Арбитражный суд Курской области

Карла Маркса ул., дом 25, Курск, 305004, http://kursk.arbitr.ru

 

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

Дело № А35-5302/2022

20 сентября 2022 года

г. Курск

Резолютивная часть решения объявлена 13 сентября 2022 г.

Полный текст решения изготовлен 20 сентября 2022 г.

Арбитражный суд Курской области в составе судьи Белых Н.Н. при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании дело по исковому заявлению

общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» 

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области 

о взыскании задолженности в сумме 2 149 869 руб. 64 коп.

В  судебном заседании  приняли участие представители:

от истца –  ФИО2 по доверенности от 21.03.2022;

  от ответчика – ФИО3 по доверенности от 10.01.2022 №2-Д.

 

Общество с ограниченной ответственностью «Медассист-К» (далее – ООО «Медассист-К», истец) обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Курской области (далее – ТФОМС Курской области, ответчик) о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 2 149 869 руб. 64 коп. (с учетом заявления об уточнении исковых требований от 15.08.2022).

В судебном заседании представитель истца поддержала заявленные исковые требования (с учетом ранее поданных уточнений), пояснила, что в выгрузке случаев, которая приложена к уточнению, допущены опечатки в указании номеров полисов.

Представитель ответчика возражала против удовлетворения исковых требований, 26.08.2022 через канцелярию суда представила отзыв, который был приобщен к материалам дела.

Изучив материалы дела, заслушав представителей сторон, арбитражный суд

УСТАНОВИЛ:

26.12.2017 Комитетом здравоохранения Курской области ООО «Медассист-К» выдана Лицензия № ЛО-46-01-001903 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Сроком действия: бессрочная. 

09.01.2018 между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» (страховая медицинская организация) и ООО «Медассист-К» (медицинская организация), включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования (далее- ОМС), был заключен договор №79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 5 договора организация обязуется обеспечить застрахованным лицам реализацию права на выбор медицинской организации и врача в соответствии с законодательством РФ (подпункт 5.1); бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении стразового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (подпункт 5.2); представлять страховой медицинской организации в течение пяти рабочих дней месяца, следующего за отчетным, реестр счетов и счет на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам (подпункт 5.6).

При этом в силу пункта 3.1 договора организация вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами.

В свою очередь, в соответствии с пунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

В соответствии с пунктом 9 договор вступает в силу со дня его подписания и действует по 31 декабря года, в котором он был заключен. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за тридцать дней до его окончания (пункт 10 договора).

23.05.2019 Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения ООО «Медассист-К» выдана Лицензия № ФС-46-01-000814 на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»). Сроком действия: бессрочная. 

13.08.2019 ООО «Медассист-К» для осуществления вышеуказанной деятельности в 2020 году направило в ТФОМС Курской области уведомление об осуществлении деятельности в сфере ОМС, в том числе по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи, с приложением необходимых сведений. В Приложении к строке 17 Уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС от 13.08.2019 ООО «Медассист-К» были представлены сведения о фактически выполненных за предыдущий 2019 год объемах медицинской помощи по видам и условиям в разрезе профилей, специальностей, клинико-статистических групп по детскому и взрослому населению, а также объемы их финансирования. В  Приложении к строке 19 Уведомления об осуществлении деятельности в сфере ОМС от 13.08.2019 ООО «Медассист-К» были представлены следующие предложения о планируемых к выполнению объемах медицинской помощи на плановый 2020 год: по первичной медико-санитарной помощи: стоматология - 3000 обращений по поводу заболеваний, в том числе: стоматолог детский - 800 обращений по поводу заболеваний, стоматолог средний мед.персонал (зубной врач) – 2200 обращений по поводу заболеваний; стоматология - 25 посещений с профилактическими целями; по специализированной медико-санитарной помощи (дневной стационар): 4000 случаев лечения, в том числе: гинекология - 405 случаев, кардиология - 800 случаев, неврология - 141 случай, оториноларингология - 900 случаев, сердечно-сосудистая хирургия - 500 случаев, терапия - 4 случая, хирургия - 350 случаев, урология - 900 случаев; по специализированной медико-санитарной помощи (круглосуточный стационар): 2100 случаев госпитализации, в том числе: гинекология - 200 случаев, кардиология - 400 случаев, неврология -10 случай, оториноларингология - 60 случаев, сердечно-сосудистая хирургия - 70 случаев, колопроктология - 190 случаев, хирургия - 270 случаев, урология - 900 случаев. 

