/2021.

Как указал Конституционный Суд Российской Федерации в определении от 24.10.2013 № 1648-О, в системе действующего правового регулирования средства обязательного медицинского страхования, за счет которых осуществляется оплата расходов медицинских организаций на оказание бесплатной медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования, имеют особое публичное предназначение, а потому медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, вне зависимости от формы собственности (частная, государственная, муниципальная) и организационно-правовой формы должны обеспечить их целевое использование. 

Как установлено судом первой инстанции и следует из материалов дела, в ходе проверки ТФОМС было установлено, что заявитель произвел выплату заработной платы заместителю главного врача по науке ФИО3 в размере 937 041,66 руб. за счет средств ОМС.

Должность заместителя главного врача по науке была предусмотрена в штатном расписании ГУЗ «ЛОКБ» по состоянию на 25.05.2022 и составляла 1 ставку. На основании приказа главного врача ГУЗ «ЛОКБ» от 12.07.2022 №320к и заключенного трудового договора от 12.07.2022 №79 на указанную должность принят работник ФИО3

Из условий заключенного трудового договора от 12.07.2022 №79 следует, что в обязанности принятого на должность заместителя главного врача по науке ФИО3 входили:

- руководство научной деятельностью учреждения;

- участие в формировании целей и задач исследований и проектных разработок;

- осуществление контроля за соблюдением установленных требований и нормативов при составлении проектов перспективных и годовых планов;

- осуществление выполнения тематических планов;

- способствовать развитию творческой инициативы работников;

- участие в пропаганде научных знаний и достижений науки и техники;

- организация научных конференций, совещаний и дискуссий (том 1 л.д. 59-65).

Согласно представленной в материалы дела должностной инструкции, утвержденной главным врачом ГУЗ «ЛОКБ» 12.07.2022, в должностные обязанности заместителя главного врача по науке также входили:

- взаимодействие с медицинскими ВУЗами по вопросам проведения выездных циклов обучения на базе больницы, направления студентов в больницу для прохождения практической подготовки и получения опыта студентами;

- взаимодействие с руководством медицинской организации и подразделениями медицинской организации;

- формирование и поддержание корпоративной культуры медицинской организации;

- совместный с заместителями главного врача анализ результатов деятельности структурных подразделений медицинской организации;

- организация мероприятий по обеспечению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в структурных подразделениях медицинской организации;

- разработка проектов локальных актов медицинской организации (том 1 л.д. 66-68).

Также в материалы дела представлен план работы заместителя главного врача по науке ГУЗ «ЛОКБ» на 2023 (том 1 л.д. 69), из которого следует, что в указанный период непосредственно ФИО3 должен был осуществить:

организацию практических занятий с врачами - клиническими ординаторами ФГБОУ ВО ВГМУ им. НН. Бурденко Минздрава России и врачами ГУЗ «ЛОКБ» (период январь-ноябрь 2023);

командировку в ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России по вопросам реализации Приказа Министерства здравоохранения от 21.01.2022 № 19 (период – по согласованию с университетом).

С иными сотрудниками медицинской организации, в том числе заместителем главного врача по медицинской деятельности, заместителем главного врача по организационно-методической деятельности, оргметотделом, по плану работы на 2023 год ФИО3 должен был осуществить:

методическое и дидактическое сопровождение научной деятельности сотрудников (период – в течение года);

участие в работе Советов, комиссий штатов, УЗО, научных обществах  (период – в течение года);

организация освоения и внедрения в практику современного оборудования, методов лечения и диагностики (период – в течение года);

совместная работа по организации и реализации образовательных мероприятий, аккредитованных Минздравом России, в рамках системы НМиФО, провайдером которых является ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России (период – в течение года);

взаимодействие с федеральным государственным бюджетным образовательным учреждением высшего образования «Ростовский государственный медицинский университет» (период – в течение года).

В подтверждение осуществления фактической деятельности заместителем главного врача по науке ФИО3 в материалы дела представлены протоколы собрания аспирантов №№ 1-5 (том 1 л.д. 74-78), протоколы практических занятий №№ 1-9 (том 1 л.д. 79-92).

