ПОСТАНОВЛЕНИЕ

Дело № А40-242258/18

02 марта 2020 года

город Москва

Резолютивная часть постановления объявлена 26 февраля 2020 года

Полный текст постановления изготовлен 02 марта 2020 года

Арбитражный суд Московского округа

в составе: 

председательствующего-судьи Беловой А.Р.,

судей Калининой Н.С., Шишовой О.А.,

при участии в заседании

от истца ООО «Эверест»: ФИО1, по доверенности от 10.01.2020 № 7/10

от ответчика АО «Медицинская Акционерная Страховая Компания»: ФИО2, по доверенности от 01.01.2020 № 52 (МЕД)

от третьего лица Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан: не явилось, извещено

рассмотрев 26 февраля 2020 года в судебном заседании кассационную жалобу

Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан

на решение от 02 июля 2019 года

Арбитражного суда города Москвы,

на постановление от 02 октября 2019 года

Девятого арбитражного апелляционного суда

по иску общества с ограниченной ответственностью «Эверест» (ООО «Эверест»)

к акционерному обществу  «Медицинская Акционерная Страховая Компания» (АО «МАКС-М»)

третье лицо: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (ТФОМС),

УСТАНОВИЛ:

общество с ограниченной ответственностью «Эверест» (далее – ООО «Эверест», истец) обратилось в Арбитражный суд города Москвы с иском к акционерному обществу  «Медицинская Акционерная Страховая Компания» (далее – АО «МАКС-М», ответчик) о взыскании задолженности по оплате оказанных медицинских услуг по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 11.01.2016 № 225 в размере 14 947 412 руб. 50 коп. 

К участию в деле, в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечен Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Дагестан (далее – ТФОМС, третье лицо).

Решением Арбитражного суда города Москвы от 02 июля 2019 года исковые требования удовлетворены.

Постановлением Девятого арбитражного апелляционного суда от 02 октября 2019 года решение Арбитражного суда города Москвы от 02 июля 2019 года оставлено без изменения.

Законность принятых по делу судебных актов проверяется в порядке статей 274, 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации по кассационной жалобе Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан, который просит вышеуказанные судебные акты отменить, направить дело на новое рассмотрение.  

В обоснование кассационной жалобы заявитель ссылается на нарушение судом норм материального и процессуального права, на неполное выяснение обстоятельств, имеющих значение для дела, несоответствие выводов суда фактическим обстоятельствам дела. ТФОМС указывает на то, что суды не дали надлежащей оценки акту комплексной проверки от 19.02.2019 и выявленным многочисленным нарушениям, допущенным ООО «Эверест» при оказании медицинской помощи. По мнению ТФОМС, судами не принято во внимание, что истцом нарушены условия договора от 11.01.2016 № 225, который обязывает истца оказывать медицинскую помощь, в пределах объема медицинской помощи, установленных решением Комиссии. 

До судебного заседания от ответчика поступил отзыв на кассационную жалобу, который приобщен судебной коллегией к материалам дела. 

В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель ООО «Эверест» по доводам кассационной жалобы ТФОМС возражал, просил оставить судебные акты без изменения. Представитель АО «МАКС-М» поддержал приведенные доводы и требования кассационной жалобы ТФОМС.

В соответствии с абзацем 2 части 1 статьи 121 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации информация о принятии кассационной жалобы ТФОМС к производству, о месте и времени судебного заседания была размещена на общедоступных сайтах Арбитражного суда Московского округа http://www.fasmo.arbitr.ru и http://kad.arbitr.ru в сети «Интернет».

Надлежащим образом извещенное о месте и времени судебного разбирательства  третье лицо – ТФОМС явку своего представителя в суд кассационной инстанции не обеспечило, что в силу части 3 статьи 284 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела в отсутствие указанного лица.

Изучив доводы кассационной жалобы, выслушав представителей истца и ответчика, проверив в порядке статей 286, 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения судами норм материального права и соблюдение норм процессуального права при принятии обжалуемых судебных актов, а также соответствие выводов в указанных актах установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационной жалобы в связи со следующим.

При рассмотрении спора по существу судами установлено, что в порядке, установленном Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», истец был включен в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в связи с чем 11.01.2016 между истцом (медицинская организация) и ответчиком (страховая медицинская организация) был заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 225.

По условию сделки медицинская организация обязалась бесплатно оказывать застрахованным лицам при наступлении страхового случая медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования (пункт 5.2 договора), и обеспечить застрахованным реализацию права на выбор медицинской организации и врача, в соответствии с законодательством Российской Федерации (пункт 5.1 договора), а страховая медицинская организация обязалась оплачивать медицинскую помощь, оказанную медицинской организацией застрахованным лицам, в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы.