Письмом № 10-04/2537 от 14.08.2019 ТФОМС по Курской области сообщил ООО «Медассист-К» о включении в Единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории Курской области в 2020 году под реестровым номером 460139.

19.12.2019 ООО «Медассист-К» направило письмо № 398 в Комитет здравоохранения Курской области, ТФОМС Курской области, в Комиссию по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области с предложениями о планируемых объемах медицинской помощи на 2020 год.

Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 №1373-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. Перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, в том числе Территориальной программы обязательного медицинского страхования, определен в приложении № 3 к Территориальной программе. 

Согласно названному приложению ООО «Медассист-К» (пункт 76 Приложения №3) включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС. Также ООО «Медассист-К» значилось в качестве медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы ОМС на 2020 год в Тарифном соглашении на оплату медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год, утвержденном Комиссией по разработке территориальной программы ОМС Курской области 30.12.2019.

30.12.2019 состоялось заседание комиссии по разработке Территориальной программы обязательного медицинского страхования Курской области на 2020 год. 

В соответствии с выпиской из протокола заседания комиссии от 30.12.2019 № 13 ООО «Медассист-К» было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019, от 19.12.2019 выделены ООО «Медассист-К» в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

Полагая, что указанное решение Комиссии является незаконным и нарушающим права ООО «Медассист-К» как медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, действующих в сфере ОМС, на получение финансового обеспечения своей лицензируемой деятельности за счет средств территориальной программы ОМС, ООО «Медассист-К» обратилось в Арбитражный суд Курской области с заявлением о признании недействительным решения, изложенного в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области №13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) ООО «Медассист-К» на 2020 год и обязании Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов ООО «Медассист-К» путем повторного рассмотрения заявления общества о выделении объемов медицинской помощи на 2020 год в соответствии с действующим законодательством,

Решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу №А35-3548/2020, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области №13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) обществу с ограниченной ответственностью «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным.

При этом, суд установил, что отсутствие выделенных Обществу объемов медицинской помощи, при том, что последнее имеет право оказывать медицинскую помощь по оказанию доврачебной, врачебной и специализированной медико-санитарной помощи, в том числе по профилю «урология» и «сердечно-сосудистая хирургия», влечет отказ в заключении договоров со страховыми медицинскими организациями, участвующими в реализации Территориальной программы, что исключает возможность вести соответствующий учет оказанной помощи, представлять отчетность и получать денежные средства. Установление для участника Территориальной программы объема участия в ней равного «0», при имеющейся указанной возможности заявителя, по ряду профилей на наиболее высоком уровне предоставления услуг по программе ОМС в Курской области - свидетельствует о создании необоснованных препятствий, в нарушении принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания для любого гражданина,  целей и принципов Программы ОМС.

Кроме того, суд указал, что согласно норм действующего законодательства в совокупности не предусмотрено возможности  Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области повторного рассмотрения заявления участника программы по вопросу выделения объемов медицинской помощи на 2020 год; вступление решения в законную силу по настоящему делу, фактическое исполнение решения находятся за рамками 2020 года; признание оспариваемого акта незаконным, одновременно будет служить восстановлением нарушенного права Общества, с учетом перераспределения объемов медицинской помощи в 2020 году.