Из протоколов собрания аспирантов №№ 1-5, проведенных заместителем главного врача по науке ФИО3 в 2023 году, следует, что наряду с указанным сотрудником участие в собраниях принимал участие заместитель главного врача по организационно-методической работе ФИО4 На собраниях присутствовали аспиранты ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, повестка собраний – Методическое и дидактическое сопровождение научной деятельности сотрудников учреждения.

Из протоколов практических занятий №№ 1-9 за 2023 год, проведенных заместителем главного врача по науке ФИО3 в 2023 году, также следует, что наряду с указанным сотрудником участие в собраниях принимал участие заместитель главного врача по организационно-методической работе ФИО4 На практических занятиях присутствовали заместители главного врача, заведующие отделениями, врачи-клинические ординаторы ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России и врачи ГУЗ «ЛОКБ». Повестка практических занятий – организация освоения и внедрения в практику современного оборудования, методов лечения и диагностики различных видов заболеваний, по разным направлениям медицинской деятельности. При этом по существу повестки практических занятий выступали заведующие отделений (сосудистой хирургии, хирургии, травматолого-ортопедического, челюстно-лицевой хирургии,  нейрохирургического).

При этом заместитель главного врача по науке ФИО3 как на собраниях аспирантов, так и на практических занятиях выступал лишь с приветственным и заключительным словом.

Согласно протоколу заседания комиссии по контролю качества и безопасности медицинской деятельности от 29.09.2023 №3 председателем являлся ФИО4, который выступал по повестке заседания (том 4 л.д. 15-19). ФИО3 входил в состав приглашенных на заседание лиц, при этом указанный работник на заседании не выступал.

Оценивая выводы оспариваемого акта о нецелевом использовании средств ОМС в связи с выплатой заработной платы заместителю главного врача по науке, суд апелляционной инстанции исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 185 Правил № 108н тарифы на оплату медицинской помощи включают в себя статьи затрат установленные территориальной программой, структура тарифа на оплату медицинской помощи определяется базовой программой обязательного медицинского страхования и устанавливается Законом № 326-ФЗ.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования определяет структуру тарифа на территории субъекта Российской Федерации и должна соответствовать требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования, при этом расходование средств обязательного медицинского страхования является строго целевым, то есть должно соответствовать условиям территориальной программы обязательного медицинского страхования и расходам, включенным в структуру тарифа.

Ни Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденная постановлением Правительства РФ от 28.12.2021 №2505, ни Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов от 29.12.2022 года №2497, ни Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Липецкой области медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденная постановлением Администрации Липецкой области от 30.12.2021 № 622, ни Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам на территории Липецкой области медицинской помощи на 2023 год и на плановый период 2024 и 2025 годов, утвержденная постановлением Администрации Липецкой области от 30.12.2022 № 380, ни тарифные соглашений на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Липецкой области на 2022, 2023 годы) не предусматривают в своей структуре затрат на осуществление медицинскими организациями в рамках ОМС научной деятельности, как и не предусматривают обязанностей медицинской организации осуществлять научную деятельность, исследования, проектные разработки, пропаганду научных знаний и достижений науки и техники, развивать творческую инициативу работников.

Таким образом, затраты, понесенные медицинской организацией на выплату заработной платы заместителя главного врача по науке ФИО3 с учетом его обязанностей, предусмотренных трудовым договором, должностной инструкцией, а также фактически осуществляемой в проверяемом периоде деятельности, не являются затратами, необходимыми для обеспечения деятельности ГУЗ «ЛОКБ» при реализации территориальной и базовой программы ОМС

Предусмотренные должностной инструкцией, трудовым договором, планом работы обязанности заместителя главного врача по науке направлены преимущественно на руководство научной деятельностью ГУЗ «ЛОКБ», аспирантов и ординаторов ФГБОУ ВО ВГМУ им. НН. Бурденко Минздрава России, а также на пропаганду научных знаний и достижений науки и техники, организацию научных конференций, совещаний и дискуссий. ГУЗ «ЛОКБ» в ходе рассмотрения дела также указывало на то, что введение должности заместителя главного врача по науке было обусловлено необходимостью взаимодействия с работниками, осуществляющими образовательную деятельность по образовательным программам высшего медицинского образования и среднего медицинского образования, которые непосредственно оказывают медицинскую помощь гражданам, в рамках программы ОМС, необходимостью координации работы с иными лечебными учреждениями всех уровней, образовательными учреждениями всех уровней, ФМБА, научно-исследовательскими институтами по вопросам изучения и/или внедрения новейших медицинских технологий в методах лечения и диагностики заболеваний в рамках ОМС, изучения современного медицинского оборудования и т.д., осуществлением консультаций работников учреждения по вопросам изучения новейших достижений в области медицины, написания научных работ и статей, анализа работы учреждения с точки зрения научно-технического прогресса, с целью наиболее качественного оказания медицинских услуг гражданам.