Согласно пункту 4.1 договора расчет за оказанную медицинскую помощь осуществляется путем перечисления Страховой медицинской организацией денежных средств на расчетный счет Медицинской организации на основании предъявленных Медицинской организацией счетов и реестров счетов.

Положениями пунктов 4.1 и 4.2 договора установлено, что страховая медицинская организация до 3 числа каждого месяца включительно должна перечислять медицинской организации аванс в размере суммы средств, указанной в заявке на авансирование, полученной от медицинской организации, и произвести окончательный расчет до 20 числа каждого месяца включительно (режим оплаты «аванс - окончательный платеж»).

Истец указал, что счета и реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную им застрахованным лицам в  октябре – декабре месяцах 2017 года и феврале – июле месяцах 2018 года, были представлены им к оплате в порядке, установленном действующим законодательством в сфере обязательного медицинского страхования и договором.

Вместе с тем, в нарушение положений договора и действующего законодательства в сфере обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в спорный период лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, были оплачены ответчиком частично.

Как указал истец, задолженность ответчика перед истцом за медицинские услуги, фактически оказанные лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, в 2017-2018 годах, составляет: 14 947 412 руб. 05 коп.

Истцом в адрес ответчика была направлена Претензия о нарушении договорных обязательств от 27.08.2018 за исх. № ЭВ 18/51, которая оставлена ответчиком без ответа и удовлетворения

Вышеуказанные обстоятельства послужили основанием для обращения истца с настоящим иском в суд. 

Суды первой и апелляционной инстанции, исследовав и оценив в соответствии с требованиями статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации представленные в дело доказательства, проанализировав условия заключенного договора с позиции статей 421, 431 Гражданского кодекса Российской Федерации, применив положения статей 309, 310, 330, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, статей 15-16, 20, 36–37, 39-41 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», исходя из того, что при недостатке целевых средств, полученных по заявкам, для оплаты медицинской помощи средства предоставляются из нормированного страхового запаса территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом, соответственно, ответчик имел возможность направить заявку на недостающие средства в территориальный фонд и получить дополнительные средства на оплату медицинской помощи из нормированного страхового запаса территориального фонда, тогда как гемодиализ является методом заместительной почечной терапии и производятся пациентам с терминальной стадией хронической болезни почек, т.е. являются жизненно важными процедурами и не могут быть прерваны, то отказать в оказании жизненно необходимой медицинской помощи по мотивам превышения установленных Территориальной программой обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи истец не мог, в свою очередь, оплата оказанной медицинской помощи осуществляется страховой медицинской организацией медицинской организации на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,  установив, что медицинская помощь в спорный период оказана истцом по договору лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию ответчиком, бесплатно и надлежащего качества, принимая во внимание, ответчиком не оспариваются фактический объем оказанных медицинских услуг, оказание медицинских услуг в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, отсутствие фактов нарушения истцом требований, предъявляемых к предоставлению медицинских услуг, учитывая, что доказательств того, что оказанные услуги не покрываются страховым обеспечением по обязательному медицинскому страхованию, ответчиком не представлено и на наличие таких доказательств страховая компания не ссылается, пришли к выводу об удовлетворении заявленных исковых требований в полном объеме.

При этом суды обеих инстанций отметили, что медицинские организации не должны нести негативные последствия за недостатки планирования программы обязательного медицинского страхования или прогнозирования заболеваемости населения, а также за несвоевременность корректировки объемов медицинской помощи, которая возможна на основании пунктов 110 и 123 Правил № 158н.

Предъявляя иск о взыскании задолженности к страховым медицинским организациям и территориальному фонду обязательного медицинского страхования, медицинская организация должна доказать факт оказания медицинских услуг в соответствии с программой обязательного медицинского страхования, но сверх установленного объема, а страховая медицинская организация и территориальный фонд 7 обязательного медицинского страхования – его опровергнуть (часть 1 статьи 65 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

При отсутствии доказательств того, что оказанные услуги не входят в программу обязательного медицинского страхования, и при отсутствии фактов нарушения медицинской организацией требований, предъявляемых к предоставлению медицинской помощи, медицинские услуги, оказанные сверх объема, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, должны признаваться попадающими под страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию и подлежащими оплате в полном объеме в соответствии с установленными тарифами обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией.

Постановлением Правительства Республики Дагестан от 23.12.2016 № 395 «Об утверждении Территориальной программы на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов» была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов, также, постановлением Правительства Республики Дагестан от 28 декабря 2017 № 305 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов» была утверждена Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Республике Дагестан на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов (далее – Территориальные программы ОМС РД).