В период рассмотрения указанного выше дела Арбитражным судом Курской области было начато выделение объемов медицинской помощи ООО «Медассист-К» Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (Протоколы заседания Комиссии № 6 от 27.04.2020, № 7 от 26.05.2020, № 8 от 26.06.2020, № 11 от 30.09.2020). Всего на 2020 год обществу было выделено: по ТФОМС Курской области - случаев медицинской помощи - амбулаторно-поликлинической, в том числе посещения по профилактике - 44; обращений по заболеванию - 165, случаев медицинской помощи-  дневной стационар- 29, случаев медицинской помощи - круглосуточный стационар - 13; по АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» - случаев медицинской помощи -амбулаторно-поликлинической, в том числе посещения по профилактике - 15; обращений по заболеванию - 83, случаев медицинской помощи - дневной стационар - 35, случаев медицинской помощи - круглосуточный стационар - 55.

Как следует из искового заявления и приложенных к нему документов, ООО «Медассист-К» в пределах выделенных объемов медицинской помощи оказало медицинскую помощь застрахованным в I квартале 2020 года по АО «Страховая группа «Спасские ворота-М»: в январе 2020 года - ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 2 случаев на сумму 501894 руб.; в феврале 2020 года - медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случаев на сумму 74551,16 руб., медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 1 случаев на сумму 33283,40руб., ВМП(высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случаев на сумму 250947 руб.; в марте 2020 года - медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 3 случаев на сумму 223653,48руб., ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 5 случаев на сумму 1098824 руб. Всего в I квартале 2020 года ООО «Медассист-К» оказало застрахованным в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» лицам медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, в том числе ВМП в количестве 12 случаев на сумму 2149869,64 руб.

ООО «Медассист-К» в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» были направлены: реестр счета от 31.01.2020 на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) за январь месяц 2020 г. на сумму 501894 руб., реестр счета №02 от 29.02.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за февраль месяц 2020 г. на сумму 107834,56 руб., реестр счета от 29.02.2020 г. на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за февраль месяц 2020 г. на сумму 250947 руб., реестр счета №03 от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за март месяц 2020 г. на сумму 356787,08 руб., реестр счета от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за март месяц 2020 г. на сумму 1098824 руб.

Как следует из искового заявления, ООО «Медассист-К» направляло реестры за январь, февраль, март 2020 года в Страховую медицинскую организацию в электронном виде и на бумажном носителе. Однако при подаче указанных реестров в электронном виде для прохождения форматно-логического контроля система блокировала передачу данных медицинской организации с отметкой об отсутствии объемов. 

Реестры за январь 2020 года были направлены в Страховую медицинскую организацию, счета не были оплачены. 

Реестры за февраль 2020 года были направлены в Страховую медицинскую организацию на бумажном носителе. Страховой компанией отказано в приеме реестров, о чем ей выполнены записи на бланках счетов. Счета не были оплачены.

Реестры за март 2020 года были направлены в Страховую медицинскую организацию посредством почты России. Счета не были оплачены.

Акты выполненных работ от 31.01.2020, 29.02.2020, 31.03.2020 были направлены в страховую организацию. При этом акт выполненных работ от 31.01.2020 за январь 2020 года подписан со стороны страховой компании с отметкой об отказе в оплате по причине отсутствия у ООО «Медассист-К» выделенных объемов медицинской помощи на 2020 год. Акты выполненных работ от 29.02.2020, 31.03.2020 были направлены в страховую организацию, но не были возвращены в ООО «Медассист-К».

Таким образом, перед медицинской организацией образовалась задолженность за медицинские услуги, оказанные застрахованным лицам по АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в I квартале 2020 года, в размере 2 149 869 руб. 64 коп.

Приказом Банка России от 10.12.2020 №ОД-2049 у АО «СГ «Спасские ворота-М» была отозвана лицензия от 13.04.2020 ОС №2354-01 на осуществление ОМС.

Письмом от 16.12.2020 №13-46-ВА/Ф АО «СГ «Спасские ворота-М» уведомило ООО «Медассист-К» о расторжении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС от 09.01.2018 №79/18-МО  с 11.12.2020 в соответствии с пунктом 13 договора.