В то же время освоение и внедрение в практику современного оборудования, методов лечения и диагностики, изучение новейших достижений в области медицины, достигается посредством обучения медицинских работников по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях. 

Так, в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 323-ФЗ) медицинские работники обязаны совершенствовать профессиональные знания и навыки путем обучения по дополнительным профессиональным программам в образовательных и научных организациях в порядке и в сроки, установленные уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 8 части 1 статьи 79 Закона № 323-ФЗ предусмотрена обязанность медицинской организации обеспечивать профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских работников в соответствии с трудовым законодательством Российской Федерации.

В связи с чем, медицинские организации вправе производить оплату расходов по обучению на курсах повышения квалификации, подготовки и переподготовки медицинских работников за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, указанные расходы входят в структуру тарифа.

При этом повышение квалификации и профессиональная переподготовка работников организуются в соответствии с квалификационными требованиями, утвержденными приказом Минздрава России от 08.10.2015 № 707н «Об утверждении Квалификационных требований к медицинским и фармацевтическим работникам с высшим образованием по направлению подготовки «Здравоохранение и медицинские науки», квалификационными характеристиками, предусмотренными Единым квалификационным справочником должностей руководителей, специалистов и служащих, утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541н.

Правила совершенствования профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях определены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.08.2012 № 66н «Об утверждении Порядка и сроков совершенствования медицинскими работниками и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков путем обучения по дополнительным профессиональным образовательным программам в образовательных и научных организациях» (далее – Порядок № 66н).

Указанными правилами определено, что обучение медицинских работников и фармацевтических работников в образовательных и научных организациях по дополнительным профессиональным образовательным программам направлено на обновление имеющихся теоретических и практических знаний в связи с повышением требований к уровню квалификации и необходимостью освоения современных методов решения профессиональных задач, формирование и закрепление на практике профессиональных знаний, умений и навыков, полученных в результате теоретической подготовки, изучения передового опыта, приобретение профессиональных и организаторских навыков для выполнения обязанностей по занимаемой или более высокой должности, а также получение дополнительных знаний, умений и навыков по образовательным программам, предусматривающим изучение отдельных дисциплин, разделов науки, техники и технологии, необходимых для выполнения нового вида медицинской или фармацевтической деятельности.

Порядок № 66н предполагает, что совершенствование работниками профессиональных знаний и навыков осуществляется путем их обучения в образовательных и научных организациях по дополнительным профессиональным образовательным программам, реализуемым в виде повышения квалификации, профессиональной переподготовки, стажировки (пункт 3) и завершается обязательной итоговой аттестацией с выдачей диплома о профессиональной переподготовке либо свидетельства о повышении квалификации (пункт 10, 11).

Представленные в материалы дела протоколы практических занятий, проведенных с участием главного врача по науке ФИО3, с учетом повестки указанных занятий, позволяли участникам расширить свои профессиональные знания, но в то же время не соответствуют установленным требованиям к профессиональной подготовке, переподготовке или повышению квалификации медицинских работников.

Концепцией развития непрерывного медицинского и фармацевтического образования в Российской Федерации на период до 2021 года, утвержденной Приказом Минздрава России от 21.11.2017 №926, предполагалось обеспечение совершенствования медицинскими и фармацевтическими работниками профессиональных знаний и навыков в течение всей жизни, а также постоянного повышения ими своего профессионального уровня и расширения квалификации.

Названная Концепция определена до 2021 года, однако, заложенные в ней задачи и цели непрерывного медицинского образования не утратили своей актуальности и в спорном периоде, в том числе в части реализации образовательной активности медицинских работников.

