﻿АРБИТРАЖНЫЙ СУД

 ЗАПАДНО-СИБИРСКОГО ОКРУГА

 

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Тюмень	Дело № А27-16950/2020

Резолютивная часть постановления объявлена  25 августа 2021 года

Постановление изготовлено в полном объеме  26 августа 2021 года

 

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа в составе:

председательствующего			Кокшарова А.А.

судей							Малышевой И.А.

								Чапаевой Г.В.

рассмотрел в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса на решение от 09.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области (судья Власов В.В.) и постановление от 03.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда (судьи Логачев К.Д., Павлюк Т.В., Хайкина С.Н.) по делу № А27-16950/2020 по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия» (654038, Кемеровская область - Кузбасс, г. Новокузнецк, проспект Советской армии (Заводской район), д. 48, офис 2,  ОГРН 1164205069203, ИНН 4253034784) к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала (650000, Кемеровская область - Кузбасс, г. Кемерово, ул. Красноармейская, д. 136, ОГРН 1024200705242, ИНН 4200000446) о признании недействительными актов медико-экономического контроля.

Третьи лица, не заявляющие самостоятельных требований относительно предмета спора: - территориальный фонд обязательного медицинского страхования Алтайского края (656049, Алтайский край, г. Барнаул, пр-кт Красноармейский, 72, ОГРН 1022200906903, ИНН 2221002257);

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Камчатского края (683031, Камчатский край, г. Петропавловск-Камчатский, пр-кт Карла Маркса, 35, 4 этаж, ОГРН 1024101016708, ИНН 4100000724);

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края (660021, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Копылова, 2 «Б», ОГРН 1022400004406, ИНН 2466039631); 

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Новосибирской области (630099, Новосибирская область, г. Новосибирск, Красный проспект, 42а, ОГРН 1025402475020, ИНН 5406019019);

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Алтай (649000, Республика Алтай, г. Горно-Алтайск, ул. Чорос-Гуркина, д. 38, ОГРН 1020400738896, ИНН 0411008729);

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Тыва (667000, Республика Тыва, г. Кызыл, ул. Красных Партизан, 38, ОГРН 1021700516782, ИНН 1701007327);

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Хакасия (655017, Республика Хакасия, г. Абакан, ул. Пушкина, д. 199 «Б», а\я 169, ОГРН 1021900532092, ИНН 1901016625);

- территориальный фонд обязательного медицинского страхования Томской области (634034, Томская область, г. Томск, ул. Учебная, д. 39/1, ОГРН 1027000873789, ИНН 7017001421).

Суд установил:

общество с ограниченной ответственностью «Амбулаторная хирургия» (далее – Общество, ООО «Амбулаторная хирургия») обратилось в Арбитражный суд Кемеровской области с заявлением к территориальному фонду обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса в лице Новокузнецкого филиала ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса (далее – Фонд) о признании недействительными актов медико-экономического контроля от 09.04.2020 № 03-019678 и от 23.04.2020 № 05-019627.

17.11.2020 ООО «Амбулаторная хирургия» в порядке статьи 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ) уточнило заявленные требования. Просило признать недействительным акт медико-экономического контроля от 09.04.2020 № 03-019678, принятый Фондом; обязать Фонд осуществить расчеты с ООО «Амбулаторная хирургия» за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам по счету от 05.03.2020 № 1065_0220_10003 на сумму 32 443 837 руб.

К участию в деле в порядке статьи 51 АПК РФ привлечены: Территориальные фонды обязательного медицинского страхования: Алтайского края, Камчатского края, Красноярского края, Республики Алтай, Республики Тыва, Республики Хакасия, Новосибирской, и Томской областей.

Решением от 09.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области, оставленным без изменения постановлением от 03.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда, требования удовлетворены в полном объеме.

Фонд, не согласившись с принятыми по делу судебными актами, обратился с кассационной жалобой, так как считает, что они приняты с нарушением норм материального права, при несоответствии выводов судов фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, просит отменить решение суда первой инстанции и постановление апелляционного суда и принять новый судебный акт об удовлетворении заявленных требований.