Ссылаясь на указанные обстоятельства, ООО «Медассист-К» направило в адрес ТФОМС Курской области претензию от 28.03.2022, в которой предлагало оплатить образовавшуюся задолженность.

Поскольку указанная претензия была оставлена без исполнения, ООО «Медассист-К» обратилось в Арбитражный суд Курской области с исковым заявлением, уточненным в ходе рассмотрения дела, к ТФОМС Курской области о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 2 149 869 руб. 64 коп.

 

Оценив представленные документы в их совокупности по правилам статьи 71 АПК РФ, суд считает исковые требования подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

В силу части 1 статьи 4 АПК РФ заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов в порядке, установленном АПК РФ.

В соответствии с частью 2 статьи 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Согласно части 1 статьи 11 Федерального закона № 323-ФЗ не допускается отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

При этом в пункте 5 статьи 10 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ закреплено, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в том числе, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

В соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи органы государственной власти субъектов Российской Федерации утверждают территориальные программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, включающие в себя территориальные программы ОМС, установленные в соответствии с законодательством Российской Федерации об ОМС (часть 1 статьи 81 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ).

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», согласно части 1 статьи 3 которого ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Статьей 9 Федерального закона № 326-ФЗ определены субъекты ОМС (застрахованные лица, страхователи, Федеральный фонд), а также участники ОМС, которыми являются: территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.

В соответствии с части 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере ОМС на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС.

Обязанность медицинской организации, включенной в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь, закреплена в пункте 1 части 1 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ.

В этой связи медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (пункт 1 части 1 статьи 20 Федерального закона №326-ФЗ).

В соответствии с положениями статьи 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

 

По договору о финансовом обеспечении ОМС обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств (часть 1 статьи 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией, включенной в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы ОМС и которым решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащий оплате за счет средств ОМС, и страховой медицинской организацией, участвующей в реализации территориальной программы ОМС, в установленном законом порядке.

В соответствии с частью 2 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ в редакции, действовавшей в спорный период, по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС (часть 6 статьи 39 Закона об ОМС в редакции, действовавшей в спорный период).

Как усматривается из материалов дела, 09.01.2018 между АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» в лице филиала «Курский» (страховая медицинская организация) и ООО «Медассист-К» (медицинская организация), включенным в реестре медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС, был заключен договор №79/18-МО на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, в соответствии с условиями которого организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Согласно пункту 5 договора организация обязуется бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении стразового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, перечень видов которой содержится в сведениях, предоставляемых в соответствии с пунктом 5.15 договора (подпункт 5.2) и, соответственно, вправе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании договора в соответствии с установленными тарифами (пункт 3.1 договора).

В свою очередь, в соответствии с ппунктом 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе ОМС, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС (приложение №1 к договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в течение трех рабочих дней после получения средств ОМС от ТФОМС путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 30 числа каждого месяца включительно.

Постановлением Администрации Курской области от 30.12.2019 №1373-па утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов. ООО «Медассист-К» включено в число участников Территориальной программы с отметкой об осуществлении деятельности в сфере ОМС (пункт 76 Перечня медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Курской области на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, Приложение №3).

Вместе с тем, в соответствии с выпиской из протокола заседания комиссии от 30.12.2019 № 13 ООО «Медассист-К» было отказано в выделении объемов медицинской помощи на 2020 год. Объемы оказания медицинской помощи из числа заявленных в письмах от 13.08.2019, от 19.12.2019 выделены ООО «Медассист-К» в количестве 0 (ноль) случаев по всем видам медицинской помощи.