Указанной Концепцией предполагалось, что непрерывное медицинское и фармацевтическое образование осуществляется через: освоение образовательных программ в организациях, осуществляющих образовательную деятельность («формальное образование»); обучение в рамках деятельности профессиональных некоммерческих организаций («неформальное образование»); индивидуальную познавательную деятельность («самообразование»). При этом осуществление медицинского образования через освоение образовательных программ в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность Концепцией не предполагалось.

Таким образом, расходы на выплату заработной платы заместителю главного врача по науке ФИО3 не могут быть отнесены к затратам на профессиональную подготовку, переподготовку и повышение квалификации медицинских работников ГУЗ «ЛОКБ» и не подлежат оплате за счет средств ОМС.

Более того, в ходе проведенной в отношении ГУЗ «ЛОКБ» проверки ТФОМС по Липецкой области было установлено, что в 2022 году медицинская организация осуществляла расходование средств ОМС на финансовое обеспечение мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации в размере 1 495 987,2 тыс. руб., в 2023 году – 938 231 тыс. руб.

Применительно к образовательным мероприятиям, обязанности по проведению которых были возложены на заместителя главного врача по науке ФИО3, в том числе организация практических занятий с врачами-клиническими ординаторами ФГБОУ ВО ВГМУ им. НН. Бурденко Минздрава России, организация и реализация образовательных мероприятий, аккредитованных Минздравом России, в рамках системы НМиФО, провайдером которых является ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России, а также взаимодействие с работниками, осуществляющими образовательную деятельность по образовательным программам высшего медицинского образования и среднего медицинского образования, которые непосредственно оказывают медицинскую помощь гражданам, апелляционный суд также обращает внимание на то, что ни территориальные, ни базовые программы не предусматривают в своей структуре затраты на осуществление медицинскими организациями в рамках ОМС образовательной деятельности.

Федеральный закон от 29.12.2012 № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» (далее – Закон об образовании, Закон № 273-ФЗ) допускает практическую подготовку лиц, получающих среднее медицинское образование либо высшее медицинское образование, а также дополнительное профессиональное образование, путем их участия в осуществлении медицинской деятельности в соответствии с образовательными программами, в медицинских организациях (часть 2 пункт 4 статьи 82).

Порядок организации и проведения практической подготовки обучающихся по профессиональным образовательным программам медицинского образования, фармацевтического образования утвержден приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.09.2013 № 620н (далее – Порядок № 620-н).

В соответствии с пунктом 8 Порядка № 620-н для организации и проведения практической подготовки обучающихся руководитель организации назначает из числа работников такой организации руководителя практической подготовки; руководитель организации, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, назначает работника (работников), замещающего (замещающих) штатные должности в данной организации, ответственного за организацию и проведение практической подготовки.

При этом Закон об образовании устанавливает особые правила допуска к педагогической деятельности по образовательным программам медицинского и фармацевтического образования.

В соответствии с частью 13 статьи 82 Закона об образовании к педагогической деятельности по образовательным программам высшего медицинского образования или высшего фармацевтического образования, а также дополнительным профессиональным программам для лиц, имеющих высшее образование, допускаются имеющие высшее медицинское образование или высшее фармацевтическое образование и прошедшие обучение в ординатуре или интернатуре работники медицинских и научных организаций, организаций, осуществляющих производство лекарственных средств, организаций, осуществляющих производство и изготовление медицинских изделий, аптечных организаций, судебно-экспертных учреждений и иных организаций, осуществляющих деятельность в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации.

Порядок допуска к педагогической деятельности перечисленных лиц определяет Министерство здравоохранения Российской Федерации (приказ Минздрава России от 10.09.2013 № 637н «Об утверждении Порядка допуска к педагогической деятельности по образовательным программам высшего медицинского образования или высшего фармацевтического образования либо среднего медицинского образования или среднего фармацевтического образования, а также дополнительным профессиональным программам для лиц, имеющих высшее образование либо среднее профессиональное образование»).

Из материалов дела следует, что высшее образование ФИО3 было получено в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте по специальности «Гигиена, санитария, эпидемиология» и ему была присвоена квалификация врача-гигиениста, эпидемиолога. В то же время, документов о прохождении ФИО3 обучения в ординатуре или интернатуре, как требуют положения части 13 статьи 82 Закона об образовании, не представлено.