По мнению заявителя жалобы, суды первой и апелляционной инстанций неверно применили положений части 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон № 323-ФЗ), не выяснили все обстоятельства по делу.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Красноярского края в своем отзыве поддержал доводы кассационной жалобы, считает, что судебные акты подлежат отмене. 

В отзыве на кассационную жалобу ООО «Амбулаторная хирургия» просит оставить решение суда первой инстанции и постановление суда апелляционной инстанции без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения. С доводами кассационной жалобы не согласно в полном объеме.

В соответствии с частью 1 статьи 286 АПК РФ арбитражный суд кассационной инстанции проверяет законность решений, постановлений, принятых арбитражным судом первой и апелляционной инстанций, устанавливая правильность применения норм материального права и норм процессуального права при рассмотрении дела и принятии обжалуемого судебного акта и исходя из доводов, содержащихся в кассационной жалобе и возражениях относительно жалобы, если иное не предусмотрено названным Кодексом. 

Изучив доводы, изложенные в кассационной жалобе и отзывах на нее, проверив законность судебных актов в порядке статей 284, 286 АПК РФ, исследовав материалы дела, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы.

Из материалов дела следует, что ООО «Амбулаторная хирургия» включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

В феврале 2020 года Обществом оказаны медицинские услуги пациентам, застрахованным за пределами Кемеровской области - Кузбасса.

Реестр оказанных медицинских услуг и счет от 05.03.2020 № Ю05_0220_10003 выставлен и предъявлен фонду на сумму 32 443 837 руб., которые послужили основанием для проведения медико-экономического контроля (далее – МЭК) и составления по его результатам акта от 09.04.2020 № 03-019678, согласно которому отклонено к оплате 32 443 837, 94 руб. по коду дефекта 5.1.4, указанному во всех строках акта, который установлен Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), утвержденным Приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 и расшифровывается как «некорректное заполнение полей реестра счетов».

Акт МЭК был подписан с возражениями и направлен в Фонд 23.04.2020.

Посчитав акт медико-экономического контроля от 09.04.2020 № 03-019678 незаконным, ООО «Амбулаторная хирургия» обратилось в арбитражный суд с соответствующим заявлением.

Суды первой и апелляционной инстанций руководствовались положениями статей 65, 198, 200, 201 АПК РФ, Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об ОМС), Закона № 323-ФЗ, Порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФФОМС от 28.02.2019 № 36 (далее – Порядок № 36), Порядком выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденный приказом Минздрава России от 21.12.2012 № 1342н (далее – Порядок № 1342н), Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее – Правила ОМС), Порядком ведения персонифицированного учета, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Общие принципы построения и функционирования информационных систем и порядок информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», во взаимосвязи с представленными в материалы дела доказательствами, а также возражениями и доводами сторон, пришли к выводу о наличии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.

Суд кассационной инстанции, поддерживая выводы судов, исходит из положений норм материального права, указанных в судебных актах, и обстоятельств, установленных по делу.

В силу положений части 1 статьи 40 Закона об ОМС контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с Порядком № 36.

Медико-экономический контроль представляет собой установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, территориальной программе обязательного медицинского страхования, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Судами двух инстанций установлено, что при подаче счета Обществом некорректно заполнено поле №PR МО (был указан код самого Общества как направившей организации, а в поле №PRDATE – дата направления соответственно). Фонд, при проведении МЭК во всех строках акта выставил один и тот же код дефекта - 5.1.4., который установлен Порядком № 36 и расшифровывается как «некорректное заполнение полей реестра счетов».

Общество указывает, что представленные в Фонд счет и реестр счета для оплаты за февраль 2020 года были заполнены корректно и в соответствии с установленными требованиями; вместе с тем Фонд в акте МЭК ограничился лишь формальным указанием кода дефекта 5.1.4, не расшифровав при этом, в чем именно состояла некорректность при заполнении полей реестра, тем самым, в том числе ограничил Общество в праве на надлежащее информирование. 

Судами установлено, что первичный медико-экономический контроль направленного Обществом счета прошел без замечаний, в связи с чем акт МЭК выставлен Фондом не был по причине отсутствия каких-либо нарушений.