Полагая, что, являясь участником территориальной программы ОМС, ООО «Медассист-К» не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, ООО «Медассист-К» оказало медицинскую помощь застрахованным в I квартале 2020 года по АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» (в пределах выделенных на год объемов медицинской помощи): в январе 2020 года - ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 2 случаев на сумму 501894 руб.; в феврале 2020 года - медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случаев на сумму 74551,16 руб., медицинская помощь в условиях дневного стационара в количестве 1 случаев на сумму 33283,40руб., ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 1 случаев на сумму 250947 руб.; в марте 2020 года - медицинская помощь в условиях круглосуточного стационара в количестве 3 случаев на сумму 223653,48руб., ВМП (высокотехнологичная помощь) в условиях круглосуточного стационара в количестве 5 случаев на сумму 1098824 руб. Всего в I квартале 2020 года ООО «Медассист-К» оказало застрахованным в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» лицам медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара, в том числе ВМП в количестве 12 случаев на сумму 2149869,64 руб.

ООО «Медассист-К» в АО «Страховая группа «Спасские ворота-М» были направлены: реестр счета от 31.01.2020 на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) за январь месяц 2020 г. на сумму 501894 руб., реестр счета №02 от 29.02.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за февраль месяц 2020 г. на сумму 107834,56 руб., реестр счета от 29.02.2020 г. на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за февраль месяц 2020 г. на сумму 250947 руб., реестр счета №03 от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную медицинскую помощь за март месяц 2020 г. на сумму 356787,08 руб., реестр счета от 31.03.2020 г. на оплату за оказанную высокотехнологичную медицинскую помощь за март месяц 2020 г. на сумму 1098824 руб.

В ходе рассмотрения дела ответчик факт оказания истцом медицинских услуг в рамках предусмотренных территориальной программой видов медицинской помощи застрахованным в системе ОМС гражданам, фактический объем оказанных медицинских услуг, а также отсутствие иных фактов нарушения требований, предъявляемых к оказанию медицинских услуг, кроме превышения объемов оказанной медицинской помощи,  не оспаривал. 

Вместе с тем, как пояснил ТФОМС Курской области в отзыве от 19.08.2022, что АО «СГ «Спасские ворота-М», обязанное выполнять решение комиссии по разработке территориальной программы ОМС, не приняло к рассмотрению и оплате счета (реестры) счетов медицинской помощи за январь-март 2020 года, поданные ООО «Медассист-К», поскольку  медицинской организации не были выделены объемы медицинской помощи, подлежащие оплате за счет средств ОМС; при подаче реестров в электронном виде для прохождения форматно-логического контроля система блокирует передачу данных медицинской организации с отметкой об отсутствии выделенных объемов оказания медицинской помощи, в связи с чем принять к рассмотрению счета (реестры счетов) не представляется возможным; в рассматриваемом споре имеет место превышение ООО «Медассист-К» в 1 квартале 2020 года объемов оказания медицинской помощи застрахованным гражданам в 2020 году над объемами выделенной комиссией медицинской помощи на 2020 год. 

Действительно,  анализ изложенных выше правовых норм позволяет сделать вывод о том, что медицинская организация, включенная в реестр организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, обязана оказать застрахованному лицу бесплатную медицинскую помощь. За оказание данной помощи организация имеет право получить средства на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением ОМС.

Пункт 5.3.2 приложения 8 к названному Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 № 36, предусматривал в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предъявление к оплате медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС.

В силу части 9 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ для разработки проекта территориальной программы обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации создается комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, в состав которой входят представители органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченного высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций, представители медицинских профессиональных некоммерческих организаций или их ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских работников или их объединений (ассоциаций), осуществляющих деятельность на территории субъекта Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования формируется и осуществляет свою деятельность в соответствии с положением, являющимся приложением к правилам ОМС. 

В соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования, распределяются решением комиссии между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями исходя из количества, пола и возраста застрахованных лиц, количества прикрепленных застрахованных лиц к медицинским организациям, оказывающим амбулаторно-поликлиническую помощь, а также потребности застрахованных лиц в медицинской помощи. 