Кроме того, в материалы дела представлен договор от 29.10.2020 № 31-60, заключенный между ФГБОУ ВО ВГМУ им. НН. Бурденко Минздрава России и ГУЗ «ЛОКБ» (том 4 л.д. 3-14).

Согласно пункту 12.1 договора от 29.10.2020 № 31-60 со стороны организации, осуществляющей деятельность в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, ответственными лицами за организацию и проведение практической подготовки обучающихся были определены ФИО4 – заместитель главного врача по организационно-методической работе, ФИО5 – главная медицинская сестра. При этом договором от 29.10.2020 № 31-60 предусмотрено, что при смене лица, ответственного за организацию и проведение практической подготовки обучающихся, или изменении сведений о нем, организация, осуществляющая деятельность в сфере охраны здоровья, обязана в пятидневный срок сообщать об этом организации, осуществляющей образовательную деятельность (пункт 12.2).

Дополнительных соглашений к договору от 29.10.2020 № 31-60, которым были бы внесены изменения состава ответственных лиц со стороны ГУЗ «ЛОКБ» в материалы дела не представлено. Таким образом, из материалов дела не следует, что участие заместителя главного врача по науке ФИО3 в качестве ответственного лица за организацию и проведение практической подготовки обучающихся было согласовано с образовательно организацией в установленном договором от 29.10.2020 № 31-60 порядке.

Также апелляционный суд учитывает, что должность заместителя главного врача по науке существовала в медицинской организации непродолжительный период времени и в настоящее время, как следует из пояснений ГУЗ «ЛОКБ», отсутствует, что ставит под сомнение критерий необходимости сотрудника, замещающего должность заместителя главного врача по науке, для обеспечения деятельности медицинской организации при реализации территориальной и базовой программы ОМС, осуществляемой ГУЗ «ЛОКБ» и в настоящее время.

Письмо Управления здравоохранения Липецкой области от 31.05.2022 года №И27/01-14/04/-1822 в той части, которой им определено, что финансирование на оплату труда с начислениями по ставке заместителя главного врача по науке необходимо осуществлять за счёт средств обязательного медицинского страхования, не может являться основанием для компенсации затрат ГУЗ «ЛОКБ» на выплату заработной платы указанному сотруднику из средств обязательного медицинского страхования поскольку структура тарифа в соответствии со статьями 35 и 36 Федерального закона № 326-ФЗ определяется базовой и территориальной программами обязательного медицинского страхования, а тарифы на оплату медицинской помощи в силу части 2 статьи 30 Федерального закона № 326-ФЗ, за исключением предусмотренных данным законом случаев, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в установленном законом порядке, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.

С учетом изложенного, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о нецелевом расходовании ГУЗ «ЛОКБ» денежных средств в общей сумме 937 041,66 руб. на выплату заработной платы заместителя главного врача по науке.

В силу части 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств. 

С учетом указанной нормы сумма штрафа составила 93 704,16 руб.

На основании изложенного, учитывая, что в структуру тарифа не включаются и не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования расходы медицинских организаций, не связанные с деятельностью по базовой и территориальной программе ОМС, а обязанности заместителя главного врача по науке не соответствуют целям и задачам организации медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования, апелляционная жалоба Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области подлежит удовлетворению.

Таким образом, решение Арбитражного суда Липецкой области от 14.10.2024 следует отменить, в удовлетворении заявленных требований следует отказать.

Учитывая, результат рассмотрения спора, а также то, что в соответствии с пп. 1.1 п. 1 ст. 333.37 Налогового кодекса Российской Федерации государственные органы, органы местного самоуправления, выступающие по делам, рассматриваемым в арбитражных судах, в качестве истцов или ответчиков освобождаются от уплаты государственной пошлины по делам, рассматриваемым в арбитражных судах, вопрос о распределении судебных расходов судом не разрешается.

Руководствуясь статьями 269, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Липецкой области удовлетворить.

Решение Арбитражного суда Липецкой области от 14.10.2024 по делу № А36-975/2024 отменить.

В удовлетворении заявления Государственного учреждения здравоохранения «Липецкая областная клиническая больница» отказать.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в кассационном порядке в Арбитражный суд Центрального округа в двухмесячный срок через арбитражный суд первой инстанции.                    

Председательствующий судья 

Е.А. Аришонкова

Судьи       

П.В. Донцов

А.А. Пороник