В рамках Территориальных программ ОМС РД гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях мочеполовой системы.

В рамках Территориальных программ ОМС РД гражданам (застрахованным лицам) оказываются первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации), специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная медицинская помощь, включенная в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования, при заболеваниях мочеполовой системы.

Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой при проведении заместительной почечной терапии, установлены в Приложениях № 11 к Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2017 год, утвержденному Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан 26.12.2016 и Тарифному соглашению на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Республики Дагестан на 2018 год, утвержденному Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Республики Дагестан 15.12.2017 (далее - Тарифные соглашения).

Вместе с тем, в данном случае страховой компанией отказано в оплате оказанных медицинских услуг в размере 14 947 412 руб. 05 коп. только по тому основанию, что эти услуги оказаны с превышением объемов предоставления медицинской помощи, утвержденных решением комиссии, тогда как в 2017-2018 годах Территориальными программами ОМС РД было предусмотрено бесплатное оказание гражданам медицинской помощи при наличии болезни мочеполовой системы, включая проведение заместительной почечной терапии, оплачиваемой за счет средств обязательного медицинского страхования согласно Тарифным соглашениям.

Оснований не согласиться с выводами судов кассационная коллегия не усматривает и признает, что все существенные обстоятельства дела судами установлены, правовые нормы, регулирующие спорные правоотношения, применены правильно и спор разрешен в соответствии с установленными обстоятельствами и представленными доказательствами при правильном применении норм процессуального права.

Доводы кассационной жалобы, сводящиеся к тому, что судами не принято во внимание, что истцом нарушены условия договора от 11.01.2016 № 225, который обязывает истца оказывать медицинскую помощь, в пределах объема медицинской помощи, установленных решением Комиссии, были предметом рассмотрения судов нижестоящих инстанций и получили надлежащую правовую оценку, отклонены как необоснованные с подробным изложением мотивов отклонения.

Вместе с тем, судебная коллегия отмечает, что медицинское учреждение не вправе отказать застрахованным лицам в предоставлении медицинских услуг, охватываемых обязательным медицинским страхованием, поэтому расходы на оказанные услуги, правомерно признаны подлежащими возмещению за счет средств такого страхования, поступающих ответчику от фонда.

Кроме того, оказание истцом медицинских услуг сверх объемов, установленных решением Комиссии, не влияет на факт оказания данных услуг и на обязанность ответчика оплатить данные услуги.

Решением Комиссии распределяются объемы оказания медицинской помощи определенному количеству застрахованных лиц в регионе; при этом, в случае оказания истцом медицинской помощи сверх объема, определенного Комиссией, другие медицинские организации оказывают помощи меньше на количество случаев медицинской помощи, оказанной истцом.

В силу специфики осуществления количества диализов на одного больного за отчетный период, их число может меняться только в случаях смерти пациентов, либо новых заболеваний, что в совокупности, составляет одинаковое количество пациентов и диализов в отчетном периоде в рамках допустимой погрешности, то есть, превышению объемов оказания медицинской помощи одной медицинской организацией, корреспондирует снижение объемов медицинской помощи другими медицинскими организациями, поэтому оплата истцу случаев оказания медицинской помощи сверх объема, установленного Комиссией, не является по сути превышением объемов оказания медицинской помощи в рамках конкретного региона, а является перераспределением средств ТФОМС среди медицинских организаций.

Договор № 225 является гражданско-правовым обязательством между истцом и ответчиком.

Комиссия по разработке территориальной программы ОМС, не является стороной договора, не является юридическим лицом, следовательно, установленные ее объемы оказания медицинской помощи, не могут быть частью обязательств истца по договору № 225.

Довод кассационной жалобы, что суды не дали надлежащей оценки акту комплексной проверки от 19.02.2019 и выявленным многочисленным нарушениям, допущенным ООО «Эверест» при оказании медицинской помощи, рассмотрен судебной коллегией и подлежит отклонению, поскольку не опровергает обстоятельств, установленных судами при рассмотрении настоящего дела, не влияют на законность обжалуемых судебных актов.

Иск заявлен из условий договора, заключенного между истцом и ответчиком, оплата по которому зависит не от результатов плановой проверки истца третьим лицом, а от условий соблюдения истцом условий договора, участником которого, третье лицо, не является и любые проверки третьего лица, не могут повлиять на факт отказа ответчика в оплате оказанных истцом услуг.

Апелляционная коллегия отметила, что в рассматриваемом случае, в рамках медико-экономической экспертизы не было установлено факта несоответствия объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Равно как не доказано оказание истцом услуг с превышением установленных объемов, сроков, ненадлежащего качества и условий предоставления медицинской помощи, факт оказания услуг и их объем не оспариваются.