Подпунктом 3 пункта 5 Положения о деятельности комиссии по разработке территориальной программы ОМС, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2019 № 108н, установлено, что Комиссия распределяет на отчетный год с поквартальной разбивкой и корректирует в течение года объемы предоставления медицинской помощи между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями, имеющими лицензию на осуществление медицинской деятельности на территории Российской Федерации (за исключением медицинских организаций, находящихся за пределами Российской Федерации, включенных в реестр медицинских организаций), в пределах и на основе установленных территориальной программой объемов предоставления медицинской помощи, до 1 января года, на который осуществляется распределение.

В соответствии с пунктом 20 Положения решения Комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Решения, принимаемые Комиссией в соответствии с ее компетенцией, являются обязательными для всех участников обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации.

Между тем, решением Арбитражного суда Курской области от 17.12.2020 по делу №А35-3548/2020, оставленным без изменения постановлением Девятнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.04.2021, решение, изложенное в Протоколе заседания Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области №13 от 30.12.2019 в части не выделения плановых объемов медицинской помощи (выделения в количестве 0 (ноль) случаев) ООО «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным. При этом, суд указал, что установление для участника Территориальной программы объема участия в ней равного «0», при имеющейся указанной возможности заявителя, по ряду профилей на наиболее высоком уровне предоставления услуг по программе ОМС в Курской области - свидетельствует о создании необоснованных препятствий, в нарушении принципа доступности бесплатного медицинского обслуживания для любого гражданина,  целей и принципов Программы ОМС.

Как разъяснено в пункте 32 Постановление Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2022 № 21 "О некоторых вопросах применения судами положений главы 22 Кодекса административного судопроизводства Российской Федерации и главы 24 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации", ненормативный правовой акт (отдельные его положения), признанный недействительным, не подлежит применению (часть 2, пункт 3 части 4 и часть 8 статьи 201 АПК РФ).

При изложенных обстоятельствах, поскольку решение Комиссии по разработке Территориальной программы ОМС в Курской области в части невыделения плановых объемов медицинской помощи ООО «Медассист-К» на 2020 год было признано недействительным, суд не может согласиться с доводами ответчика о том, что медицинской организацией в 1 квартале 2020 года были оказаны услуги с превышением установленных объектов.

Учитывая, что доказательств включения истцом в счет на оплату медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС, и применения ООО «Медасситс-К» ненадлежащих тарифов не представлено, равно как и доказательств оплаты оказанных медицинских услуг в полном объеме, суд полагает заявленные исковые требования о взыскании задолженности за оказанную медицинскую помощь застрахованным лицам в 2020 году в размере 2 149 869 руб. 64 коп. законными, обоснованными и подлежащими удовлетворению в полном объеме.

Между тем, приказом Банка России от 10.12.2020 №ОД-2049 у АО «СГ «Спасские ворота-М» была отозвана лицензия от 13.04.2020 ОС №2354-01 на осуществление обязательного медицинского страхования.

Согласно правовой позиции Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в Определении от 20.12.2016 N 2679-О, финансирование бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи по Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ осуществляется при участии страховой медицинской организации, которая за счет целевых средств, предоставленных ей через территориальный фонд обязательного медицинского страхования, производит оплату медицинской помощи медицинским организациям на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (статьи 14, 37 - 39).

Согласно части 1 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

При этом частью 16 этой же статьи Закона определено, что при приостановлении или прекращении действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования считается расторгнутым с момента приостановления действия лицензии либо ее отзыва.

Материалами дела подтверждается, что 06.06.2016 между ТФМОС Курской области как территориальным фондом и АО «СГ «Спасские ворота-М» как медицинской страховой организацией был заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, в соответствии с условиями которого территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

При этом в пункте 13.3 договора стороны согласовали, что договор расторгается (прекращает свое действие) при приостановлении или прекращении действия лицензии, отзыве лицензии у страховой медицинской организации.