Однако, в последний день периода, в течение которого Фонд должен был произвести оплату выставленного ООО «Амбулаторная хирургия» счета от 09.04.2020, Фонд провел повторный МЭК и оформил дефектный акт МЭК, который является предметом оспаривания по настоящему делу.

В связи с указанными установленными обстоятельствами суды двух инстанций пришли к обоснованному выводу об отсутствии у Фонда оснований для проведения повторного МЭК (спустя 25 рабочих дней), поскольку при первичном МЭК нарушений выявлено не было.

По мнению Фонда, поскольку застрахованные лица – жители иных субъектов Российской Федерации, по оплате медицинской помощи которым возник спор, медицинскую организацию-прикрепления не меняли и не прикреплялись к ООО «Амбулаторная хирургия», следовательно, Общество не могло оказать им медицинскую помощь без направления от медицинской организации - прикрепления, так как это нарушение порядка оказания медицинской помощи, установленного Законом № 323-ФЗ. 

Суд округа считает, что при рассмотрении спора суды обоснованно отклонили указанные доводы. 

В развитие федеральных положений о порядке информационного взаимодействия в сфере ОМС на территории Кемеровской области принят Приказ № 450/100, которым утверждены, в частности Регламент информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лица в сфере ОМС (далее – Регламент), Формат информационного взаимодействия между Фондом, медицинской организацией и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета оказанной медицинской помощи (далее – Формат взаимодействия), Перечень проверок реестра случаев оказания медицинской помощи, выполняемых в рамках автоматизированного контроля при централизованной обработке (далее – Перечень проверок).

Согласно Регламенту, медицинская организация по итогам проверки принимает меры по исправлению выявленных ошибок и повторно направляет реестры в Фонд для проверки. Формат файлов, направляемых в рамках первичного автоматизированного контроля, определяется Форматом взаимодействия, согласно которому при передаче из Фонда результатов в медицинскую организацию приходят два файла: протокол ФЛК (непосредственно по структуре файла); сведения об ошибках оказанной медицинской помощи (непосредственно сам электронный МЭК). 

Из Перечня проверок усматривается, что код 5.1.4 «некорректное заполнение полей реестра» имеет множество расшифровок и без указания конкретного наименования ошибки не представляется возможным самостоятельно определить, что послужило основанием для выставления данной ошибки для медицинской организации.

В соответствии с Регламентом файлы с выявленными ошибками (электронный МЭК) направляются в медицинскую организацию для исправления ошибок и повторного направления в Фонд. Если ошибки не были устранены медицинской организацией, то Фонд с первого по второй рабочий дни, следующие за отчетным периодом, осуществляет снятие в соответствии с Перечнем проверок, а затем приступает к расчету стоимости прошедших электронный МЭК реестров счетов. 

По результатам электронного МЭК формируется акт МЭК на бумажном носителе с указанием снятых с оплаты реестров счетов. Медицинская организация имеет право доработать отклоненные от оплаты реестры счетов и представить их повторно в Фонд не позднее месяца, следующего за месяцем получения акта МЭК.

Вместе с тем судами установлено, что в нарушение порядка, установленного Регламентом, Общество на этапе проведения автоматизированного контроля не получало от Фонда файла электронного МЭК с реестрами, в которых были бы выявлены ошибки заполнения с указанием ошибок, а также информации о выявленных ошибках в соответствующем поле S_COM.

При этом, судами отмечено, что выявленная при заполнении полей ошибка, на которую указывает Фонд, не входит ни в одну из возможных ошибок, предусмотренных справочниками приказа № 79, ввиду чего оснований считать ее дефектом по коду 5.1.4 не имеется.

Суд округа считает правильным вывод судов об отсутствии оснований считать допущенную ошибку дефектом по коду 5.1.4.

Довод Фонда о необходимости предъявления направления от медицинской организации – прикрепления судами правомерно отклонен.

Согласно положениям части 8 статьи 34 Закона об ОМС территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном базовой программой ОМС, не позднее 25 дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Заключение между медицинской организацией и территориальным фондом договора на оказание и оплату медицинской помощи, для оплаты медицинской организации медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис, действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования не предусмотрено.