Однако, акты медико-экономического контроля на основании которых Ответчик осуществляет снятие денежных средств, ссылаясь на превышении установленных объемов медицинской помощи не соответствуют ни по форме, ни по содержанию форме подлежащего составлению акта по результатам проведенного медико-экономического контроля. В связи с чем не могут свидетельствовать о том, что проведенный страховой медицинской организацией медико-экономический контроль и принятые по его итогу решения являются объективными, законными и обоснованными.

Никаких объективных оснований для применения к истцу кода 5.3.2 для отказа в оплате оказанных медицинских услуг у ответчика не было, поскольку из актов медико-экономического контроля, а также иных представленных третьим лицом и ответчиком документов не следует, что превышение установленных объемов связано с ненадлежащим исполнением истцом условий договора.

Так, превышение установленных Комиссией объемов оказания медицинской помощи застрахованным лицам связано исключительно с увеличением количества застрахованных пациентов, желающих получать медицинскую помощь у истца, что в полной мере соотносится с положениями пунктов 5.1, 5.2 договора.

В этой связи, поскольку ответчик сам обязал истца принимать всех застрахованных у него лиц, которые обратятся за медицинской помощью, ссылка на код 3.5.2 в качестве основания для отказа в оплате медицинской помощи не может являться корректной.

Довод заявителя о том, что судами не дана оценка доводам и возражения ответчика, а также формальный подход при рассмотрении дела подлежит отклонению в силу части 1 статьи 168 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, согласно которой при принятии решения суд определяет, какие обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены и какие обстоятельства не установлены, какие законы и иные нормативные правовые акты следует применить по данному делу.

Иные доводы третьего лица, изложенные в кассационной жалобе, сводящиеся к несогласию с выводами судов относительно недоказанности третьим лицом факта оказания услуг, полно и всесторонне исследованы судебной коллегией и отклонены, поскольку не свидетельствуют о неправильном применении судом норм материального права, повторяют доводы, приводимые третьим лицом при рассмотрении дела в судах первой и  апелляционной инстанции, которым дана соответствующая оценка, и по существу доводы третьего лица основаны на несогласии с данной судами оценкой установленным фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательства, направлены на переоценку выводов судов первой и апелляционной инстанций.

Кассационная коллегия отмечает, что доводы кассационной жалобы не могут быть положены в основу отмены обжалуемых судебных актов, так как заявлены без учета норм части 2 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, исключивших из полномочий суда кассационной инстанции установление обстоятельств, которые не были установлены в решении или постановлении, либо были отвергнуты судом первой или апелляционной инстанции, предрешение вопросов достоверности или недостоверности доказательств, преимущества одних доказательств перед другими, а также переоценку доказательств, которым уже была дана оценка судами, что не допускается при рассмотрении спора в суде кассационной инстанции.

Пределы рассмотрения дела в суде кассационной инстанции ограничены проверкой правильности применения судами норм материального и процессуального права, а также соответствия выводов о применении нормы права установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам (части 1, 3 статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации).

Из текста решения суда первой инстанции и постановления суда апелляционной инстанции усматривается, что все представленные в материалы дела доказательства были исследованы и оценены в порядке ст. 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации и, что по ним судом были сделаны соответствующие выводы. При том, что оценка какого-либо доказательства, сделанная судом не в пользу стороны, представившей это доказательства, не свидетельствует об отсутствии как таковой оценки доказательства со стороны суда.

Вопрос оценки доказательств в силу части 1 статьи 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации является компетенцией суда, рассматривающего спор по существу.

Несогласие третьего лица с выводами судов, иная оценка им фактических обстоятельств дела и иное толкование положений закона не свидетельствует о допущенной при рассмотрении дела судебной ошибке и не является основанием для отмены судебных актов судом кассационной инстанции.

Нарушений судами первой и апелляционной инстанций норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для безусловной отмены судебных актов, не установлено.

При указанных обстоятельствах, суд кассационной инстанции не установил оснований для изменения или отмены обжалуемых судебных актов, предусмотренных в статье 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.

Руководствуясь статьями 284, 286-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд 

ПОСТАНОВИЛ:

решение Арбитражного суда города Москвы от 02 июля 2019 года, постановление Девятого арбитражного апелляционного суда от 02 октября 2019 года по делу № А40-242258/18 оставить без изменения, кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Дагестан – без удовлетворения.

Председательствующий-судья      А.Р. Белова 

Судьи:      Н.С. Калинина

      О.А. Шишова