Пунктом 14 договора предусмотрено, что при прекращении действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации страховая медицинская организация проводит окончательный расчет с медицинскими организациями, ликвидирует взаимную дебиторскую и кредиторскую задолженность с медицинскими организациями и составляет акты сверки расчетов с медицинскими организациями, заверенные копии которых представляет в территориальный фонд, а также в течение десяти рабочих дней с даты прекращения указанного договора возвращает территориальному фонду целевые средства, не использованные по целевому назначению (пункты 14.1.2, 14.1.3 договора).

В свою очередь территориальный фонд при прекращении действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии, ликвидации страховой медицинской организации, в свою очередь, оплачивает счета на оплату медицинской помощи в пределах установленных объемов с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, оставшиеся неоплаченными страховой медицинской организацией (пункт 14.2 договора).

Названные пункты договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 06.06.2016 соответствуют Форме типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденной Приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 1030н.

Таким образом, лицензия на осуществление обязательного медицинского страхования была отозвана у АО «СГ «Спасские ворота-М»» в соответствии с приказом Банка России от 10.12.2020 №ОД-2049, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенный между АО «СГ «Спасские ворота-М» и ТФОМС, считается расторгнутым по основаниям, предусмотренным положениями части 16 статьи 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ. В связи с чем именно на ТФОМС Курской области в соответствии с пунктом 14.2 договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 06.06.2016, а также обязательными правилами, установленными пунктом 14.2 типового договора, утвержденного во исполнение Закона N 326-ФЗ, возлагается обязанность оплатить выставленные ООО «Медассист-К» счета на оплату медицинской помощи за январь-март 2020 года, которые остались неоплаченными на момент отзыва у АО «СГ «Спасские ворота-М»» лицензии. 

Согласно статье 71 АПК РФ, арбитражный суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном,  объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Арбитражный суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности. Каждое доказательство подлежит оценке арбитражным судом наряду с другими доказательствами. Никакие доказательства не имеют для арбитражного суда заранее установленной силы.

С учетом изложенного, оценив представленные в материалы дела доказательства с позиций их относимости,  допустимости и достоверности, а также их достаточность и взаимную связь в совокупности в соответствии с положениями статей 67, 68, 71 АПК РФ, суд полагает требования истца  законными и подлежащими  удовлетворению.

Иные доводы сторон с учетом установленного  выше не имеют документального подтверждения и надлежащего правового обоснования, в связи с чем не принимаются судом во внимание, поскольку не влияют на результат рассмотрения настоящего спора по существу. 

В силу статьи 110 АПК РФ, с учетом результатов рассмотрения  дела, понесенные истцом расходы по оплате государственной пошлины относятся на ответчика. Излишне уплаченная истцом пошлина (с учетом уточнения исковых требований) в соответствии со статьей 333.40 Налогового кодекса Российской Федерации подлежит возврату из федерального бюджета.

Руководствуясь статьями 17, 27, 28, 65, 71, 102, 110, 112, 167-171, 176, 180 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд

РЕШИЛ:

Исковые требования общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» удовлетворить.

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Курской области в пользу общества с ограниченной ответственностью «Медассист-К» денежные средства в размере 2 149 869 руб. 64 коп., расходы по оплате государственной пошлины в сумме 33 749 руб.  00 коп.

Возвратить обществу с ограниченной ответственностью «Медассист-К» из федерального бюджета 7509 руб. 00 коп. государственной пошлины, излишне уплаченной по платежному поручению № 1590 от 18.05.2022.

Решение может быть обжаловано в течение месяца после его принятия в апелляционную инстанцию в Девятнадцатый арбитражный апелляционный суд в г. Воронеже через Арбитражный суд Курской области, в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу – в кассационную инстанцию в Арбитражный суд Центрального округа в г. Калуге при условии, что оно было предметом рассмотрения арбитражного суда апелляционной инстанции или суд апелляционной инстанции отказал в восстановлении пропущенного срока подачи апелляционной жалобы.

 

Судья                                                                                                       Н.Н. Белых