Согласно пункту 1 статьи 11 ФЗ №323-ФЗ отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не допускается.

Аналогичные положения содержатся в пункте 5 статьи 15 Закона об ОМС, согласно которому медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 8 статьи 39 Закона об ОМС за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация уплачивает штраф в порядке и размере, которые установлены указанным договором.

На основании пункта 2 статьи 16 Закона об ОМС застрахованные лица при обращении в медицинскую организацию за медицинской помощью обязаны предъявить полис обязательного медицинского страхования, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.

Таким образом, действующее законодательство не возлагает на застрахованных лиц обязанность предъявлять направления или какие-либо другие документы для получения медицинской помощи и не предусматривает возможности отказа медицинской организации в оказании медицинской помощи.

Согласно пункту 3 статьи 21 Закона об ОМС оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется: по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей тики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста; в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию.

В силу части 2 пункта 21 Положения № 543Н первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается по направлению медицинских работников, оказывающих первичную доврачебную и первичную врачебную медико-санитарную помощь, а также при самостоятельном обращении пациента в медицинскую организацию.

Соответственно, пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая – совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона об ОМС).

Установленные судами обстоятельства о фактическом оказании Обществом медицинских услуг в заявленном объеме не опровергнуты Фондом (в том числе в кассационной жалобе) путем представления доказательств, соответствующим положениям статей 67, 68 АПК РФ.

При этом действующим законодательством предусмотрено, что в реестр счетов медицинской организацией вносятся персонифицированные сведения о пролеченном больном и персонифицированные сведения об оказанной ему медицинской помощи на основе данных медицинской документации; в реестре поле «для указания сведений о направлении» не предусмотрено, а реестр счетов на оплату медицинской помощи является основанием для оплаты страховой медицинской организацией (филиалом) медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам. Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи предусмотрен соответствующим приложением Приказа № 36 и не содержит указания на такой недостаток, как отсутствие направления другой медицинской организации. 

Суд округа считает, что суды двух инстанций правильно применив нормы действующего законодательства и установив все обстоятельства по делу, пришли к обоснованному выводу об отсутствии оснований для отказа в осуществлении расчетов по предъявленному счету с учетом того, что медицинская помощь в указанных в реестре объемах была фактически оказана Обществом, у него возникли соответствующие расходы; отсутствуют нарушения при заполнении полей реестров; в действиях ООО «Амбулаторная хирургия» нарушений норм действующего законодательства, в том числе Порядка № 1342н не установлено.

В целом доводы кассационной жалобы повторяют позицию Фонда по делу, не опровергают выводы судов первой и апелляционной инстанций, по существу направлены на переоценку доказательств и установленных обстоятельств по делу, что не входит в полномочия арбитражного суда кассационной инстанции в силу положений главы 35 АПК РФ, в связи с чем подлежат отклонению.

Ссылки Фонда на неправильное применение судами норм материального права подлежат отклонению, поскольку не нашли своего подтверждения в ходе кассационного производства.

Арбитражный суд Западно-Сибирского округа считает, что при принятии обжалуемых судебных актов надлежащим образом исследованы имеющиеся в деле доказательства, выводы судов двух инстанций подтверждены материалами дела и основаны на установленных по делу фактических обстоятельствах, получивших надлежащую правовую оценку судов в соответствии с требованиями статьи 71 АПК РФ, нарушений норм материального и процессуального права, влекущих отмену судебных актов, не допущено.

При данных обстоятельствах кассационная жалоба удовлетворению не подлежит. 

Учитывая изложенное, руководствуясь пунктом 1 части 1 статьи 287, статьей 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Западно-Сибирского округа

постановил:

решение от 09.03.2021 Арбитражного суда Кемеровской области и постановление от 03.06.2021 Седьмого арбитражного апелляционного суда по делу № А27-16950/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу – без удовлетворения. 

Постановление может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

 

Председательствующий					А.А. Кокшаров

Судьи									И.А. Малышева

										Г.В. Чапаева